Расспрос (собирание анамнеза) основывается на воспоминаниях больного. Он должен быть полным, подробным и тщательным. Не следует внушать больному, чтобы он давал ответы, желаемые для врача; вместе с тем, врач должен так вести опрос, чтобы ответы не отвлекали в сторону: вопросы должны быть четкие, понятные для больного. Больной должен почувствовать со стороны врача соболезнование, сострадание, желание помочь — это может быть достигнуто предельно внимательным, доверительным диалогом. Часто ошибка основывается на плохо собранном анамнезе — стоматолог кроме пораженного зуба, языка или другого органа челюстно-лице- вой области ничего не видит, ни о чем не спрашивает. И. Б. Гуршал (1981) описывает такой случай.

Больной К., 34 лет, было предложено удаление зуба под местной анестезией. После проведенной анестезии 0

% раствором тримекаина (3 мл) без адреналина через 3—5 мин возник анафилактический шок. В поликлинике проведен комплекс мероприятий по выведению из шока, больная была госпитализирована в терапевтическое отделение. При повторном тщательном сборе анамнеза выявлено, что несколько лет назад у нее была аллергическая реакция с потерей сознания на новокаин. При правильном собирании анамнеза ошибки бы не произошло— зуб подлежал удалению под общей анестезией.

В декабре 1990 г. к одному из авторов обратился молодой сто- матолог-хирург с просьбой помочь удалить ретинированный 8 I зуб и представил рентгенограмму, из которой видно, что у больного Ш., 39 лет, 8 | зуб лежит горизонтально, упираясь в 7 | . При осмотре 8 | зуб не виден, слизистая оболочка над ним без особенностей. Мы заметили, что снимок сделан в 1985 г. При опросе больной заявил, что зуб удален в 1987 г. Последующая рентгенограмма подтвердила, что зуба нет. Таким образом, плохо собранный анамнез, недостаточное обследование, невнимательность врача могли привести к ненужной, довольно травматичной операции.

Больная Б., 19.01.90 г. обратилась к одному из авторов с жалобами на ноюшую боль в верхней челюсти справа, гноетечение из альвеолярного отростка на уровне 2_\ зуба. При объективном исследовании обнаружено инородное тело и свищ у верхушки 3 | зуба; рентгенографически — разрежение костной ткани с не

четкими границами там же. Диагноз «гранулирующий периодонтит 3_| зуба». Предложена операция: резекция верхушки корня 3 | зуба. Операция проведена, однако рана долго не заживала. Прй~тща- тельном опросе выяснилось, что несколько лет назад при лечении i—I зуба было перфорировано дно гайморовой пазухи, образовался свищ и наблюдалось выделение гноя. При рентгенографии придаточных полостей носа обнаружено затемнение правой гайморовой пазухи. Был поставлен диагноз «хронический правосторонний гайморит, гранулирующий периодонтит_3_| зуба».

Лечение следовало провести в условиях челюстно- лицевого стационара по поводу хронического гайморита с резекцией верхушки корней 43 || зубов. Ошибка в диагностике произошла вследствие не полностью собранного анамнеза, а отсюда — и неправильное лечение.

При ознакомлении с больным врач редко интересует* ся состоянием сердечно-сосудистой системы, не всегда выясняет наличие патологических процессов в организме (ХИБС, гипертоническая болезнь, атеро- и кардиосклероз, перенесенный инфаркт, сахарный диабет, болезни крови, онкологические и др. заболевания). Хирургические вмешательства на фоне одного из этих заболеваний, а у лиц пожилого и старческого возраста их 3—5, являются, безусловно, трудными, так как заболевания — осложняющий фактор, который может привести к трагическому исходу. Ошибочным является удаление зуба в условиях поликлиники через 1—3 мес после инфаркта миокарда. Таких больных к вмешательству следует готовить в стационаре. Доказано, что страх перед удалением зуба ведет к психоэмоциональному перенапряжению, различным гемодинамическим сдвигам, инфаркту, обострению хронической коронарной болезни. В ожидании вмешательства на зубах 61—92 % пациентов испытывают страх (И. В. Мирошниченко, 1969; R. Guember, 1977). Наибольший страх вызывают вид'игл, щипцов, скальпелей, звук перекладываемых инструментов. Поэтому следует считать ошибкой, если врач назначает больного на определенное время, а принимает его намного позже, заставляя в страхе ожидать приема.

Особое место при исследовании придается осмотру. Принято считать, что тяжелый больной — лежачий, а ходячий больной — легкий. Здесь можно допустить ошибку. Так, например, при медиастините (осложнение после одонтогенной флегмоны) пациент может быть в состоянии эйфории — он ходит, активен, много говорит, а по сути — это тяжелейший больной. Как правило, в постели он принимает вынужденное положение, сидит с опущенной головой или лежит с приведенными к животу ногами, подбородок прижат к груди.

