Первый и второй этапы. Дозированное, постепенное низведение головки бедренной кости до уровня вертлужной впадины и вправление головки в вертлужную впадину.
Невправимость вывиха обусловлена комплексом мягкотканных образований, локализующихся в нижнемедиальных отделах сустава и содержащих нижние отделы капсулы сустава, поперечную связку, дистальные отделы пояснично-подвздошной мышцы. Нестабильность вправления определяется гипотонией капсулы сустава и окружающих сустав мышц, неспособных удержать головку бедра в вертлужной впадине, как генерализованного, так и локального (миелодиспластического) характера (М.М. Камоско, 1995).
При проведении упражнений перед закрытым вправлением проводятся упражнения, направленные на расслабление и дистракцию приводящих, подвздошно-поясничной и ягодичных мышц, так как данные мышцы, в частности, приводящие и ягодичные после вправления создают компрессию в суставе за счет низведения головки бедра и отведения бедра при наложении гипсовой повязки. Под- вздошно-поясничная мышца также входит в этот комплекс, так как она при вправлении служит препятствием. Натягиваясь, она перекрывает вход в вертлужную впадину.

3. этап. Рассчитан на удержание головки бедренной кости в вертлужной впадине.

В норме тазобедренные суставы формируются под влиянием постепенно нарастающей статической нагрузки. После вправления врожденного вывиха бедра резко меняется угол действия мышц, появляется осевая нагрузка на трофически измененную, не приспособленную к нагрузке головку бедренной кости. Укороченные мышцы (подвздошно-поясничная, субспинальная, наружные ротаторы) после вправления врожденного вывиха бедра увеличивают давление на контактные поверхности суставов. При нестабильности тазобедренного сустава вследствие чрезмерного давления на небольшие участки головки бедренной кости и вертлужной впадины развиваются контактные некрозы хряща, а затем деструкция костной ткани в них. В частности, при вальгусной деформации шейки бедренной кости, изменения отмечаются в верхне-внутреннем отделе головки бедренной кости и в наружном отделе вертлужной впадины; при варусной деформации шейки - в верхне-наружном отделе головки и шейке бедренной кости, что в тяжелых случаях может привести к развитию эпифизеолиза при чрезмерной антеверсии в верхне-задне-внутреннем отделе головки бедренной кости и в передненаружном отделе крыши вертлужной впадины.
Исходя из вышесказанного проводится раздражение вышеуказанных зон в гипсовой повязке путем изменения положения нижних конечностей. Это достигается за счёт шарниров в центре дистрак- ционных стержней, которыми мы усовершенствовали гипсовую повязку.

4. этап. Восстановление функции тазобедренного сустава.

После снятия гипсовой повязки у части больных наблюдается выраженная наружноротационная контрактура в тазобедренном суставе, которая для устранения требует проведения длительной физиомеханотерапии. Причина развития наружноротационной контрактуры заключается в том, что деторсионная межвертельная остеотомия бедра, особенно при антеторсии 60° и более, способствует отдалению точек прикрепления мышц - наружных ротаторов бедра: внутренней и наружной запирательных, грушевидной, квадратных мышц. В эксперименте подтверждено, что происходит одномоментное, насильственное удлинение мышц - наружных ротаторов на значительную длину после де- торсионно-варизирующей остеотомии. Это вызывает травматизацию и рубцевание мышц, которые способствуют развитию наружноротационной контрактуры в тазобедренном суставе (Х.З. Гафаров, 1986). Снижается сила мышц, страдает их способность выравнивать давление на суставные поверхности, что создает условия неравномерного распределения нагрузки на суставные поверхности, и развиваются дегенеративно-дистрофические поражения суставов Анализ анатомического расположения, а также функции мышц тазобедренной области показывает, что в процессе их деятельности на костном сегменте бедра образуется система рычагов. Группа наружных ротаторов бедра (задние пучки средней, малой ягодичных мышц, грушевидная, внутренняя и наружная запирательные, квадратные мышцы) прикреплена к большому вертелу, который является более латеральной точкой бедренной кости, чем место прикрепления подвздошно-поясничной мышцы. При активном сгибании бедра в тазобедренном суставе головка бедренной кости упирается в вертлужную впадину, образуя рычаг второго рода. Постоянное действие этого рычага при сокращении указанных мышц способствует уменьшению угла антеверсии, а также оказывает сгибающее влияние на шейку бедренной кости кзади у ее основания по горизонтальной плоскости. При этом плечо данного рычага и момент изгиба
шейки бедренной кости резко возрастают при активном сгибании конечности в тазобедренном суставе, если голень находится в разогнутом положении. Именно этот механизм обусловливает возникновение и увеличение ретрофлексии шейки бедра, а также уменьшение угла антеторсии в процессе торсионного развития сегментов нижних конечностей в период интенсивного роста детского организма.
Основными причинами внутренней установки нижней конечности выступают наличие большого угла антеверсии, а также отставание развития ретрофлексии шейки бедра. При наличии выраженного угла антеверсии шейки бедра подвздошно-поясничная мышца вызывает внутеннюю установку нижней конечности (Х.З.Гафаров,1986).
После снятия гипсовой повязки проводится дозированная нагрузка на различные отделы вертлужной впадины в зависимости от рентгенологических данных и учитывая показатели индекса стабильности, косвенно говорящем о развитии различных отделов вертлужной впадины.
В зависимости от рентгенологических данных проводятся упражнения, направленные на устранение дисбаланса мышц и усиление самокоррекции нестабильности: при coxa valga - на усиление приводящих мышц бедра, при чзрезмерной антеверсии - на усиление внутренних ротаторов и отводящих мышц бедра. Большое внимание необходимо уделить укреплению мышц спины.
Учитывая анатомию, биомеханические изминения при вывихе бедра, нами на основании мануальной терапии разработан комплекс упражнений, который в зависимости от этапа лечения проводится на различные группы мышц области тазобедренного сустава: