Диагностика возможности консервативного вправления врожденного вывиха бедра и выбора метода лечения

  При лечении детей до 2х летнего возраста с врождённым вывихом бедра основным является консервативно-функциональное. Большинство авторов признают, что дистрофические процессы возникают при длительном неэффективном консервативном лечении, при попытках повторных вправлений и в результате релюксаций (И.И. Мирзоева, М.П. Гончаров, Е.С. Тихоненков 1976, Е.А. Абальмасова, Е.В. Лузина 1983). Эти же авторы говорят о необходимости сразу же выбрать правильный эффективный метод лечения. Вполне естественно, что невправимость вывиха бескровным путём и возможность его релюксации являются показаниями к оперативному вмешательству даже в раннем детском возрасте. Так по данным Т.А. Бровкиной 1971, невправимость вывиха на первом году жизни составляет 1%, а у детей до 2-х летнего возраста - по данным Я.Б. Куценок 1971 - 13-15%. Невправимость вывиха, как правило, выявляется после неудачной попытки бескровного вправления и при релюксации. Учитывая вышесказанное, следует сделать вывод, что правильный выбор метод вправления надо определить не вслед за неудачей консервативного, а до него. Однако существующими методами исследования достоверно определить невозможность консервативного вправления вывиха нельзя. И.И. Мирзоева, М.Н. Гончарова, Е.С. Тихоненков 1976, считают, что врожденный вывих при артрогрипозе надо оперировать в годовалом возрасте. А при высоком врожденном вывихе в возрасте 2-2,5 лет вероятность возникновения осложнений больше при консервативном вправлении, чем при оперативном вмешательстве.
Несмотря на то, что рентгенометрические показатели тазобедренного сустава при врожденном вывихе бедра изучены очень подробно, по ним можно только предположить с той или иной степенью вероятности о возможности вправления вывиха и удержании во вправленном состоянии. По данным артрографии и ультразвукового исследования так же нельзя решить эти вопросы, пожалуй, лишь наличие капсулы в виде «песочных часов» говорят о невправимости вывиха. И.И. Мирзоева, М.Н. Гончарова, Е.С. Тихоненков 1976, в решении этого вопроса кроме артрографии, решающее значение придают опыту и связанной с ним интуицией врача. По данным авторов, первично открытое вправление вывихов составляют меньшую часть вправленных вывихов; так по данным Alvik (1960) первичные операции составили 34%,. И.И. Мирзоева, М.Н. Гончарова, Е.С. Тихоненков (1976) - 35%.
Вместе с тем, при консервативном вправлении врождённого вывиха бедра кроме возможности его вправления и удержания необходимо решить вопросы оптимального положения бёдер после вправления, изменения их положения в процессе лечения, сроках иммобилизации. После открытого вправления вывиха также необходимо решить вопрос о длительности иммобилизации и сроках восстановления объема движений и допустимые объемы движения в тазобедренном суставе в процессе восстановительного лечения.
Для решения вышеперечисленных вопросов мы поставили перед собой цель выяснить клинические возможности закрытого вправления вывиха и определить степень стабильности его вправления. Эта цель достигается путем пробного вправления вывиха и при его вправляемости производится определение объема движений в градусах, при котором не возникает релюксации - этот показатель мы назвали индексом стабильности (положительное решение от 26.12.03). Способ осуществляется следующим образом: пробное вправление производится под наркозом, если ребёнку производится предварительная аддуктотомия, то пробное вправление производится до и после аддуктотомии. В положении ребенка на спине осуществляется постепенное сгибание и отведение бедра, 2 и 4-й пальцы рук обследующего должны лежать на большом вертеле. Одновременно с отведением осуществляется тракция по оси бедра в дистальном направлении (рис. 65 а.). А средний палец слегка надавливает на большой вертел в направлении вертлужной впадины. При вправлении вывиха бедра ощущается характерный щелчок.
