Заболевания слизистой оболочки полости рта по своей этиологии и клиническому проявлению разнообразны. Изменения слизистой оболочки полости рта тесно связаны не только с состоянием полости рта, но и всего организма. Они нередко свидетельствуют о наличии общесоматических системных заболеваний и, наоборот, часто возникают под действием местных повреждающих факторов. При этом клинические проявления заболеваний нередко имеют сходные признаки. В связи с этим врачу крайне важно ориентироваться в систематике заболеваний слизистой оболочки полости рта, определяющей этиологическую, патогенетическую либо клиникоморфологическую направленность. Наиболее рациональной считают классификацию, основанную на этиологических факторах. Вместе с тем, классификация, в основу которой положен клинический и патогенетический аспекты, дает возможность конкретно охарактеризовать патологический процесс и с учетом этиологии наметить лечение.

Так, согласно классификации И. Г. Лукомского (1945), все болезни слизистой оболочки полости рта разделяются на 5 групп. 1.

Основная группа стоматитов: а) поверхностные — катаральный, афтозный, молочница, лейкоплакия;

б) глубокие — язвенный, гангренозный, гипертрофический. 2.

Симптоматические стоматиты — при инфекционных заболеваниях, болезнях крови и обмена веществ. 3.

Дерматостоматиты: а) стоматиты с явлениями ги

перкератоза; б) стоматиты с пузырьковыми и пузырными явлениями. л 4.

Специфические стоматиты—сифилис, туберкулез, лепра.

5., Обособленные поражения языка и губ.

Эта классификация внесла некоторую стройность в систематику заболеваний полости рта, однако она имеет много недостатков, поэтому и не получила всеобщего признания. Примером может служить определение лейкоплакии в группу поверхностных стоматитов, в то время как при этом заболевании поражены глубокие слои слизистой оболочки и характерным проявлением заболевания является гиперкератоз.

Несомненным шагом вперед в систематике заболеваний слизистой оболочки полости рта является классификация А. И. Рыбакова, предложенная в 1964 г. и дополненная в 1978 г. (А. И. Рыбаков, Г. В. Банченко). Согласно этой классификации, все заболевания слизистой оболочки полости рта делят на 10 групп. 1.

Стоматиты: катаральный, острый афтозный (легкая форма, средней тяжести, тяжелая), включающий единичные афты, губной герпес, некротические язвы; хронический рецидивирующий афтозный (фиброзная, некротическая, рубцующаяся, деформирующая, гландулярная, лихеноидная формы), язвенно-некротический. 2.

Гингивиты: катаральный, язвенно-некротический, гипертрофический, атрофический, десквамативный, симптоматические. 3.

Заболевания языка: острые воспалительные (глоссит катаральный, язвенный, десквамативный, абсцессы языка), хронические (географический, ворсинчатый, ромбовидный, складчатый язык); язык при системных заболеваниях, аномалии языка. 4.

Заболевания губ — хейлиты: катаральный, гландулярный, эксфолиативный, экзематозный, метеорологический; хронические трещины губ. 5.

Повреждения и аллергические поражения слизистой оболочки полости рта: механические, химические, физические, лекарственные, профессиональные, «протезные» стоматиты; аллергические реакции. 6.

Поражения слизистой оболочки полости рта при заболеваниях внутренних органов, инфекционных болезнях, специфических инфекциях, гиповитаминозах. 7.

Кандидоз слизистой оболочки полости рта. 8.

Поражение слизистой оболочки полости рта при дерматозах (многоформная экссудативная эритема, пузырчатка, красный плоский лишай, красная волчанка и пр.). 9.

Предопухолевые и опухолевые поражения: лейкоплакия Таппейнера, плоская, веррукозная; невусы полости рта, абразивный преканцерозный хейлит Манга- нотти, ограниченный предраковый гиперкератоз нижней губы, бородавчатый предрак красной каймы нижней губы, болезнь Боуэна и эритроплазия Кейта, кожный рог, рак и другие опухоли. 10.

Проявление синдромов на слизистой оболочке полости рта.

Но несмотря на наличие, казалось бы, такой стройной классификации заболеваний слизистой оболочки полости рта, и в настоящее время нет ясности в этиологии, патогенезе, клинике и лечении многих заболеваний слизистой оболочки полости рта; допускается много ошибок в диагностике и лечении. Поэтому обследование больного с патологией слизистой оболочки полости рта должно включать не только тщательное исследование органов челюстно-лицевой области, но и определение функционального состояния внутренних органов, систем организма. Первостепенное значение имеет знание элементов поражения, что во многом определяет правильный диагноз заболевания. Поэтому правильное использование комплекса методов обследования больных с патологией слизистой оболочки полости рта является . основой правильной диагностики, обеспечивающей индивидуальное эффективное лечение.

Не имея возможности подробно остановиться на всех этапах обследования больного с заболеваниями слизистой оболочки полости рта, приведем лишь схему (схема 2).

чакой методический подход к изучению состояния слизистой оболочки полости рта позволяет не только поставить правильный диагноз заболевания слизистой оболочки, но и выявить определенные звенья патогенеза этих заболеваний, оценить степень нарушения метаболизма в тканях и активность патологического процесса, определить план и объем лечебных мероприятий, оценить эффективность лечения и прогноз заболевания.

При патологических процессах в слизистой оболочке полости рта на ее поверхности появляются различные элементы поражения. Особенности генеза, морфологические признаки, клинические проявления позволяют объединить все элементы поражения в несколько основных групп: 1) изменение цвета—пятно, розеола, петехии, экхимозы, полосы, пигментные пятна; 2) изменение рельефа — папула, бляшка, бугорок, рубец (гипертрофический, атрофический); 3) ограниченные скопления жидкости—пузырек, пузырь, гнойничок, абсцесс, киста; 4)

наслоения и напластования на поверхности слизи- стой оболочки —налет, корочка, чешуйка; 5) дефекты слизистой оболочки— эрозия, афта, экскориация, трещина, язва; 6) разрастания ткани — опухоль, ангиоматоз, папилломатоз.

Однородные образования элементов поражения на слизистой оболочке рассматривают как мономорфную сыпь. Появление на слизистой оболочке различных элементов рассматривают как многоформную сыпь.

При диагностике заболеваний слизистой оболочки полости рта допускаются частые ошибки ввиду следую* щих причин: 1) не учитываются анатомо-физиологиче- ские особенности слизистой оболочки полости рта в норме и при развитии патологических процессов; 2) врач

не проводит тщательного обследования больного; 3) врач не назначает специальных лабораторных методов исследования— цитологии, бактериоскопии, биопсии; 4) общее обследование проводится без специалистов другого профиля; 5) дифференциальная диагностика проводится бессистемно и не всегда; 6) лечение начинают до установления диагноза.

Врач-стоматолог должен хорошо знать анатомо-фи- зиологические особенности слизистой оболочки полости рта — в преддверии и собственно полости рта она представлена такими основными отделами: слизистой оболочкой губ и щек, переходными складками губ и щек, дном полости рта, десной, твердым и мягким небом, языком и пограничными с ними участками слизистой оболочки зева. Цвет слизистой оболочки полости рта бледно-розовый; рельеф ее своеобразен — наряду с гладкой поверхностью на ней имеются складки, углубления, возвышения, бороздки. На поверхности слизистой оболочки находятся протоки слюнных и слизисто-серозных желез.

Губы выстланы подвижной слизистой оболочкой. Поверхность ее гладкая, блестящая. В подслизистом слое содержится большое количество слизистых желез.

В строении слизистой оболочки щеки целесообразно различать три области: верхнечелюстную, нижнечелюстную и на уровне см-щкания зубов. В слизистой оболочке щек по линии смыкания зубов отсутствуют слюнные железы, но иногда обнаруживаются сальные железы. На уровне коронки второго верхнего моляра на слизистой оболочке щеки находится сосочкообразное выпячивание, вершина которого заканчивается отверстием — устьем выводного протока околоушной железы.

Переходные складки губ, щек и дна полости рта подвижны благодаря рыхлой связи с подлежащими слоями. Они легче берутся в складки.

В десне подслизистой слой отсутствует, а собственно слизистая оболочка плотно сращена с подлежащей надкостницей альвеолярного отростка, что обусловливает ее неподвижность.

Слизистая оболочка твердого неба, как и десны, относится к слизистой оболочке жевательного типа, в ней отсутствует подслизистый слой. В переднем отделе твердого неба различают жировой слой, а в заднем — железистый. По бокам от продольного шва твердого неба в переднем его отделе проходит 3—6 поперечных складок слизистой оболочки. Позади передних зубов находится резцовый сосочек, соответствующий отверстию резцового канала. Задняя часть твердого неба более гладкая. На границе с мягким небом по бокам от срединного шва находятся две ямки. Слизистая оболочка мягкого неба имеет красноватый оттенок, а твердого—бледно-розо- вый.

