При патологии тазового компонента сустава с целью повышения его стабильности применяют различные реконструктивные операции крыши вертлужной впадины - ацета- булопластики. Учитывая, что положительный результат оперативного лечения врожденного вывиха бедра зависит от достижения конгруэнтности суставных поверхностей, правильной центрации головки бедра и адекватных условий нагрузки, операцию ацетабулопластики необходимо сочетать с корригирующей остеотомией бедра.
Оперативное вмешательство заключается в частичной остеотомии крыши вертлужной впадины с отгибанием ее верхне-переднего края и внедрением в образовавшуюся щель трансплантантов (см. схему операций рис.


Д              е
Рис. 99. Ацетабулопластика. а, б -по Олби; в - по Лансе; г-по Ситенко; д - Wagner;
е - Dega;
Следует отметить, что ацетабулопластики по Олби, Лансе, Ситенко в настоящее время не применяются, так как сохраняется недостаточность покрытия головки бедра впадиной. Поэтому в настоящее время осуществляется более глубокая остеотомия таза, позволяющая создать достаточный свод впадины.
А.А. Корж с соавт. (1966, 1986) предложил операцию ацетабулопластики. заключающуюся в обнажении супраацетабулярной области подвздошной кости, остеотомии и введении фигурного костного трансплантанта в образовавшийся дефект (рис. 100).
Ацстабулопластики показаны у детей до закрытия У-образного хряща, при ацетабулярном индексе свыше 35". Недостатками этих операций являются: нарушение конгруэнтности вертлужной впадины, сечение вблизи впадины приводит к дегенерации суставного хряща, снижение свода впадины способствует увеличению внутрисуставного давления, поэтому ацетабулопластику необходимо сочетать с деторсионно-варизирующими укорачивающими остеотомиями бедра.
В настоящее время в лечении врожденного вывиха бедра широко применяют различные виды сочетаний ацетабулопластик с остеотомией таза (Е.С. Тихоненков, Ю.И. Поздникин). Эти операции можно применять при любых степенях дисплазии вертлужной впадины. Они сочетают в себе все положительные стороны остеотомии таза и ацетабулопластик и в то же время они менее травматичны и более безопасны.
При одной из них сечение доходит спереди только до входа в малый таз и сзади не достигает 1 см до большой седалищной вырезки с последующим надломом по силовой линии нижнего фрагмента до У-образного хряща и ротацией впадины на головку бедра за счет У-образного хряща и лобкового симфиза (рис. 103 а). Другие сочетают в себе наклон свода вертлужной впадины и остеотомию таза (рис. 103 б, в).
Рис. 103 Сочетание ацетабулопластики с остеотомией таза (пояснение в тексте)
(Е.С. Тихоненков, Ю.И. Поздникин)
Для увслсчсния степени смещения свода вертлужной впадины при заначительной ее дисплазии (ацетабу л я р н ы й индекс более 35 - 40°, угол вертикального наклона свыше 60°, коэффициент толщины дна к протяженности крыши - 1,6-1,8) Поздникин Ю.И., Тихоненков Е.С. применяют ацетабулопластику при которой наряду с полукружной остеотомией подвздошной кости проводят дополнительную остеотомию лонной кости, при этом впадина «накатывается» на головку бедра за счет перегиба в горизонтальной ветви Y-образного хряща (рис. 104)

Рис. 104 Ацетабулопластика с дополнительного остеотомией лонной кости.
Нами разработан способ ацетабулопластики. улучшающей конгруэнтность тазобедренного сустава. увеличивающей площадь контакта суставных поверхностей с однородной хрящевой тканью (заявка на изобретение).
Способ осуществляется следующим образом: производится разрез Олье-Мерфи-Лексера, начинающийся от крыла подвздошной кости, огибая большой вертел, затем идет вдоль верхней трети бед-
ра. Выделяется капсула сустава. Неосустав (1) как правило, располагается над вертлужной впадиной, задне-верхним ее краем (Рис. 105а, б, в, г, д).