Бедро максимально отводится (Рис. 65 б.), а затем производится постепенное приведение и разгибание до «вывихивания» (Рис. 65 в.).

Рис. 65. Этапы определения индекса стабильностиб.              в.
Рис. 65. Этапы определения индекса стабильности
Разница между возможным отведением вправленной головки и вывихиванием при приведении выражается в градусах. В зависимости от величины индекс стабильности делится на: 1 - нестабильный - менее 10°; 2 - условно стабильный - от 10°до 25°; 3 - стабильный - свыше 25°. Определение данного показателя в совокупности с рентгенологическими данными позволяет выставить показания к различным методам лечения, определить тактику консервативного лечения и объем разработки движений после оперативного лечения.
Если вывих не вправляется или индекс нестабилен, выставляется показание к оперативному вмешательству. При условно стабильном индексе - увеличивается срок нахождения в гипсовой повязке до 6 месяцев, перевод из положения Лоренц 1 в Лоренц 2 в гипсовой повязке производится через 3 месяца, а в положении Лоренц 3 через 1-1,5. При стабильном индексе срок лечения сокращается до 3-
  1. месяцев, перевод из положения Лоренц 1 в Лоренц 2 осуществляется через 1,5-2 месяца, увеличивается объем движений. Перевод в положение Лоренц 3 через 1 месяц.

Величиной показателей индекса стабильности также пользуются и при консервативном лечении врожденного вывиха бедра у детей до 6 месяцев с применением стремян. Определение индекса стабильности в этом возрасте производится без наркоза. Полученные данные наряду с рентгенологическими показателями используются при наложении стремян и их дальнейшей коррекции от положения Лоренц 1 до Лоренц 3, в процессе лечения при определениии длительности лечения в них, при проведении лечебной физкультуры и в процессе диспансерного наблюдения. Таким образом, учет величины индекса стабильности позволяет, дифференцировано подходить к выбору метода лечения, правильно выбрать тактику консервативного лечения и объем лечебной физкультуры после оперативного вмешательства. Лечение большинства больных с врождённым вывихом бедра требует привлечения различных специалистов - ортопедов, физиотерапевтов, невропатолога, педиатров, врачей ЛФК.
При вывихе бедра с помощью стремян, шин вначале должно быть произведено постепенное, ненасильственное вправление вывиха, после чего создаются функциональные условия для доразвития тазобедренного сустава. Поэтому лечить вывих бедра должен ортопед, хорошо знакомый с этой патологией.
Большое количество неудовлетворительных результатов консервативного лечения врожденного вывиха бедра по методу- Pacci - Lorenz зависело как от анатомических изменений в суставе, так и от неблагоприятных моментов присущих самому методу, таких как: поздний возраст для начала лечения; одномоментное, грубое, насильственное вправление под наркозом; длительная фиксация ног в
гипсовой повязке в вынужденном положении сгибание и отведение на 90 градусов, нарушающее кровообращение в тазобедренном суставе.
М.Г. Зеленин 1920, осуществлял постепенное вправление вывиха этапными гипсовыми повязками, но при этом методе сохранялась длительная фиксация больного. Заслуживает внимание постепенное вправление вывиха с помощью функциональной гипсовой повязки по методике Тер- Егиазарова - Шептуна (1963): на ножки ребёнка, согнутые в коленном и тазобедренном суставе на 90°, накладывают циркулярную гипсовую повязку. Затем ножки ребёнка без насилия разводят и на уровне коленных суставов и изоляционной лентой прикрепляют палку- распорку. Через 5-7 дней отведение бёдер увеличивают. Обычно через 3-4 этапа удаётся отвести ноги ребенка на 80-90° и вправить вывих. Для длительного удержания ножек во вправленном положении палку - распорку вгипсовывают. При высоком вывихе только отведение бёдер не приводит к вправлению головки, она смещается за задний край впадины. В этих случаях во время смены палки - распорки дают тракцию по оси бедра и закрепляют ножки в достигнутом положении, что позволяет постепенно ввести головку из-за заднего края впадины и установить против впадины. Если головка остаётся выше впадины, гипсовую повязку накладывают с захватом стопы, ножкам ребёнка придают аксилярное положение, а палку - распорку прикрепляют к подошвенной поверхности. Тракцию так же проводят в два - четыре этапа, через каждые 5-7 суток. После вправления проводят рентгенологический контроль. Смену гипсовой повязки проводят через каждые 2 месяца. Длительность нахождения в повязке - 4-10 месяцев в зависимости от возраста больного и степени скошенности крыши вертлужной впадины. Последующий рентгенологический контроль делают через 4-6 месяцев после вправления головку во впадину.
