По данным рентгенограмм невозможно судить об изменениях неконтрастных элементов тазобедренного сустава: капсулы, связок головки бедра, лимбуса. Большинство авторов применяют артрографию тазобедренного сустава у детей раннего возраста при врождённом вывихе бедра с целью определения показаний к оперативному или консервативному лечению, а так же у детей до 10-12 лет с подвывихом головки бедра, децентрациями, дистрофическими изменениями головки бедра для выбора метода оперативного вмешательства.
Артрографическое исследование позволяет получить информацию о хрящевых и мягкотканных компонентах тазобедренного сустава. Артрограмма позволяет определить форму головки, её положение при отсутствии ядра окостенения, установить задержку энхондральной оссификации свода вертлужной впадины, определить ацетабулярный индекс по хрящевым ориентирам, выявить внутрисуставные препятствия к вправлению: фиброз капсулы, полное заращение вертлужной впадины. Артрограмма позволяет дать оценку сферичности вертлужной впадины, степень её конгруэнтности с головкой бедренной кости в различных её положениях и степень стабильности сустава.
Исследование проводится под общим обезболиванием. У детей старшего возраста возможно применение местного обезболивания. Положение ребенка на спине. Чаще всего используется передний доступ. Пункция сустава осуществляется на 1 см выше лобковой кости и на 1 см кнаружи от места прохождения бедренной артерии. Иглу вводят строго перпендикулярно, при приближении к капсуле сустава иглу наклоняют несколько кнутри и книзу. После прокола капсулы из иглы вытекает суставная жидкость. В случае её отсутствия в полость сустава вводят 3-5 мл физиологического раствора, если игла в полости сустава жидкость вытекает из нее в виде фонтанчика. В полость тазобедренного сустава вводится 30% водорастворимый контраст от 2,0 до 6,0 мл в зависимости от возраста. Для искуственного контрастирования тазобедренного сустава был выбран метод двойного контрастирования, т.е. одновременное введение в полость сустава веществ с высокой и малой молекулярной массой -йодсодержащие препараты+индифферентные газы (воздух). Этот метод позволяет сочетать в себе высокую контрастность изображения, обеспечиваемую йодосодержащим препаратом, с равномерной «проработкой» внутрисуставных образований за счёт наличия воздуха, что особенно важно для детального изучения мягкотканных структур сустава.
Рентгеновские снимки выполняются в передне-задней проекции и по Лауэнштейну. Для равномерного распространения контраста перед выполнением снимка делают несколько пассивных движений. В норме контрастируется головка и впадина. Лимбус определяется на уровне У-образного хряща в виде шипа розы, направленный киаружи и несколько книзу (Рис. 41а,б).
При вывихе бедра виден перешеек капсулы между головкой бедренной кости и впадиной различной ширины. Головка четко контурируется, связка головки бедра определяется в виде светлой полосы. Лимбус ввернут внутрь. Успешное закрытое вправление возможно при наличии широкого перешейка и большого объема полости. Наличие узкого перешейка, иногда облитерированного или в виде песочных часов, говорит о невозможности закрытого вправления вывиха.
При подвывихе отмечается смещение, гипотрофия или полная атрофия лимбуса вследствии его раздавливания смещённой вверх головкой бедра, а освобождённый нижний отдел впадины принимает треугольную форму. Отмечается дефект наполнения дна впадины, ячеистость расположения контрастного вещества из-за наличия мягкотканных образований.

а.              б.
Рис. 41 Артрогрсмма тазобедренного сустава при врождённом вывихе бедра 1 - головка бедренной кости; 2 - лимбус; 3 - суставного хрящ.
Особенно ценна артрография для получения достоверных данных о дистрофических процессах хрящевой части головки бедра, истинной её ширины и высоты, а также для оценки свода вертлужной впадины. И.М. Шаматов, И. Кадыров, И.Ш. Муратов (1985) артрографию тазобедренных суставов производили при первичных вывихах и подвывихах бёдер у детей с отягощенной наследственностью, при высоких вывихах бёдер. А также больных, у которых вывих бедра остался невправленным после однократной попытки консервативного вправления и при нестабильности тазобедренного сустава, для определения тактики лечения. После рентгенснимка в передне-задней проекции производили ряд рентгенснимков в положении сгибания и отведения конечностей (первое положение по Лоренцу). При этом отметили перемещение депо контраста из дна вертлужной впадины. Неполное перемещение контраста из камеры вертлужной впадины в сторону, увеличение диастаза между медиальным контуром контраста и костным дном свыше 3 мм указывало на наличие мягкотканных препятствий и являлось показанием к первичному хирургическому методу лечения. При высоких вывихах сужение «перешейка» может быть следствием вдавления в капсулу сухожилия подвздошно-поясничной мышцы или результатом рубцевания нижнего отдела капсулы в месте прохождения этой мышцы и сращения нижней стенки капсулы с передним краем впадины. Для выяснения и исключения последнего обычной методики артографии недостаточно, поэтому авторы дополнили ее функциональным тестом. Он заключается в производстве артрографии тазобедренных суставов при наружной ротации конечностей до 50 градусов, низведением головки бедренной кости путем тяги по оси. Если сужение «перешейка» обусловлено контрактурой и укорочением подвздошно-поясничной мышцы, то в таком положении «перешеек» исчезает или расширяется. Если же это препятствие органического характера, то вход во впадину остаётся суженным.