На спинке языка слизистая оболочка плотно сращена с межмышечной соединительной тканью, подслизистый слой отсутствует. На слизистой оболочке языка располагаются нитевидные, грибовидные, листовидные и желобоватые сосочки. На задней части языка находится его фолликулярный аппарат, который выпячивается в виде бугорковых возвышений и характеризует хорошо развитое скопление лимфоидной ткани. Слизистая оболочка на нижней поверхности языка гладкая, под кончиком языка образует уздечку, от которой отходит две подъязычные складки, а ближе к середине образуется подъязычное мясцо, в котором находятся отверстия выводных протоков подъязычной и подчелюстной слюнных желез. В слизистой оболочке языка содержатся вкусовые анализаторы; другие чувствительные нервные окончания, воспринимающие болевые, температурные и осязательные раздражения.

Не зная анатомического строения слизистой оболочки полости рта, врач нередко допускает грубую ошибку, за которую тяжело расплачивается больной с нервно-психи- ческими расстройствами. Для иллюстрации приводим пример.

На кафедру терапевтической стоматологии КИУВ обратилась больная Ш., 44 лет, с жалобами на разрастание в области корня языка какой-то опухоли, которая покрыта слизью, чувствительна при пальпации. Больная утверждает, что была уже у 4 врачей и все они хотят сначала понаблюдать, а затем поставить окончательный диагноз. Эго настолько взволновало больную, что она не могла без слез рассказать о своем состоянии. Больная осмотрена в присутствии врачей-курсантов. При ощупывании указательным пальцем корня языка обнаружено, что никакой опухоли нет, кроме хорошо развитого скопления лимфоидной ткани. Больной авторитетно было заявлено, что никакой опухоли у нее нет, а есть хорошо выраженный фолликулярный аппарат языка, который стоит на страже ее здоровья, не дает проникать инфекции из раненых тканей языка глубже в организм. После такого безапелляционного заявления у больной была сильная истерическая реакция. Затем ей более подробно объяснили строение языка и образование всех его высту- пов-сосочков, чтобы окончательно уверить в отсутствии у нее опухоли.

Врачи-курсанты получили наглядный пример того, как важны знания анотомии слизистой оболочки полости рта и какой вред наносит больному оплошность врача при неуверенности в постановке диагноза или его ошибочности. Большое количество ошибок в диагностике заболеваний слизистой оболочки полости рта допускается вследствие неправильного проведения осмотра. Прежде всего, осмотр полости рта должен проводиться при хорошем естественном освещении. Если освещение плохое, то искажается цвет слизистой оболочки, трудно определить отдельные элементы, оттенки поверхности, рельеф слизистой оболочки, можно не увидеть мелкие новообразования.

При осмотре полости рта больного необходимо посадить лицом к источнику света. Освещение должно быть естественным, а при его недостаточности необходимо пользоваться лампами дневного света. Осмотр нужно начинать, когда больной сомкнет челюсти и губы. Контуры губ, изменения на красной кайме могут свидетельствовать о наличии процесса не только в полости рта, но и во внутренних органах, должны быть обследованы уголки губ, так как в них могут локализоваться участки ороговения, трещины. Затем осматривают вестибулярную часть полости рта. Собственно полость рта осматривают с помощью шпателя и ротового зеркала в такой последовательности: десна, щеки, твердое и мягкое небо, зев, язык, дно полости рта. Обращают внимание на цвет слизистой оболочки: здоровая слизистая оболочка имеет окраску от нежно-розовой в области десны до более красной на переходных складках и небных дужках. Обнаруженные изменения цвета слизистой оболочки, ее рельеф и другие элементы поражения врач тщательно осматривает. Одновременно проводится их оценка: определение первичных и вторичных элементов, локализация, характеристика и группировка, а также стадия развития. В характеристике элементов следует уточнить их размер, форму, окраску, глубину, дно, края, плотность, болезненность, секрет и т. д., а также дополнить изучение очага заболевания другими исследованиями.

Необходимо осмотреть общий покров. Пренебрежение осмотром кожи чревато грубейшими ошибками в выявлении заболеваний печени, эндокринной системы, сочетанных заболеваний слизистой оболочки полости рта и половых органов. Так, например, красный плоский лишай одновременно проявляется в полости рта и на коже предплечий и бедер. При дифференциации злокачественного новообразования слизистой оболочки полости рта врачи не всегда проводят осмотр кожи, однако если бы больного осмотрел стоматолог, то не нужно было бы его направлять к дерматологу и онкологу.

