Диагноз катарального гингивита ставится на основании объективных данных: отека и воспалительной инфильтрации ткани, отсутствии кармана при зондировании десневой бороздки; на рентгенограмме изменений межзубных перегородок нет. При хроническом катаральном гингивите наблюдаются явления остеопороза костной ткани без нарушения структуры межзубных перегородок и расширения периодонтальной щели.

Допускаются ошибки при дифференциальной диагностике:

а) хронического катарального гингивита от симптоматического катарального гингивита при генерализованном пародонтите, особенно при легкой степени заболевания. Для пародонтита такой степени тяжести характерны изменения в костной ткани: на рентгенограмме определяются остеопороз, потеря структуры компактной пластинки вершин межальвеолярных перегородок в связи с начинающейся резорбцией и расширением перлэ- донтальной щели;

б) собственно гипертрофического гингивита от симптоматического гипертрофического гингивита при пародонтите, для которого характерны истинный патологи-.

ческий карман, гноевыделение из кармана, патологическая подвижность зубов, травматическая окклюзиц; рентгенологически определяется резорбция альвеолы, часто с образованием костных карманов.

Для собственно гипертрофического гингивита характерны наличие ложного патологического кармана, поражение десен преимущественно в молодом возрасте, часто устанавливается причинная связь с патологией прикуса, рентгенографическая картина характерна для хронических воспалительных поражений десны (остеопороз);

в) гипетрофического гингивита от острого катарального гингивита; нужно помнить, что для острого катарального гингивита характерна небольшая продолжительность заболевания, резкая боль, жжение в десне; десна ярко гиперемирована, отечна, сильно кровоточит. На рентгеновских снимках изменений в кости альвеолярных перегородок нет.

Часто допускают ошибку при дифференциации фиброзной формы гипертрофического гингивита от фиброма- тоза десен. Для гипертрофического гингивита характерна синевато-красная окраска слизистой оболочки, мягкая консистенция ткани, значительная кровоточивость, выраженная болезненность и возможность обострения и затихания процесса. Гипертрофический гингивит часто встречается у подростков (пубертатный период) на фоне перенесенных хронических заболеваний, при понижении функции щитовидной железы, лейкозах, гиповитаминозе С, анацидном гастрите, у больных эпилепсией. Поэтому дифференциальный диагноз гипертрофического гингивита должен исключать и вышеперечисленные заболевания. Фиброматоз десен встречается чаще у взрослых, отличается медленным течением, по всему альвеолярному отростку или в области отдельных, чаще фронтальных, зубов образуются плотные на ощупь безболезненные бугристые разрастания. Рентгенологически выявляются остеопороз, реже — разрушение межзубных костных перегородок.

Возникают ошибки и при диагностике пародонтита. Пародонтит — воспаление тканей пародонта с прогрессирующей деструкцией пародонта и кости. Для пародонтита характерны наличие десневого или пародонтального кармана, изменение в костной ткани деструктивнсл&ал рактера различной степени выраженности.

Острый пародонтит наблюдается редко и развивается вследствие механического раздражения краевого пародонта пломбировочными материалами, искусственными коронками, ортодонтическими аппаратами и др. У больного появляются острая боль в десне и ее кровоточивость. При осмотре отмечается яркая гиперемия десны, легкая кровоточивость при дотрагивании, определяется десневой карман.

При хроническом пародонтите легкой степени жалобы больных незначительны: периодическое появление кровоточивости десен и неприятные ощущения в них. При осмотре десны гиперемированы с цианотичным оттенком, определяются десневой карман до 4 мм, наддесневые и поддесневые зубные отложения. На рентгенограмме выявляется остеопороз вершин альвеолярных перегородок, отсутствие компактной пластинки на вершинах и прилегающих боковых отделах.

При хроническом пародонтите средней тяжести патологические изменения выражены более значительно — определяются кровоточивость десен при чистке зубов и пережевывании твердой пищи, изменение цвета десны, подвижность зубов (I—II степени), застойная гиперемия межзубной, маргинальной и альвеолярной части десны; пародонтальный карман глубиной до 5 мм. Различают внекостный пародонтальный карман (без деструкции кости альвеолярного отростка) и внутрикостный (наблюдается деструкция костной ткани лунки). На рентгенограмме определяется изменение костной ткани I степени (снижение высоты межальвеолярных перегородок на 7з длины корня зуба).