Постепенное вправление головки бедренной кости в случае неудачи других методов консервативного вправления можно осуществить по методике предложенной Г.А. Илизаровым (1977). На здоровую конечность и тазовый пояс накладывают гипсовую повязку. Под наркозом через дистальный метафиз проводят две перекрещивающиеся спицы, которые закрепляют в кольце аппарата Илизарова. В гипсовую повязку вгипсовываются кронштейны, которые соединяются с кольцом при помощи штанг. Нижней конечности придают положение отведения на 25-30° и внутренней ротации в зависимости от выраженности патологической антеторсии. Через 2 суток начинают постепенное низведение головки бедра. Темп дистракции 2 мм в сутки. Мышечная контрактура при таком режиме дистракции легко преодолевается. Средний срок от начала низведения до вправления вывиха 3-4 недели, зависит от степени вывиха.
При отсутствии внутрисуставных препятствий к вправлению головка бедренной кости постепенно погружается во впадину. После вправления больной находится в аппарате еще 2-3 недели для разгрузки тазобедренного сустава и стабилизации вправления. Затем аппарат снимается и вправление продолжается в функциональной гипсовой повязке.
Для облегчения вправления врождённого вывиха бедра и уменьшения травмы сустава, многие авторы используют предварительное вытяжение. Scott в 1953 году для лечения врождённого вывиха бедра предложил рамку, к которой фиксируется ребёнок. Производится продольное вытяжение с постепенным (5° в день) отведение ног ребёнка. Когда отведение достигает 60°, начинают осуществлять внутреннюю ротацию до вправления вывиха. В большинстве случаев вправление происходит менее чем за 2 месяца. После вправления вывиха осуществляется иммобилизация. По данным автора из 113 суставов вправить удалось 98, открыто вправлено 15 суставов. В 8% случаев развился асептический некроз.
Somerwill (1953) систематизировал и детально описал методику вертикального вытяжения, обеспечивающую постепенное отведение бёдер. Осуществляется тракция по оси конечности и безнасиль- ственное вправление вывиха. В настоящее время для вправления вывиха большинство авторов при консервативном вправлении вывиха используют различные виды предварительного вытяжения, чаще всего вертикального.
Методика осуществляется следующим образом: на нижние конечности накладывается лейкопластырное вытяжение, стараясь ротировать ногу внутрь, к кровати крепится дуга с блоками. В течение
  1. дней проводится вертикальное вытяжение. Затем постепенно разводятся нижние конечности (в среднем по 5° в день). Через 14 дней достигается вправление вывиха. Используются грузы до 1 - 1,5 кг. Вытяжение начинают с небольшого груза, постепенно его увеличивая.

Недостатком проведения продольного вытяжение является то, что часть груза расходуется на преодоление силы трения. Кроме того, приходится растягивать не только капсулу сустава и контра- гированные приводящие мышцы, переднюю и заднюю группу мышц бедра.