При объективном исследовании ошибки могут быть связаны с незнанием врачом анатомии. Так, желобооб* разные или валикообразные сосочки языка принимают за новообразования, о чем сообщают больному с рекомендациями лечения. Выраженный нормально скулоальвеолярный гребень верхней челюсти принимают за костную опухоль. Обнаруженное рентгенологически подбородочное отверстие — за кистогранулему; низкорасположенную бухту придаточной полости носа — за радикулярную кисту; грубейшей ошибкой врача является операция на здоровом суставе при анкилозе височно- нижнечелюстного сустава (ВНЧС). При одностороннем анкилозе ВНЧС возникает деформация лица вследствие укорочения на больной стороне ветви анкилозирован- ного сустава, подбородок сдвинут в сторону пораженного сустава, причем контуры лица меняются на здоровой стороне, которую врач принимает за больную. Ошибочны действия врача, если при абсцессах, флегмонах он грубо пальпирует болезненные участки, определяя наличие гноя, так как к имеющейся боли он добавляет боль от пальпации. При наличии у больного тризма насильственное открывание рта без обезболивания по Берше— Дубову является ошибкой. Ошибочны действия стоматолога, если он не пальпирует области расположения лимфатических узлов. Нередко увеличение лимфатических узлов может быть вследствие различных воспалительных заболеваний в полости рта, зубах и др.; если они резко увеличены в размерах (иногда до кулака),следует помнить о лимфогранулематозе или других новообразованиях.

Врачебной ошибкой являются краткие записи в истории болезни: диагноз не обоснован предварительно проведенным опросом больного, нет записи об анамнезе болезни, жизни, общем статусе, не описан местный статус, не заполнена зубная формула, встречаются исправления, перечеркивания. Часто запись производится не в тот день, когда проведена манипуляция, не всегда отмечается в дневнике состояние больного в динамике. Иногда вследствие невнимательности врача запись лечения одного больного делается в истории другого. Все это лишает возможности считать историю болезни оправдательным или обвинительным судебно-медицинским документом при конфликтных ситуациях; документом, обеспечивающим качественное лечение и преемственность его. Бывают случаи, когда в направлении врач допускает ошибки в терминологии: «Направляется больной на рентгенографию заднего (!) протока поднижнечелюстных желез для определения зубного камня» или «хронический сиалоаденит подчелюстных слюнных желез». Врач работает с огромной перегрузкой, психоэмоциональным перенапряжением, он в состоянии «отравления -людьми» (И. Харди, 1974). Конечно, в этих условиях избежать ошибок трудно. Иногда лечение начинают до установления диагноза, что является ошибкой. В то же время, если у больного профузное кровотечение, то надо принять меры к его остановке (спасать жизнь), а затем искать ответ на вопрос, почему оно возникло, а не наоборот.

Ю. И. Вернадский, Г. П. Вернадская (1990) обращают внимание на ошибки, допускаемые стоматологами при обследовании больных в стационаре: «Поспешная предоперационная диагностика; бестактное поведение врача и сестры в процессе обследования больного; неправильный контакт с родственниками больного; неиспользование необходимых консультаций со старшими (более опытными) коллегами внутри отделения, со смежными специалистами других отделений данной больницы или других лечебных учреждений, научно-исследователь- ских институтов и т. п.; неполное, поверхностное документирование данных анамнеза и объективного обследования, недостаточно глубокий анализ получаемых материалов объективного обследования и комментирование их в тексте дневника, недоучет возможного искажения симптомов тяжелого заболевания или повреждения у больного, поступившего в состоянии алкогольного опьянения (наличие черепно-мозговой травмы при переломах костей лица, разрывов органов брюшной полости, острые заболевания внутренних органов — инфаркт миокарда, пневмония, перитонит и т. п.), чрезмерная краткость, неполнота, поверхностность суждений в предоперационном эпикризе».

Наконец, встречаются ошибки деонтологические: врач сообщает больному о разрастании слизистой оболочки вследствие ее травмирования протезом и при этом спрашивает: «Кто это Вам сделал такой протез?»

Ошибку допускают врачи, когда при оперировании под местной анестезией вслух обсуждают операционные находки в ране или трудности операции. Плохо, если хирург говорит о чем-то постороннем или просит у сестры более острый скальпель, больной думает, что его оперируют тупым. Во время операции следует разговаривать с оперируемым для его успокоения, подбадривания.

Трудно переоценить значение анамнеза и объективного исследования в процессе формирования врачебного мышления и постановки диагноза, вот почему этому разделу следует уделить особое внимание в стенах ВУЗа при подготовке врача.