При пародонтите тяжелой степени клинические проявления значительны — боль в деснах, затруднены откусывание и пережевывание пищи вследствие подвижности и смещения зубов; гноетечение, периодическое появление абсцессов, неприятный запах изо рта и т. д. Гиперемия десны распространяется на альвеолярную часть. Паро- донтальные карманы 6 мм и более; подвижность зубов II—

III степени, их смещение, травматическая окклюзия. На рентгенограмме определяется II—III степень деструктивных изменений (уменьшение высоты межальвеолярных перегородок более '/г длины корня или полное их рассасывание).

Иногда ошибочно вместо пародонтита диагностируют остеомиелит альвеолярного отростка или травматический узел. Обследование десневых карманов, учет расшатанности зубов, динамическое рентгенологическое обследование помогают отличить пародонтит ot других сходных заболеваний пародонта.

Ошибки, связанные с неправильной оценкой данных рентгенологического исследования, нередко ведут к запоздалой диагностике пародонтита (самые ранние признаки поражения альвеолярного отростка при пародонтите можно выявить только рентгенологически). Крупнопетлистый рисунок края альвеолярного остростка и межзубных перегородок является характерным ранним признаком пародонтита.

Врач допускает ошибку, когда больных с пародонтитом направляет на рентгенографию только отдельных зубов — для проведения дифференциальной диагностики нужна рентгенологическая картина всех зубов. Только сравнительная оценка зубов верхней и нижней челюстей, правой и левой сторон поможет установить правильный диагноз, и, главное, позволит наметить рациональный курс лечения.

Выясняя этиологию пародонтита, следует обратить внимание на состояние прикуса, наличие травматического узла. Воздействие последнего проявляется на ограниченном участке и только там, где зубы находятся вне прикуса. В области остальных зубов часто патологические изменения не определяются.

К ошибкам в диагностике может привести недостаточно подробный анализ симптомов общесосудистой патологии и, в частности, сосудистых нарушений в полости рта. Кровоточивость, синюшность и отечность десен могут свидетельствовать о заболевании пародонта.

Кровотечения из десен могут быть вследствие гиповитаминоза, геморрагичеких диатезов, сахарного диабета, поэтому при дифференциальной диагностике важное значение имеет определение его причины. Симптом кровоточивости десен при пародонтите может быть полноценным только тогда, когда он учитывается в совокупности с другими характерными для пародонтита симптомами.

Большие трудности возникают при дифференциации пародонтита от эозинофильной гранулемы челюстей, особенно в начальной стадии ее развития, вследствие очень похожей клиники. Клинико-рентгенологические данные позволяют только высказать предположение, но для окончательного разграничения болезней нужно провести гистологическое исследование.

При остеомиелите альвеолярного отростка, когда имеется расшатанность зубов и выделение гноя, ошибочно диагностируется пародонтит. Постановке правильного диагноза помогает анамнез, рентгенологическое исследование всех зубов и пародонта, а также детальное обследование больного. Многие врачи допускают ошибку при дифференциации пародонтита от пародонтоза, осложненного воспалением десны и деструкцией межальвеолярных перегородок, о, также пародонтита в фазе ремиссии от пародонтоза. При дифференциальной диагностике необходимо учитывать особенности рентгенологической картины, данные анамнеза и динамику клинических наблюдений.

Пародонтоз — хронический дистрофический процесс тканей пародонта. Основными признаками заболевания являются атрофия десны, повышенная чувствительность твердых тканей зубов, обнажение их шеек и корней, медленно прогрессирующая резорбция альвеолярного отростка. Для пародонтоза характерны длительное прогрессирование процесса, относительная доброкачественность его течения на протяжении многих лет.

Десна обычно бледная, атрофирована, десневые сосочки сглажены, что приводит к образованию зияющих межзубных промежутков. Пародонтальных карманов нет. Дно десневого кармана перемещается по мере атрофии десны и резорбции альвеолярного отростка. Появляются симптом травматической окклюзии, клиновидные дефекты. Патологическая подвижность зубов возникает лишь при тяжелой форме заболевания.