Вскрывается капсула сустава, из вертлужной впадины удаляется жировая и рубцовые ткани без травмирования ее хряща. Пересекается по краям поперечная связка, мобил изирустся лимбу с. Производится подвертельная деторсионная, укорачивающая, при необходимости варизирующая остеотомия бедренной кости. Фиксация фиксатором Тер-Егизаровым. Затем головка бедренной кости вправляется в вертлужную впадину. Неоартроз (2) долотом отделяется от крыла подвздошной кости до его нижнего края и отгибается вниз (Рис 105 б).

Рис. 105 б.
Толщина отделяемого неоартроза должна быть не менее 1-1,5 см. Обычно отщепленный неоартроз покрывает головку бедренной кости, сзади и частично сверху, а задне-передний край вертлужной впадины не обеспечивает покрытия головки бедра (Рис. 105 в).
Для усиления покрытия задне-передним краем между крылом подвздошной кости и наклоненным неоартрозом вставляются трансплантаты (3) из резецированного участка диафиза бедренной кости. Трансплантаты фиксируются спицами Киршнера, проведенными через неоартроз в крыло подвздошной кости (Рис. 105 г, д).

Рис. 105.
Ацетабулопластические павесы. При тяжелых дисплазиях вертлужной впадины и выраженном артрозе у подростков и взрослых широко применяют различные виды ацетабулопластик и ацета- булопластичсских упоров. Различные виды ацетабулопластик и ацстабулопластичсских навесов обеспечивают в целом достаточное покрытие головки бедренной кости и нормализацию распределения нагрузок. Вместе с тем они имеют ряд существенных недостатков ввиду сохранения замедленного роста крыши вертлужной впадины уменьшается степень покрытия ею головки бедренной кости, что
создает условия для сублюксации и релюксации. Кроме того, нередким осложнением является резорбция и несостоятельность созданной «крыши».
В научно-исследовательском детском ортопедическом институте имени Г.И. Турнера (С- Петербург). B.J1. Андриановым с соавт. (1979) было предложено создание Г-образного костномышечного лоскута, который образует прочный упор над головкой бедра (рис. 106).

Рис. 106 Создание ацетабулопластического упора по Андрианову В.Л.
Техника операции. Доступ передний. Выделяют и отсекают верхне-переднюю подвздошную ость с прикрепляющимися к ней мышцами. Поднадкостнично выделяют внутреннюю поверхность передних отделов крыла и тела подвздошной кости, снаружи проделывают узкий поднадкостничный канал на уровне верхнего края впадины. Широким доступом производят надвертлужное сечение на глубину ее переднезаднего размера. Параллельно первому сечению и выше его на 3-4 см производят сечение внутренней кортикальной пластинки. Оба сечения соединяют вертикальной сквозной остеотомией, затем производят продольное рассечение крыла подвздошной кости на 5-6 см от места последнего сечения. После этого наружную кортикальную пластинку с телом подвздошной кости смещают лате- рально и кпереди до перекрытия головки бедра. В образовавшийся в крыше диастаз вводят отсеченную верхне-переднюю подвздошную ость и фиксируют лавсановым швом. Накладывают полуторную гипсовую повязку на 1,5-2 месяца.
В этой же клинике разработаны и другие модификации операции ацетабулопластик и создания навесов с использованием растущих аутотрансплантатов из крыла подвздошной кости с прикрепляющимися в этой области мышцами вместе с входящими в них сосудами и нервами. Г.Г. Омаровым с соавт. (1990) доказаны преимущества применения при ацетабулопластиках и создании навесом ау- тотрасплантатов из крыла подвздошной кости с прикрепляющимися в этой области мышцами вместе с сосу дами и нервами. Выявлен продолжающийся рост аутотрансплантата за счет апофизарной ростковой зоны и ускорение темпов роста собственной крыши вертлужной впадины (рис. 107)
Техника забора трансплантата. Трансплантат брался из подвздошной кости вместе с передневерхней остью и прикрепляющимися к ней мышцами с проходящими в них сосу дами и нервами длиной несколько большей протяженности латерального отдела крыши вертлужной впадины или переднезаднего размера головки бедренной кости и шириной на 1,5-2 см превышающей выступающую часть головки из вертлужной впадины для того, чтобы он полностью перекрывал головке бедра спереди и сзади.
Ацетабулопластика с применением витализированного аутотрансплантата производится в трех модификация. Первый способ ацетабулопластики заключался в том, что после полукружной остеотомии свода вертлужной впадины и смещения кпереди, латерально и вниз до полного покрытия головки бедра, в образовавшийся дефект устанавливался аутотрансплантат таким образом, чтобы он прилегал к наклонному своду, а ростковая зона была направлена кнаружи и несколько вниз.