резцовый сосочек, соответствующий отверстию резцового канала. Задняя часть твердого неба более гладкая. На границе с мягким небом по бокам от срединного шва находятся две ямки. Слизистая оболочка мягкого неба имеет красноватый оттенок, а твердого—бледно-розо- вый.

На спинке языка слизистая оболочка плотно сращена с межмышечной соединительной тканью, подслизистый слой отсутствует. На слизистой оболочке языка располагаются нитевидные, грибовидные, листовидные и желобоватые сосочки. На задней части языка находится его фолликулярный аппарат, который выпячивается в виде бугорковых возвышений и характеризует хорошо развитое скопление лимфоидной ткани. Слизистая оболочка на нижней поверхности языка гладкая, под кончиком языка образует уздечку, от которой отходит две подъязычные складки, а ближе к середине образуется подъязычное мясцо, в котором находятся отверстия выводных протоков подъязычной и подчелюстной слюнных желез. В слизистой оболочке языка содержатся вкусовые анализаторы; другие чувствительные нервные окончания, воспринимающие болевые, температурные и осязательные раздражения.

Не зная анатомического строения слизистой оболочки полости рта, врач нередко допускает грубую ошибку, за которую тяжело расплачивается больной с нервно-психи- ческими расстройствами. Для иллюстрации приводим пример.

На кафедру терапевтической стоматологии КИУВ обратилась больная Ш., 44 лет, с жалобами на разрастание в области корня языка какой-то опухоли, которая покрыта слизью, чувствительна при пальпации. Больная утверждает, что была уже у 4 врачей и все они хотят сначала понаблюдать, а затем поставить окончательный диагноз. Это настолько взволновало больную, что она не могла без слез рассказать о своем состоянии. Больная осмотрена в присутствии врачей-курсантов. При ощупывании указательным пальцем корня языка обнаружено, что никакой опухоли нет, кроме хорошо развитого скопления лимфоидной ткани. Больной авторитетно было заявлено, что никакой опухоли у нее нет, а есть хорошо выраженный фолликулярный аппарат языка, который стоит на страже ее здоровья, не дает проникать инфекции из раненых тканей языка глубже в организм. После такого безапелляционного заявления у больной была сильная истерическая реакция. Затем ей более подробно объяснили строение языка и образование всех его высту- пов-сосочков, чтобы окончательно уверить в отсутствии у нее опухоли.

Врачи-курсанты получили наглядный пример того, как важны знания анотомии слизистой оболочки полости рта и какой вред наносит больному оплошность врача при неуверенности в постановке диагноза или его ошибочности. Большое количество ошибок в диагностике заболеваний слизистой оболочки полости рта допускается вследствие неправильного проведения осмотра. Прежде всего, осмотр полости рта должен проводиться при хорошем естественном освещении. Если освещение плохое, то искажается цвет слизистой оболочки, трудно определить отдельные элементы, оттенки поверхности, рельеф слизистой оболочки, можно не увидеть мелкие новообразования.

При осмотре полости рта больного необходимо посадить лицом к источнику света. Освещение должно быть естественным, а при его недостаточности необходимо пользоваться лампами дневного света. Осмотр нужно начинать, когда больной сомкнет челюсти и губы. Контуры губ, изменения на красной кайме могут свидетельствовать оТТаличии процесса не только в полости рта, но и во внутренних органах, должны быть обследованы уголки губ, так как в них могут локализоваться участки ороговения, трещины. Затем осматривают вестибулярную часть полости рта. Собственно полость рта осматривают с помощью шпателя и ротового зеркала в такой последовательности: десна, щеки, твердое и мягкое небо, зев, язык, дно полости рта. Обращают внимание на цвет слизистой оболочки: здоровая слизистая оболочка имеет окраску от нежно-розовой в области десны до более красной на переходных складках и небных дужках. Обнаруженные изменения цвета слизистой оболочки, ее рельеф и другие элементы поражения врач тщательно осматривает. Одновременно проводится их оценка: определение первичных и вторичных элементов, локализация, характеристика и группировка, а также стадия развития. В характеристике элементов следует уточнить их размер, форму, окраску, глубину, дно, края, плотность, болезненность, секрет и т. д., а также дополнить изучение очага заболевания другими исследованиями.