Рентгенологически при пародонтозе определяется резорбция альвеолярного отростка горизонтального типа. Оставшаяся часть альвеолярной кости сохраняет рисунок губчатого вещества. Межзубные перегородки равномерно усечены на различном уровне в зависимости от формы пародонтоза.

Ошибкой врача следует считать неумение дифференцировать пародонтоз от инволюционного изменения у лиц старшего и пожилого возраста — у больных наблюдается уменьшение межзубной перегородки в объеме без нарушения ее структуры. При детальном обследовании таких больных удается установить, что атрофия кости шла равномерно на всех участках альвеолярного отростка, десны оседали одновременно, десневой карман был без патологических изменений, мягкие ткани без воспалительных признаков, маргинальный пародонт не изменен. Кроме того, для инволюции характерно уплощение десневых сосочков, смазанность костного рисунка на рентгенограммах. Все это свидетельствует о том, что пародонтоз и старческая атрофия кости разные процессы.

При проведении дифференциальной диагностики пародонтоза от пародонтита необходимо применять йодную пробу Д1иллера— Писарева (йодное число Свракова) для оценки интенсивности воспалительного процесса в десне. Проба основана на окраске раствором йода гликогена десны. При здоровом пародонте слизистая оболочка десны окрашивается в соломенно-желтый цвет. Под влиянием хронического воспаления в десне резко возрастает количество гликогена, который при окрашивании йодом изменяется от светло-коричневого до темнобурого цвета. По интенсивности окрашивания различают отрицательную пробу (соломенно-желтое окрашивание), слабоположительную (светло-коричневое) и положительную (темно-бурое). При пародонтозе проба Шиллера — Писарева при легкой и средней степени тяжести отрицательная, при пародонтите всегда положительная.

Помогает в проведении дифференциальной диагностики пародонтоза от пародонтита определение гигиенического индекса по Федорову — Володкиной и определение стойкости капилляров десны по Кулаженко. При пародонтозе самый низкий гигиенический индекс (1,1—2 балла, т. е. удовлетворительная гигиена полости рта), но самая высокая стойкость капилляров (время образования гемотом в условиях вакуума 50—70 с), и, наоборот, при пародонтите гигиенический индекс высокий (2,8— 4,5

балла, что соответствует плохой или очень плохой гигиене полости рта), а вакуумная проба показывает самую низкую сопротивляемость сосудов (8—20 с).

В последние годы при проведении дифференциальной диагностики пародонтоза от пародонтита определяют уровень гемоглобина слюны. При пародонтозе гемоглобин в слюне определяется в незначительных количествах — 0,015 г/л, тогда как при пародонтите средней степени тяжести — 0,8—0,87 г/л.

Большим подспорьем в проведении дифференциальной диагностики является определение количества десневой жидкости (ДЖ). При интактном пародонте количество ДЖ колеблется от 0 до 0,3 мг. Изменение показателей ДЖ находится в корреляционной зависимости от нозологической формы заболевания пародонта, тяжести течения воспалительного и дистрофического процессов в пародонте.

Более высокие показатели ДЖ определяются у больных генерализованным пародонтитом: при обострившемся течении от 2,1 до 3,7 мг, при хроническом течении — от 0,8 до 2 мг. При хроническом катаральном гингивите эти показатели ниже (от 0,5 до 1,1 мг), а при пародонтозе они приближаются к норме (от 0,1 до 0,5 мг).

В последние годы при всех районных, областных, городских стоматологических поликлиниках организованы пародонтологические кабинеты и отделения, в которых проводится диагностика, лечение и диспансерное наблюдение за пародонтологическими больными. С организацией специальных пародонтологических кабинетов (отделений) заметно уменьшилось количество врачебных ошибок как при диагностике, так и при лечении пародонтологических больных. Эго объясняется тем, что обследование больных проводится комплексно с участием стоматологов—хирургов, ортопедов, при необходимости — врачей общей лечебной сети — терапевтов, эндокринологов. Состояние зубов определяется рентгенологически в динамике, производятся внутриротовые и вне- ротовые рентгеновские снимки, а также панорамные ортопантограммы, используется другая диагностическая высокоинформативная аппаратура (мастикациографы, миотомографы, аппарат Кулаженко), применяют лабораторные методы исследования.