При вытяжении в вертикальной плоскости с помощью груза растягивается капсула тазобедренного сустава, ягодичные мышцы и частично задняя группа мышц бедра. Положительным фактом является то, что вес ягодиц создает естественную противотягу. В то же время, по мнению многих авторов и по нашим данным, не многие дети спокойно переносят вытяжение в вертикальной плоскости. В.Я. Виленский рекомендует при длительном беспокойстве ребёнка, ухудшении сна и аппетита прекращать вытяжение на 1-3 дня. Кроме того, при одномоментном переводе ножек ребёнка в вертикальное положение и последующем длительном лежании в одном положении может произойти нарушение кровообращения вследствие сдавления или перекручивания сосудов, входящих в капсулу сустава и питающих шейку и головку бедра (Е.А. Абальмасова, Е.В. Лузина 1983).
Т.Я. Усикова с соавторами (1987) осуществляли скелетное вытяжение за надмыщелковую область бедра в положении отведения до угла 20-25° с максимальной внутренней ротацией бедра сроком на 1-2 месяца. Грузы по оси колебались от 2 до 5 кг в зависимости от степени вывиха бедра, возраста ребёнка и его мышечного тонуса. Ребёнка фиксировали за надплечья или за паховую область кольцами и по мере увеличения тяги по оси поднимали ножкой конец кровати до угла 20-30°. Постепенно разводили нижние конечности до 90°. Ребенку назначали активные многократные движения в тазобедренном суставе. Латеропозицию бёдер устраняли за счет уменьшения грузов по оси бедра, а положением тяг за проксимальный отдел бедра сверху вниз, снаружи и кнутри с грузом от 0,5 до 1,5 кг вправляли их. После снятия скелетного вытяжения на 1,5 месяца накладывали функциональную гипсовую повязку. Затем лечение продолжали в функциональной повязке Волкова. Через 6 месяцев ребёнка переводили на шину Виленского.
Методика скелетного вытяжения, применяемая в ЦИТО (Малахов О.А. с соавт., 2000). Вытяжение проводится на балканской раме, расположенной продольно. Перекрещивающиеся спицы натягиваются в полукольцах аппарата Илизарова. Вытяжение осуществляется в вертикальной плоскости с постепенным разведением ног в течении 10-25 дней в зависимости от степени вывиха и напряжения приводящих мышщ. В случае высокого стояния головки бедра для её низведения накладывают дополнительные тяги в области верхней трети бёдер и проводят вытяжение по оси тела грузом 1-1.5 кг. Низведение головки бедра контролируют рентгенологически. Закрытое вправление производится под наркозом и накладывается кокситная гипсовая повязка в положении Лоренц 1. Через каждые 2-3 месяца гипсовая повязка меняется, переводя конечности сначала в положение Лоренц 2, затем в положение Ланге. Через 6 месяцев после вправления вырезается в гипсовой повязке передняя стенка. А ещё через 2 недели удаляется задняя стенка и начинается разработка движений в тазобедренных суставах. Коленные суставы освобождают через 8 месяцев после вправления и накладывают шину Виленского на 2-4 месяца. Нагрузка на нижние конечности в шине разрешается не ранее чем через год после закрытого вправления. Способ скелетного вытяжения применяется у детей до 3-х лет.