Необходимо осмотреть общий покров. Пренебрежение осмотром кожи чревато грубейшими ошибками в выявлении заболеваний печени, эндокринной системы, сочетанных заболеваний слизистой оболочки полости рта и половых органов. Так, например, красный плоский лишай одновременно проявляется в полости рта и на коже предплечий и бедер. При дифференциации злокачественного новообразования слизистой оболочки полости рта врачи не всегда проводят осмотр кожи, однако если бы больного осмотрел стоматолог, то не нужно было бы его направлять к дерматологу и онкологу.

Из-за неполноценного осмотра допускаются грубые ошибки в диагностике злокачественных поражений слизистой оболочки полости рта. Биопсия, цитологические исследования, биологические реакции, капилляроскопия дают возможность избежать диагностических ошибок. Однако в стоматологических поликлиниках врачи очень редко прибегают к специальным методам исследования, они забывают также о больших возможностях простых проб, с помощью которых безошибочно определяют раннее озлокачествление любого заболевания. Например, проба с 1 % водным раствором толуидинового синего — неоценимый индикатор озлокачествления и рака слизистой оболочки полости рта. Для этого необходимо смазать участок поражения слизистой оболочки этим раствором; при наличии атипических клеток они интенсивно окрашиваются в темно-синий цвет вследствие того, что богаты ДНК и РНК. Нормальные клетки эпителия не содержат ДНК и РНК и окрашиваются в голубой цвет. Эта довольно простая проба позволяет отдифференцировать рак слизистой оболочки полости рта от хронической язвы, всех форм лейкоплакии, ограниченного предракового гиперкератоза, абразивного преканцерозного хейлита Манганотти, бородавчатого предрака, папиллом и папил- ломатоза. Вместе с тем, многие врачи об этом не знают, а в большинстве поликлиник нет 1 % водного раствора толуидинового синего.

Грубой ошибкой является обследование, при котором ограничиваются только визуальным осмотром. Нередко врачи поликлиник рассматривают болезни слизистой оболочки полости рта в отрыве от всего организма. Существует незыблемое правило: каково бы ни было заболевание слизистой оболочки полости рта, оно должно рассматриваться прежде всего во взаимосвязи с пищеварительным трактом, так как полость рта является начальным отделом пищеварительной системы. Надо помнить и о том, что многие заболевания внутренных органов и систем организма проявляются в полости рта. Немало ошибок допускается, когда не проводится одновременное обследование состояния сердечно-сосудистой, кроветворной, эндокринной систем. Только комплексное обследование больного, анализ полученных данных позволяют избежать ошибок Вл диагностике. Врачам поликлиник нужно четко знать, что проведение диагностических исследований в амбулаторных условиях занимает мало времени, не вызывает осложнений и не является сложным. В крайнем случае, если в поликлинике нет

возможности полностью провести обследование, пациента с заболеваниями слизистой обол'очки полости рта нужно срочно направить в стационарное стоматологическое отделение. Врач должен помнить, что для постановки правильного диагноза нужно в совершенстве знать симптоматику всех заболеваний слизистой оболочки полости рта, уметь использовать общие и специальные методы исследования и системно проводить дифференциальную диагностику.

При обследовании больных с заболеваниями слизистой оболочки полости рта многие врачи допускают грубые ошибки, не проводя дифференциации установленного заболевания от других сходных заболеваний либо дифференциальную диагностику проводят бессистемно. К примеру, при постановке диагноза хронического рецидивирующего афтозного стоматита врач-стомато- лог должен проконсультировать больного у терапевта, невропатолога, оториноларинголога, аллерголога. Для уточнения диагноза и выявления причины заболевания необходим следующий комплекс обследования: 1) клинический анализ крови и мочи; 2) исследование желудочного сока и дуоденального содержимого; 3) биохимические исследования крови для оценки функционального состояния печени; 4) ректороманоскопия; 5) рентгенография легких, желудка, по показаниям — холецисто- графия; 6) определение состояния придаточных пазух носа, миндалин.

Рубцующуюся и деформирующую формы хронического рецидивирующего афтозного стоматита надо дифференцировать от туберкулеза, сифилиса и новообразований слизистой оболочки полости рта (табл. 1).

При учете всех данных, приведенных в табл. 1, ошибка в постановке диагноза хронического рецидивирующего афтозного стоматита исключается.

Плохо зная симптоматику, субъективные и объективные данные заболевания, врачи часто допускают ошибки при диагностике красного плоского лишая, лейкоплакии и красной волчанки. Так, в клинику кафедры терапевтической стоматологии часто направляют больных с красным плоским лишаем под диагнозом «аллергический стоматит», «язвенно-аллергический стоматит», «язва 'слизистой оболочки полости рта», «лейкоплакия», «кан- дидоз слизистой», а с лейкоплакией — под диагнозом «красный плоский лишай», «гиперкератоз», «дискера- тоз», с красной волчанкой — под диагнозом «травматическая эрозия», «травматическая язва», «актинический

Хронический Признаки рецидивирую Туберкулез Перпична* Ноаообрло- щий афтозный стоматит ное поражение сифилома ванне Цитологи Эпителиаль Гигантские Бледные Атипичные ческие ис ные клетки клетки трепонемы эпителиаль следования Лаигханса и эпителиальные клетки ные клетки Серологиче Отрицатель Положи Положи Отрица ские реак ные тельная ре тельная ре тельные ции акция акция Вас -Л1знту сермана через 6 нед после заражения

хейлит», «катаральный хейлит» и др. Так как красный плоский лишай и лейкоплакия слизистой оболочки полости рта встречаются довольно часто, а красную волчанку из-за скудности симптоматики трудно диагностировать, то это побуждает нас более подробно остановиться на их симптоматике и дифференциальной диагностике.

Красный плоский лишай (КПЛ) — хроническое заболевание невыясненной этиологии. Существует нейрогенная, аутоиммунная, токсико-аллергическая,' бактериальная и вирусная теории. Поражение слизистой оболочки полости рта может протекать изолированно или сопровождаться высыпаниями на коже, слизистых оболочках гениталий, уретры, пищевода. Различают 5 клинических форм КПЛ на слизистой оболочке полости рта: типичная, экссудативно-гиперемическая, эрозивноязвенная, буллезная и гиперкератотическая (Б. Г. Стоянов с соавт., 1977).

При типичной форме (45%) высыпания мелкие папулезные, беловато-перламутрового цвета, формирую- ющие характерный сетчатый, кружевной рисунок на неизмененной слизистой оболочке полости рта (сетки Уитхе- ма). На языке папулы чаще образуют бляшки, напоминающие лейкоплакию. На красной кайме губ слившиеся папулы приобретают звездчатые очертания или образуют сплошную полоску. Субъективные ощущения отсутствуют либо беспокоит чувство сухости и стянутости слизистой оболочки.

Экссудативно-гиперемической форме (25 %) свойственны более выраженные ощущения, усиливающиеся при приеме пищи. Папулы расположены на отечной, ги- перемированной оболочке, в связи с этим четкость характерного рисунка может сглаживаться.

При эрозивно-язвенной форме (23 %) на гипереми- рованной и отечной -оболочке появляются эрозии и язвы, вокруг которых располагаются папулезные высыпания в виде сетчатого рисунка. Эрозии неправильной формы, покрыты фибринозным налетом, после снятия которого они кровоточат. Эрозии могут быть небольшие, одиночные либо множественные.

Буллезная форма встречается редко (3%). Наряду с папулами имеются пузыри с плотной покрышкой размером от булавочной головки до фасоли. Последние сохраняются от 2 ч до 2 сут. После их вскрытия образуются быстро эпителизирующиеся эрозии.

Гиперкератотическая форма (4%) отличается появлением возвышающихся над поверхностью окружающей слизистой оболочки бляшек. Но одновременно со сплошными очагами ороговения можно видеть папулы, образующие типичный рисунок.

КПЛ необходимо дифференцировать от лейкоплакии, красной волчанки, папулезного сифилиса, кандидоза.

Эрозивно-язвенную форму КПЛ необходимо отличать от эрозивной формы лейкоплакии и эрозивно-язвенной формы красной волчанки. При КПЛ вокруг эрозий местами сохраняется характерный сетчатый рисунок, при эрозивно-язвенной форме красной волчанки эрозия рас положена в очаге инфильтрата и окружена венчиком гиперкератоза с выступами в виде языков пламени по периферии. Эрозия лейкоплакии окружена типичными бляшками. Дополнительными методами диагностики служат люминесцентный и гистологический.

Наибольшую трудность в дифференциально-диагностическом отношении представляет эрозивно-язвенная форма КПЛ и красной волчанки при локализации их на красной кайме губ. Часто по клинической картине их невозможно дифференцировать, в этих случаях помогает исследование пораженного участка в лучах Вуда.