Рис. 107. Варианты создания костно-мышечных навесов по Омарову Г.Г.
При резкой скошенности вертлужной впадины (ацетабулярный индекс более 38") трансплантат вводился не горизонтально, а вертикально, ростковой зоной вниз.
Для создания более «массивной крыши после полукружной остеотомии и внедрения аутотрансплантата апофизом латерально и несколько вниз, продольно расщепляли часть тела и крыла подвздошной кости и отводили их в сторону по типу «раскрытой книги», а в расщеп вводили костный клин, взятый при корригирующей остеотомии бедра, основанием обращенным книзу.
Операция создания аутопластичсского навеса применялась также в трех модификациях.
В теле подвздошной кости соответственно конфигурации взятого аутотрансплантата вырубался паз (трапециевидной формы, основанием, обращенным в сторону таза) до внутренней кортикальной пластинки (высотой на 1-2 мм меньше толщины аутотрансплантата) на всем протяжении впадины. Паз вырубался горизонтально, или с незначительным наклоном вниз. Затем взятый аутотрансплантат вводился в паз в направлении спереди назад до упора в задний отдел зарубки. При первом варианте гребень трансплантата обращен кнаружи и несколько вниз, а передне-верхняя ость - кпереди так, чтобы портняжная мышца спереди перекрывала головку бедра.
При втором варианте операции частично расщеплялось продольно крыло подвздошной кости до паза и наружная пластинка его отгибалась в сторону по типу «раскрытой книги», а в образовавшийся диастаз вводился костный клин, взятый при корригирующей остеотомии бедра.
Сущность третьей модификации заключалась в том, что аутотрансплантат расщепляли в виде двух створок под углом 4 ', над головкой бедра в теле подвздошной кости делали два параллельных паза на половину толщины аутотрансплантата и располагали их на расстоянии соответственно раздвинутых его створок, причем нижний паз вырубался в горизонтальной плоскости, а верхний под углом 45" к нему, то есть под углом раздвинутой верхней створки. В случаях вмешательства на тазовом и бедренном компонентах сустава иммобилизация проводилась полуторной гипсовой повязкой. При вмешательстве только не тазовом компоненте, фиксация ограничивалась наложением деротационного гипсового сапожка сроком на 6 недель.
Создание навеса по Коржу-Метилевой заключается в выкраивании из наружного отдела тела и крыла подвздошной кости костного лоскута и отгибании его на головку бедра с внедрением в расщеп одного или двух аллотрансплантатов. Техника операции. Доступ Смит-Петерсона. У места прикрепления капсулы производят полукружную остеотомию надвертлужной области. Дистальный фрагмент наклоняют над головкой бедра. Над местом остеотомии из наружного коркового слоя крыла подвздошной кости долотом отгибают пластинку трапециевидной формы, чтобы корковым слоем и вогнутостью она была обращена к капсуле сустава и полностью перекрывала образованную крышу вертлужной впадины и головку бедренной кости. Смещенную кортикальную пластинку фиксируют одним или двумя пирамидными аллотрансплантатами. Иммобилизацию осуществляют полуторной гипсовой повязкой сроком на 2-3 месяца.
В.А. Моргун с соавторами (2000) создают навес, используя аутотрансплонтат на мышечной ножке из крыла подвздошной кости без повреждения передне-верхней ее ости. Остеотомия производится снутри, мышечная ножка находится с наружной поверхности подвздошной кости. Осуществляется надацетабулярная остеотомия, созданный навес фиксируется двумя-тремя спицами. Операция создания навеса сочетается с коррегирующей межвертельной медиализирующей остеотомией бедренной кости с фиксацией пластиной В.В. Троценко, В.И. Нуждина. Получены хорошие отделенные результаты у 27 детей, удовлетворительные у 10, неудовлетворительные - у 4 и плохие - у 3 детей.