Методика вытяжения. На нижние конечности накладывается лейкопластырное вытяжение с незначительной внутренней ротацией. К кровати прикрепляется дуга снабжённая блоками. Вертикальное вытяжение начинают с груза 0,5 кг, постепенно увеличивая до 1,5 кг. Для того чтобы ребёнок не перемещался на кровати его фиксируют к ней поперёк широким матерчатым ремнём. Через 5 дней начинают постепенно (по 5-10° в день) разводить ножки до полного разведения бёдер. В.Я. Беленский (1971) рекомендует осуществлять вытяжение за абдукционную шину, постепенно раздвигая её. Во время вытяжения проводят упражнения направленные на растяжение контрагированных приводящих мышц, физиолечение (элекроферез с новокаином, парафиновые аппликации). После вправления головки бедренной кости во впадину большинство авторов долечивание осуществляют с помощью гипсовой повязки в положении Лоренц I в течение одного месяца, а затем удаляется передний край повязки, что превращает ее в функциональную. Длительность нахождения в гипсовой повязке зависит от возраста ребёнка и выраженности анатомо-функциональных изменений в диспластическом суставе. Этот период лечения направлен на удержание головки бедренной кости в суставной впадине и её доразвитие. Продолжительность этого периода от 3 до 6-8 месяцев. В этот период осуществляется массаж мышц спины, жнвота, электроферез с 10% хлористым кальцием на область тазобедренных суставов. Улучшению трофики периартикулярных тканей способствует электроферез с 1% раствором эуфиллина и 1% раствором никотиновой кислоты по продольной методике на уровне поясничного отдела спинного мозга. Последующее долечивание производится в шине Виленского.
Проводится лечебная физкультура, направленная на восстановление максимальной амплитуды движений в тазобедренном суставе. Особое внимание уделяется тренировке ослабленных ягодичных и четырехглавой мышц, их электростимуляция - до 15 процедур. В конце периода для разработки движений в тазобедренном суставе используется велосипед. Разрешается постепенная дозированная
нагрузка на тазобедренный сустав путём стояния в шине с поддержкой. Целесообразно обучать ребёнка ползать в шине, не разрешая чтобы он становился на колени.
Таким образом, основной задачей консервативного лечения врождённого вывиха бедра у детей старше 6 месяцев является постепенное низведение и вправление головки бедренной кости в вертлужную впадину и последующего её удержания во вправленном положении до развития тазобедренного сустава. Период консервативного лечения врожденного вывиха бедра можно разделить на четыре этапа: 1 этап. Дозированное, постепенное низведение головки бедренной кости до уровня вертлужной впадины; 2 этап. Щадящее вправление головки бедренной кости в вертлужную впадину. Если не произошло спонтанное вправление во время вытяжения, прибегают к ручному вправлению, возможно под наркозом; 3 этап. Рассчитан на удержание головки бедренной кости в вертлужной впадине и её доразвитие; 4 этап. Предусматривает полное восстанавление функции тазобедренного сустава и опорности конечности.
С целью предупреждения дистрофических изменений головки бедренной кости мы модифицировали методику вправления и удержания головки бедренной кости во вправленном положении с постепенным увеличением объема движений для правильного формирования тазобедренных суставов. В нашей клинике разработан новый способ консервативного лечения врожденного вывиха бедра у детей (пред. патент № 11076), который предусматривает устранение следующих отрицательных моментов:
Во первых, учитывая данные И.К. Митюнина (1966) с целью предупреждения колебаний силы вытяжения возникающих при малейших движениях больного, предложил использовать демпфериро- ванную систему вытяжения. Перепады силы вытяжения при использовании демпфера (стальной пружины) уменьшается в 10 раз. По нашему мнению использование демпферированной системы вытяжения предупреждает излишнюю травматизации тазобедренного сустава, возможную при обычном лейкопластырном вытяжении.
Во вторых, несмотря на положительные моменты вертикального вытяжения, нельзя считать одномоментный перевод нижних конечностей из горизонтальной плоскости в вертикальную физиологичным, особенно при врождённом вывихе бедра. Проведённые биомеханические исследования свидетельствуют о возможности травмирования суставной поверхности головки, края вертлужной впадины. Кроме того, возможно нарушение кровообращения из-за перегиба капсулы и вынужденного вертикального положения. Учитывая вышеуказанное, мы начинаем вытяжение с горизонтальной плоскости в функционально выгодном положении нижних конечностей, которое признается всеми авторами: сгибание в тазобедренном суставе до 35 градусов, отведение до 15 градусов. Внутренней ротации в зависимости от величины угла антеторсии. Затем осуществляем постепенный перевод (в течение недели) нижних конечностей из горизонтальной плоскости в вертикальную.