Важным условием эффективной работы пародонтоло- гической службы является внедрение диспансерного метода обслуживания, предусматривающего активное выявление начальных стадий заболевания, целенаправленное и индивидуальное обследование больных, своевременное их лечение, а также предупреждение прогрессирования процесса путем систематического планового наблюдения за диспансерными группами больных.

В целях недопущения ошибок в ранней диагностике при малейшем подозрении на пародонтит больных надо брать на диспансерный учет. Наблюдение в динамике позволяет в ранней стадии определить болезнь и не допустить ряда ошибок. Больные пародонтитом должны проходить полное клиническое обследование. Это позволит избежать ряд ошибок в постановке диагноза пародонтита, пародонтоза и гингивита.

Диспансеризация включает: отбор больных для диспансерного наблюдения, собственно диспансерное наблюдение, определение качества и оценку эффективности диспансерного наблюдения.

Отбор больных для диспансерного наблюдения производят в период профилактических осмотров (массовых и индивидуальных), по обращаемости больных и в период лечения, связанного с другой патологией. Массовые профилактические осмотры проводят, как правило, в организованных коллективах, индивидуальные — среди лиц, обратившихся в поликлинику.

Лица с клиническими признаками поражения пародонта (гингивит, пародонтальные карманы, травматическая окклюзия, подвижность зубов) и предрасполагающими факторами (патология прикуса, наследственность) подлежат целенаправленному комплексному обследованию.

При отборе лиц, нуждающихся в диспансерном наблюдении, учитывают степень, характер патологического процесса в тканях, возраст, общее состояние больного, степень сохранности жевательного аппарата.

Больные с запущенным пародонтитом и имеющие менее 50 % зубов диспансеризации не подлежат, а лечатся в порядке обращаемости.

На больного пародонтитом, взятого на диспансерный учет, заполняют два медицинских документа: историю болезни и контрольную карту диспансерного наблюдения. В историю болезни вносят данные первичного и повторных осмотров, консультации необходимых специалистов, план лечебно-профилактических мероприятий на курс лечения, эпикризы, назначения врача при последующем осмотре, дату повторного осмотра. Контрольная карта диспансерного наблюдения содержит даты контрольных осмотров, сведения об их выполнении или записи об активном вызове больных (ф. 30).

Опыт работы стоматологической службы подтверждает целесообразность организации специализированной помощи больным с заболеваниями пародонта; необходимость выделения специализированной помощи определяется особенностями диагностики, лечения и наблюдения за лицами с заболеваниями пародонта.

Существуют следующие формы специализированной пародонтологической помощи: врач-пародонтолог в терапевтическом стоматологическом отделении, специализированный пародонтологический кабинет, пародонтоло- гическое отделение. Пародонтологическое отделение — наиболее приемлемая форма пародонтологического обслуживания населения; однако его организация возможна лишь в составе крупного стоматологического учреждения.

Важным звеном в работе врача-пародонтолога является организация приема больных. Запись больных к пародонтологу производится по обращаемости после профилактического осмотра, по направлению врача-стома- толога, санирующего больного, после осмотра дежурным врачом.

Эффективное использование рабочего времени паро- донтолога обеспечивается правильным распределением на рабочих местах медицинских сестер. Если врач работает с одной медицинской сестрой, то прием больных в пародонтологическом кабинете увеличивается на 50 %, а если двумя — то на 80—100 %.

В обязанности медицинской сестры входит подготовка кабинета к приему больных. Во время приема медицинская сестра самостоятельно выполняет ряд специализированных манипуляций: орошение полости рта, удаление зубных отложений, аппликации лекарственных средств на слизистую оболочку полости рта, обучение гигиене полости рта, наложение защитных повязок, проведение некоторых функциональных проб, физиотерапевтических процедур и массажа, оформление некоторой документации.

Врач, работающий на пародонтологическом приеме с одной медицинской сестрой, принимает в день 12— 14 больных, из них 2—3 первичных и 10—11 повторных. В среднем при такой загрузке у одного врача-пародон- толога находится на диспансерном учете 300—350 больных.