При дифференциации КПЛ от вульгарной пузырчатки следует учитывать, что вокруг эрозий при пузырчатке нет папул, свойственных КПЛ, но свежий эпителий по периферии эпителизирующихся эрозий имеет беловато-пер- ламутровый оттенок и может напоминать слившиеся папулы. В таком случае надо провести цитологическое исследование для обнаружения акантолитических клеток (клетки Тцанка).

Допускаются ошибки при дифференциальной диагностике буллезной формы КПЛ от вульгарной и неакан- толитической пузырчатки, простого пузырькового лишая, многоформной экссудативной эритемы. При вульгарной пузырчатке в мазках-отпечатках, взятых с эрозий, обнаруживаются акантолитические клетки, которых нет при буллезной форме КПЛ. При неакантолитической пузырчатке вокруг пузырей и эрозий никогда не бывает папулезных высыпаний, свойственных КПЛ. При простом пузырьковом лишае пузырьки сгруппированы, расположены на гиперемировацном основанижлЭрозии после вскрытия пузырьков имеют полициклические очертания, папулезных высыпаний нет. При многоформной экссудативной эритеме отмечают значительный отек и гиперемию слизистой оболочки полости рта, на фоне которых наблюдаются пузыри и эрозии, покрытые фибринозным налетом, резко болезненные. Часто поражается красная кайма губ и кожные покровы тыльной стороны кистей рук, стоп. Папулезных высыпаний нет.

Лейкоплакия — это хроническое заболевание поли- этиологической природы, основную роль играют местные раздражающие факторы, предрасполагающую — патология эндокринной системы, заболевания пищеварительного тракта и др.

А. Л. Машкиллейсон (1970) выделяет следующие формы лейкоплакии:

/) плоская (простая) — на неизмененной слизистой оболочке полости рта возникают ограниченные, плоские, безболезненные бляшки серовато-белого оттенка. При поскабливании шпателем они не снимаются. 2)

веррукозная — характеризуется приподнятыми над уровнем окружающей слизистой оболочки очагами ороговения белого цвета с гладкой (бляшечная форма) или бугристой (бородавчая форма) поверхностью; 3)

эрозивная — на фоне участков простой и верру- козной лейкоплакии появляются единичные или множественные эрозии, трещины; 4)

лейкоплакия курильщиков, или никотиновый стоматит, — характеризуется ороговением слизистой оболочки твердого и мягкого неба, приобретающей мутнобелый вид, на фоне которого заметны красные точки — зияющие протоки мелких слюнных желез; 5)

мягкая — на слизистой оболочке полости рта образуются мягкие, рыхлые очаги белого цвета, поверхностные слои которых снимаются при поскабливании. Слизистая оболочка серовато-белого цвета. Чаще лока-

Таблица 2. Дифференциально-диагностические признаки КПЛ, лейкоплакии и красной волчанки

Признаки КПЛ Лейкоплакия Красная волчанка

Пол

Локализация кожных проявлений

Локализация на слизистой оболочке полости рта

Отношение очага к окружающей слизистой оболочке Элементы поражения

Границы очага поражения Люминесцентная диагностика

В основном женщины

Внутренняя поверхность предплечий, лучезапястные суставы, голени, крестец, половые органы

Щеки в области моляров, переходные складки, рет- ромолярная область, боковые поверхности языка, реже — спинка языка, десны, губы, небо, дно полости рта

Плюс ткань

Мужчины в 3

раза чаще Кожа не поражается, возможно поражение слизистых оболочек внутренних органов Щеки по линии смыкания зубов в переднем отделе в виде треугольника, обращенного вершиной кзади, красная кайма нижней губы, язык, небо

Плюс ткань

Одинаково часто

Открытые участки кожи, преимущественно лица (наподобие крыльев бабочки), шеи, волосистой части головы

Красная кайма губ, поражения слизистой оболочки сочетаются с кожными проявлениями

Минус ткань, рубцовая атрофия

Эритема, атрофия в центре, по периферии гиперкератоз в виде языков пламени

Размытые в виде языков пламени

лизуются на слизистой оболочке щек, губ, реже — на языке, деснах. Субъективных ощущений нет, но может быть чувство шероховатости. Лейкоплакию нужно дифференцировать от красного плоского лишая, красной волчанки (табл. 2).

Красная волчанка относится к группе коллагено- зов —заболеваний, в основе которых лежат расстройства иммунной регуляции (аутоиммунные заболевания); этиология и патогенез ее недостаточно выяснены. Красная волчанка поражает открытые участки кожи, чаще лица,

нередко красную кайму губ, может встречаться и на слизистой оболочке полости рта. При локализации на слизистой оболочке полости рта Б. М. Пашков, Б. Т. Стоянов, A. JI. Машкиллейсон.(1970) предложили выделять 3 клинические формы заболевания:

/) типичная — характеризуется очагами застойной гиперемии с инфильтрацией, гиперкератозом в виде помутнения эпителия (беловатого цвета). В центре очага имеется атрофия, а по периферии ободок гиперкератоза в виде частокола или языков пламени; 2)

экссудативно-гиперемическая — отличается более яркой гиперемией и резко выраженным отеком-еамого очага, а также окружающей его слизистой оболочки. Поэтому типичная картина атрофии и гиперкератоза несколько сглаживается; 3)

эрозивно-язвенная — возникает при сильно выраженном воспалении и травматизации очага поражения. В центре резко гиперемированного и отечного участка образуется эрозия или язва, покрытая фибринозным налетом, при попытке удалить который появляется кровотечение. Эрозии болезненны, особенно при приеме раздражающей пищи.

Дифференциальный диагноз при наличии кожных проявлений обычно не вызывает затруднений. Изолированные поражения слизистой оболочки губы довольно сложны для диагностики.

Зная симптоматику и проведя сравнение симптомов, указанных в табл. 2, ни один врач не ошибется в постановке диагноза КПЛ, лейкоплакии и красной волчанки. Кроме того, сетчатый папулезный рисунок на слизистой оболочке (сетка Уитхема) бывает только при КПЛ.

На КПЛ так же, как и на лейкопению, нередко наслаивается кандидоз слизистой оболочки. В таких случаях налпервое место следует ставить диагноз «КПЛ» или «лейкоплакия», а второй диагноз—«кандидоз слизистой оболочки».

Основная причина кандидоза слизистой оболочки полости рта— патогенное действие дрожжеподобных грибов рода Candida при наличии предрасполагающих факторов—изменение состава микрофлоры полости рта, травмирование слизистой оболочки некачественными протезами, острые инфекционные заболевания, системные заболевания организма, ведущие к диспротеинемии, местные воспалительные заболевания в полости рта различной природы (КПЛ, лейкоплакия, рецидивирую щие афты и др.), негигиеническое содержание полости рта.

По клиническому течению различают острый и хронический кандидоз, по степени поражения — поверхностный и глубокий, по распространению — генерализованный и очаговый, по локализации — дрожжевой стоматит, глоссит, хейлит.

Острый кандидоз известен под названием «молочница». Заболевание наблюдается только у детей грудного возраста. На фоне гиперемированной слизистой оболочки определяется точечный белый налет, который, сливаясь, образует творожистые пленки. В зависимости от тяжести заболевания такие пленки занимают либо ограниченные участки слизистой оболочки, либо сплошь покрывают слизистую оболочку полости рта и носоглотки, удаляются с трудом, при этом обнажается болезненная, кровоточащая эрозивная поверхность. Цвет налета может меняться до грязно-серого и бурого. Как правило, имеется регионарный лимфаденит.

Клиническая картина хронического кандидоза имеет стертый характер, но в некоторых случаях бывает выраженной. Основные симптомы — преходящая сухость слизистой оболочки полости рта, периодически появляющаяся гиперемия некоторых ее участков, при поражении языка — жжение, боль, ощущение увеличения языка в размерах, разная степень выраженности налета на языке, губах, щеках, затруднение глотания.

Симптомы кандидозных глосситов: 1) эрозивная

форма: гиперемированная, отечная слизистая оболочка спинки языка покрыта рыхлым, легко снимающимся (с образованием эрозий) налетом серовато-белого цвета; 2)

инфильтративная форма: язык гиперемирован, отечен, его боковые поверхности покрыты трудноснимающим- ся налетом наподобие тонких пленок, сосочки языка атрофированы; 3) эритематозная форма: язык отечен, ярко гиперемирован, покрыт пенистым вязким легкосни- мающимся налетом; 4) десквамативная форма: на спинке языка участки десквамации эп'ителия, чувствительные к любым раздражениям, окруженные серовато-белым или темно-желтым трудноснимающимся налетом.

Кандидозный хейлит может протекать как в виде изолированного поражения углов рта (заеда), так и с поражением всей красной каймы губ. Последняя при этом гиперемирована, инфильтрирована