Частыми и стойкими признаками интраартикулярного препятствия к закрытому вправлению вывиха бедра являлись блок нижнего отдела впадины, т.е. сращение нижнего отдела капсулы с передним краем впадины и рубцевание нижнего отдела капсулы в месте прохождения подвздошно- поясничной мышцы, изменение лимбуса. разрастание мягких тканей на дне впадины после неоднократных попыток закрытого устранения вывиха. Кроме того, гипертрофированная связка головки бедренной кости и большая хрящевая головка также являлись причиной невправимости. Умеренное количество мягких тканей на дне впадины (фиброзно-жировая подушка, связка головки бедренной кости, высокостоящая поперечная связка впадины), не являясь препятствием к закрытому вправлению, могут стать причиной нестабильности сустава и релюксации при неблагоприятных условиях.
Особенно ценна артрогрфия для получения достоверных данных о дистрофических процессах хрящевой части головки бедра, истинной ее ширины и высоты, а также для оценки свода вертлужной впадины. Наиболее достоверным методом определения возможности закрытого вправления вывиха Ю.И. Поздникин 1986, считает артрографию. Проникновение контраста до линии Шентона, выщтс- лый кнаружи и вниз контур нижнего отдела капсулы говорят о возможности консервативного вправления вывиха. В то же время расположение контраста значительно выше линии Шентона, прямой нижне - наружный контур говорят о блокаде вертлужной впадины и не возможности закрытого вправления.
М.М. Камоско (1995) при анализе контрастных артрограмм, кроме оценки общепринятых при врождённом вывихе бедра показателей (форма и размеры хрящевой головки бедренной кости, выра- женость неосифицированной части крыши вертлужной впадины, мягкотканная облитерация дна, по
ложение и размеры лимбуса), проводил поиск показателей, обеспечивающих диагностику состояния капсульно-связочного аппарата тазобедренного сустава. Наиболее выраженной и поддающейся количественной оценке деталью рентгенологического изображения тазобедренного сустава при его искусственном контрастировании, является изображение нижне-медиальных отделов капсулы тазобедренного сустава. Изучение артрограмм здоровых суставов (контрастирование осуществлялось параллельно с контрастированием сустава на стороне вывиха и рентгенография проводилась за одно включение аппарата), показало, что состояние нижне-медиального отдела капсулы сустава можно охарактеризовать двумя основными показателями: 1.форма контура; 2. взаимоотношение этого контура с костными ориентирами таза.
Авторами выявлено, что в норме нижний контур дугообразный с выпуклостью, обращенной кау- дально. Локализация вершины дуги соответствует примерно середине расстояния между медиальным отделом шейки и местом прикрепления капсулы к седалищной кости. В вертикальном направлении нижний полюс дуги располагается на уровне нижнего контура фигуры слезы.
Анализ артрограмм тазобедренных суставов при врожденном вывихе бедра, где консервативное лечение было успешным (вправление достигается и стабильность его сохраняется на всем протяжении лечения), показал, что дугообразный характер нижнего контура капсулы сохраняется, однако, из-за краниального смещения головки нижний полюс дуги смещается несколько медиально и располагается выше на уровне середины слезы.
Приведённые данные послужили основой определения симптомокомплексов изменения состояния связочно-мышечного аппарата тазобедренного сустава при врождённом вывихе бедра:
А) при невправимости вывиха;
Б) при нестабильности вправления;
А) Невправимость вывиха характеризуется двумя вариантами рентгенологического изображения, обусловленными в обоих случаях препятствием вправлению в виде комплекса мягкотканных образований, включающего сухожилие пояснично-подвздошной мышцы, поперечной связкой вертлужной впадины и нижне-медиальными отделами капсулы сустава.
Первый вариант: нижний контур капсулы прямолинейный, середина расстояния между медиальным отделом шейки бедренной кости и местом прикрепления капсулы на седалищной кости (условное расположение дугообразности контура в нормальном суставе) располагается на уровне верхней части фигуры слезы.
Второй вариант: нижний контур капсулы S - образный за счет вогнутости в латеральном отделе вызванной давлением сухожилия пояснично-подвздошной мышцы.
Б) Симптомокомплекс при нестабильности вправления вывиха обусловлен связочно-мышечной недостаточностью складывается из дугообразной формы нижнего контура капсулы, причём значительно более выраженной, несмотря на наличие вывиха, чем в неизменённом суставе и расположении вершины выпуклости (так же, несмотря на наличие вывиха) на уровне нижнего контура фигуры слезы или даже каудальнее её. Выявлено, что дегенеративно-дистрофические изменения гиалинового хряща носят значительно более выраженный характер у детей подвергшихся длительному безуспешному консервативному лечению.