Пародонтит возникает под действием общих и местных факторов и сопровождается нарушением метаболизма, снижением барьерой функции как пародонта, так и всего организма. Это обусловливает комплексное лечение больных пародонтитом.

В связи со значительным разнообразием форм заболевания, степеней развития и характера течения процесса, а также общего состояния организма, лечение должно быть комплексным, строго индивидуальным и включать общую и местную терапию с учетом оценки состояния пародонта и всего организма.

Местное лечение включает консервативные, хирургические, физиотерапевтические и ортопедические методы. Объем и последовательность их применения определяются клиническими проявлениями заболевания в каждом конкретном случае.

Консервативные методы лечения пародонтита включают средства патогенетической и симптоматической терапии, то есть средства, действие которых направлено на нормализацию метаболических и функциональных процессов, нарушение которых играет ведущую роль в патогенезе пародонтита.

Местное лечение заключается в устранении местных раздражителей (зубные отложения, кариозные полости, нерациональные протезы, неполноценные пломбы, травматическая окклюзия, патология прикуса), клинических симптомов заболевания (повышенная чувствительность твердых тканей зуба, симптоматический гингивит, паро- донтальные карманы), в патогенетическом воздействии на дистрофический и дистрофически-воспалительный процесс в тканях пародонта (нормализация обменных и микроциркуляторных процессов), стимуляции местных регенеративных процессов, а также включает рекомендации по рациональной гигиене полости рта (выбор зубной щетки, пасты, порошка, эликсира и др.).

Невыполнение обязательных для всех больных лечебных процедур (удаление зубных отложений, исправление прикуса, санация полости рта) оканчивается тем, что больные и сами врачи перестают верить в благоприятный исход лечения.

Наиболее распространенной ошибкой при лечении пародонтита является бесплановое применение различных способов и методов, когда врач, не составив индивидуальный план, начинает «пробовать» то одно, то другое средство, но они оказываются неэффективными. И тогда врач безапелляционно заявляет больному, что его болезнь неизлечима. Вынося такой приговор, врач наносит непоправимую психическую травму больному. В дальнейшем очень трудно бывает найти с таким больным контакт, все применяемые методы лечения, по его словам, не приносят облегчения, а при лечении пародонтита влияние на психику имеет исключителньо важное значение. Психотерапия является одним из способов комплексного лечения, поэтому какой бы тяжелый случай ни был, как бы малоэффективны ни были применяемые методы, врач не имеет права прекращать лечение и тем более говорить больному о неэффективности лечения. Подтверждением сказанного является следующее наблюдение.

Больная К., 34 лет, библиотекарь, обратилась с жалобами, характерными для пародонтита. В течение 6—7 лет принимала все известные средства, но эффекта не наступило. Больной проводили длительное лечение всевозможными методами и стимулирующими средствами (неробол, калия оротат, витамины), но ни разу не удаляли поддесневые зубные отложения, не обратили внимание на язву двенадцатиперстной кишки. При консультации в клинике и дальнейшем обследовании был поставлен диагноз «пародонтит II

—III степени, травматический прикус, язва двенадцатиперстной кишки». Больной было проведено комплексное лечение совместно с терапевтом и невропатологом, выполнено временное шинирование с системной пришлифовкой зубов, тщательное удаление над- и под- десневого камня, удалено 2 зуба, не подлежащих лечению, местное противовоспалительное лечение и иоретаж десневых карманов глубиной более 3—4 мм в области 321 J 123 зубов. Через 1 мес после лечения у больной было хорошее состояние и настроение. Она была взята на диспансерный учет. При контрольном обследовании через 1—3 года и 5 лет после лечения — процесс в альвеолярном отростке стабилизировался, гноевыделения из десневых карманов не было.

Приведенное наблюдение наглядно показывает, что не всегда удается излечить пародонтит, но остановить процесс можно.

Местное лечение пародонтита следует начинать с устранения местных повреждающих факторов, окклюзионной поверхности травмы, стабилизации подвижных зубов и удаления зубов, не подлежащих лечению.

По показаниям проводят противовоспалительную медикаментозную терапию, направленную на устранение симптоматического гингивита — катарального, язвенного, гипертрофического. Она приводится с учетом вида воспаления, степени его распространения, характера течения и общего состояния организма.

Одной из основных задач терапии является ликвидация пародонтальных карманов. В зависимости от их глубины определяются тактика и методика лечения. При пародонтальных карманах небольшой глубины применяют консервативные методы лечения. При глубине карманов более 3—4 мм показано хирургическое лечение — кюретаж (закрытый, открытый, вакуум-кюретаж, криокюретаж, диатермокоагуляция). При наличии глубоких пародонтальных карманов выполняют операции по подсадке различных имплантатов, стимулирующих регенерацию.

Однако ошибочно возлагать большие надежды при лечении пародонтита только на местное лечение. Местное лечение нужно проводить параллельно с общим, стимулирующей терапией. Увлечение одним местным воздействием на патологический очаг в полости рта без общей терапии приводит к грубым ошибкам в лечении пародонтита. Образовавшийся в организме порочный круг не разрывается, и достигнутый эффект от местного лечения вскоре исчезает. Так, лечебные манипуляции в десневых карманах, устранение воспалительного процесса без исправления прикуса и шинирования могут ликвидировать расшатанность зубов, гноетечение временно, то есть если не устраняется травматический фактор для пародонта, прерванное на какой-то период гноетечение возобновляется, укрепленные зубы вскоре снова расшатываются, и больной разочаровывается в лечении.

Полное, продуманное комплексное лечение дает возможность устранить все симптомы одновременно.

Наиболее частой ошибкой при лечении пародонтита является несоблюдение, а иногда и пренебрежение правилами снятия зубных отложений. Врачи, по-видимому, забывают, что над- и поддесневые зубные отложения являются механическими, биологическими (наличие микробов, их токсинов и ферментов) и химическими раздражителями для мягких и твердых тканей пародонта.

В каждом учебнике говорится о том, что самым первым мероприятием, с которого нужно начинать лечение пародонтита, является тщательное удаление зубных отложений. Однако при обследовании больных пародонтитом, которые направляются в стоматологическую поликлинику из различных стоматологических отделений и кабинетов, обнаружено, что у 90—96 % из них зубные отложения или вовсе не удалены, или удалены частично, хотя им проводилось лечение различными препаратами.

Кроме того, нередко удаляют наддесневые отложения, а в глубине десневых карманов поддесневые зубные отложения оставляют. Проведение при этом физиотерапевтических процедур и массажа десен приводит к тяжелым осложнениям.

Приведем пример.

Больной К., 47 лет, на протяжении 10 лет страдал пародонтитом. Больной боялся болезненных манипуляций и не давал тщательно очистить десневые карманы и удалить поддесневые зубные отложения. Несмотря на это, ему применяли все известные методы лечения и назначали курсы электрофореза йода и массаж десен 2

раза в день. Вскоре у больного образовались пролежни и изъязвление десен. Начался острый стоматит с тяжелыми токсическими явлениями. Когда под анестезией были удалены все зубные отложения, наступило значительное улучшение в общем состоянии и со стороны тканей пародонта. Уменьшилась расшатанность зубов, прекратилось гноетечение. В дальнейшем правильное лечение приостановило процесс резорбции в альвеолярном отростке.

Подобные ошибки допускаются потому, что при снятии зубных отложений не проводится обезболивание, в то время как глубокий кюретаж десневых карманов болезнен и больные плохо его переносят. Применение обезболивания, хотя бы аэрозолем пирозоля, дает возможность полностью удалить поддесневые зубные отложения почти безболезненно.

Грубейшим упущением нужно считать бессистемное удаление зубных отложений, то есть вначале удаляют зубной камень на одной стороне челюсти, затем на противоположной с другой группы зубов. При этом всегда наблюдается неполное удаление зубных отложений из десневых карманов. Снятия зубных отложений — трудоемкая процедура, требующая от врача большого умения и терпения, но оно является самым необходимым условием успешного лечения заболеваний пародонта. Подход к зубному камню в некоторых случаях бывает крайне затруднен и требует применения специальных инструментов, а также особых навыков у врача.

Внедрение в практику ультразвуковых аппаратов для удаления зубных отложений дает возможность более тщательно удалять зубной камень и дозволяет избежать многих ошибок в проведении этих манипуляций.

Как показывает опыт, наиболее эффективно комбинировать ультразвуковой и инструментальный методы удаления зубных отложений. Целесообразно предварительно удалять обширные отложения, особенно надцес- невые, с помощью инструментов, а затем как завершающий этап производить обработку ультразвуком. Особенно эффективен ультразвук при обнаженных шейках зубов, повышенной чувствительности твердых тканей, при удалении отложений с поверхностей, плохо доступных для обычных инструментов. При применении ультразвукового метода удаления отложений с зубов II — III

степени подвижности не наблюдается таких осложнений, как вывих, случайное удаление зуба, травма периодонта, не требуется дополнительной фиксации. После удаления зубного камня ультразвуком почти не. нужна полировка поверхности зуба в целях профилактики рецидивов отложений, которые если и возникают, то гораздо реже, чем после инструментального вмешательства.

Проводя местное противовоспалительное лечение пародонтита, многие врачи не обращают внимания на развившуюся травматическую окклюзию и не принимают мер для ее устранения. Это грубейшая ошибка. Травматическая окклюзия может возникнуть вследствие чрезмерной по силе, неправильной по направлению и продолжительной окклюзионной нагрузки, парафункции жевательных и мимических мышц. Чаще всего перегрузка обусловлена одновременным действием нескольких причин. Такую травматическую окклюзию определяют как первичную, j

При пародонтите, пародонтозе и других воспалительно^-дистрофических процессах в пародонте снижается резистентность его тканей. В результате этого ослабленная обычно окклюзионная нагрузка начинает превышать толерантность его структур и превращается в травмирующий фактор, нарушающий трофику пародонта и разрушающий его ткани. Возникающая при этом травматическая окклюзия (иногда ее называют вторичной) играет ведущую роль в прогрессировании данного заболевания.

Для диагностики травматической окклюзии и определения преждевременных контактов между зубными рядами используют копировальную бумагу или тонкие пластинки из воска. Для регистрации, травматической окклюзии и соотношения зубных рядов можно использовать специальный регистрационный вкладыш. Миллиметровую бумагу, сложенную пополам сеткой кнаружи, помещают между листками копировальной бумаги красящим слоем внутрь. Наложив регистрационный вкладыш на зубной ряд верхней челюсти, предлагают больному закрыть рот, сильно сжав челюсти. После накусывания на обеих сторонах миллиметровой бумаги выявляются отпечатки, отражающие места преждевременных контактов на челюстях. Полученную окклюдограмму сохраняют и по ней прослеживают результаты ортопедического лечения в динамике.

Наиболее простым методом устранения травматической окклюзии является сошлифовка точек преждевременных контактов. Вначале сошлифовывают преждевременные контакты на нижних молярах, премолярах и верхних фронтальных зубах. В первую очередь их сошлифовывают при передней окклюзии, а затем при правой и левой боковых окклюзиях. При этом последовательно смещают нижнюю челюсть в положение передней правой или передней левой окклюзии, фиксируя возникающие при этом преждевременные контакты. Сошлифовы- вание производят карборундовыми или алмазными кругами. Шлифуют преимущественно внутренние (оральные) скаты верхних щечных бугров моляров, небные поверхности верхних резцов и клыков, внутренние скаты язычных бугров нижних моляров и премоляров, режущие края нижних резцов и клыков.

Пришлифовывание считается законченным при создании скользящего прикуса. При этом в положении центральной окклюзии наблюдается множественный равномерный плотный контакт между всеми зубами, а также равномерный контакт между группой передних зубов при их краевом смыкании и скольжении нижних резцов по язычной поверхности верхних резцов. В боковых участках отсутствует препятствие боковым скользящим движениям нижней челюсти в сагиттальном и трансвер- зальном направлениях. В боковой окклюзии на рабочей стороне имеется одноименный бугорковый контакт, а на балансирующей — разноименный или контакт отсутствует.

Следует считать грубейшей ошибкой, если при лечении генерализованного пародонтита врач"не производит временного шинирования подвижных зубов. Временное шинирование необходимо при всех степенях патологического процесса в пародонте. Особенно целесообразно его применять при обострившемся течении заболевания. В зависимости от степени развития генерализованного пародонтита и его течения временную шину накладывают на 1,5—2 мес.

Временная шина должна прочно и надежно фиксировать зубы, равномерно перераспределять жевательное давление между опорными зубами, не препятствовать медикаментозному, хирургическому и ортопедическому лечению генерализованного пародонтита, не оказывать повреждающего действия на пародонт и твердые ткани зубов, быть удовлетворительной в косметическом отношении, простой по конструкции, доступной для изготовления во всех практических лечебных стоматологических учреждениях, легко накладываться и сниматься с зубных рядов.

Много ошибок допускается в выборе вида шинирования. Прежде всего ошибочно считают, что лигатурное связывание (шелковой нитью) — вполне достаточная фиксация, в то время как нить быстро набухает и растягивается. Она больше загрязняет полость рта, чем фиксирует зубы.

Наиболее просты в применении и безвредны лигатурные шины из бронзоалюминиевой проволоки толщиной 0,3—0,5 мм. Зубы охватывают проволокой в виде восьмерок, причем при широких межзубных промежутках их окручивают несколькими оборотами, чтобы проволока наиболее плотно охватывала соседние зубы. Недостаток лигатурных шин состоит в том, что они расслабляются через несколько дней, неудовлетворительны в косметическом отношении.

Комбинированные шины (сочетание лигатуры с пластмассой) позволяют улучшить прочность шины и ее косметический вид. Вначале зубы связывают проволо кой, которую затем покрывают быстротверд еющей пластмассой. В порошок пластмассы можно добавить 5 % натрия фторида, что уменьшает ее вредное влияние на твердые ткани зуба. Кольцевую шину крепят на устойчивых зубах по бокам от шинируемого участка, затем накладывают по экваторам подвижных зубов. Между зубами оставляют столько узлов (закруток), сколько позволяют межзубные промежутки. Затем лигатуру и частично зубы покрывают быстротвердеющей пластмассой. Во избежание отрицательного влияния временных шин на твердые ткани зуба последние перед шинированием покрывают лаком (фторолак, циакрин). В результате наложения временной шины могут возникнуть такие осложнения, как потеря блеска эмали, образование меловых "пятен, эрозий, иногда начального кариеса. В связи с этим наиболее оптимальный срок фиксации зубов временной шиной 1,5—2 мес. При необходимости более длительного фиксирования проводят повторное шинирование, предварительно обработав зубы препаратами, содержащими фтор, и покрыв их лаком. Мы, имея богатый опыт в шинировании зубов, допускаем нередко ошибку, когда строго не предупреждаем больного об оптимальных сроках ношения шины, а больные нередко, получив хорошую в функциональном и косметическом отношении шину, не являются на прием 4— 6—8 мес и более, что ведет к различным осложнениям.

Больной Б., 58 лет, профессор. Диагноз: пародонтит II —III степени. Было проведено лечение: системная пришлифовка зубов, временное шинирование зубов нижней и верхней челюсти бронзоалюминиевой проволокой с пластмассовым покрытием и местное противовоспалительное лечение в течение 5 дней. После чего больной отбыл на 10 мес в командировку, лечение там не продолжал, к врачам не обращался, но тщательно соблюдал гигиену полости рта и чувствовал себя хорошо.

После возвращения из командировки больной пришел на прием. Временные шины, которые простояли 10 мес, были деформированы, имели неприглядный вид, но в тканях пародонта не было воспаления. Однако зубы, находившиеся под шинами, были покрыты меловыми пятнами, а на отдельных участках отмечались эрозии эмали. Больной указал на повышенную чувствительность зубов на химические и термические раздражители, но зубы были устойчивы. Рентгенологическое исследование показало стабилизацию костной ткани.

Были проведены курс электрофореза фторида натрия и протези- зование. Больной наблюдался в течение 10 лет, ему проводилось профилактическое лечение. Состояние пародонта в этот период удовлетворительное.

Внедрение в стоматологическую практику композиционных материалов дало новые возможности дня вре менного шинирования зубов. Предложено много различных конструкций шин из композиционных материалов, требующих и не требу