В третьих, известно, что длительное нахождение в гипсовой повязке в положении Лоренц I приводит к дистрофическим изменениям элементов тазобедренного сустава. Кроме того, работой Корж
А.А. (1986) доказано, что не изменяющееся положение головки бедра в вертлужной впадине создаёт перегрузку отдельных участков сустава, являясь постоянным очагом раздражения, вызывающим нарушение структуры, а затем и формы суставных поверхностей. Что в совокупности приводит к развитию дистрофических процессов в элементах сустава.
Для устранения вышеуказанных отрицательных сторон длительной иммобилизации в вынужденном положении головки бедра в вертлужной впадине необходимо создать постепенно увеличивающийся объем движений в тазобедренном суставе, что кроме этого способствует правильному его формированию. Для достижения этой цели нами модифицирована кокситная гипсовая повязка, конструктивная возможность которой позволяет дозированно изменять объём движений в тазобедренном суставе в зависимости от индекса стабильности и рентгенометрических показателей.
В четвёртых, перед наложением вытяжения мы осуществляем удлинение приводящих мышц, контрактура которых вызывает компрессию в тазобедренном суставе. В пятых, для выяснения тактики ведения больных во время оперативного при удлинении приводящих мышц определяем индекс стабильности.
Таким образом, в настоящее время методика консервативного лечения врождённого вывиха бедра нами осуществляется следующим образом: практически всем детям перед началом консервативного лечения под наркозом производим попытку консервативного вправления вывиха, затем осуществляем Z-образное удлинение приводящих мыщц бедра.
Для расширения показаний и облегчения вправления вывиха нами предложена операция отсечения подвздошно-поясничной мышцы (пред. патент № 14264). Известно, что при врожденном вывихе бедра происходит смещение головки бедренной кости краниально и латерально, в результате чего
происходит сдавление передненижних отделов капсулы сухожилием пояснично-подвздошной и это приводит к ее сужению в данной области. Образовавшийся перешеек в виде «песочных часов» препятствует вправлению головки во впадину, что часто определяется при открытом вправлении врожденного вывиха бедра. Удлинение пояснично-подвздошной мышцы обосновано еще и тем, что ее избыточное натяжение в после дующем приводит к увеличению антеторсии.
Наряду с удлинением приводящих мышц бедра осуществляется отсечение подвздошно- поясничной мышцы от малого вертела с последующим функциональным вытяжением и консервативным вправлением. Данный способ осуществляется следующим образом. Производят медиальный доступ по Лудлоффу. Бедро сгибают, ротируют кнаружи, отводят на 90°. Разрез производят по ходу приводящих мышц, которые выделяют и Z-образно удлиняют. Выделяют подвздошно-поясничную мыш- цу (рис. бб.а.) и отсекают ее от малого вертела (рис. 66.6.).

Производим повторную попытку вправления вывиха. Безуспешность закрытого вправления вывиха является показанием к открытому вправлению. В настоящее время у детей старше двух лет мы кроме удлинения приводящих мыщц бедра, производим отсечение от места прикрепления к малому вертелу подвздошно-поясничной мышцы. Если вывих вправляется, то определяем «индекс стабильности». При нестабильном тазобедренном суставе, когда объём движений составляет менее 10", так же выставляем показания к открытому вправлению вывиха. В случаях, когда «индекс стабильности» больше 10" накладываем лейкопластырное демпферированное вытяжение, начиная с горизонтальной плоскости в функциональном положении нижних конечностей: сгибание в тазобедренных суставах до 30-35", в коленных суставах до 170", отведения до 15" и внутренней ротации в зависимости от выраженности антерорсии, определяемой рентгенометрически (Рис. 67.а, б.).
Груз увеличиваем от 0,5 до 1,5-2 кг, ежедневно добавляем по 0,5кг. В течении 3-5 дней проводится вытяжение в горизонтальной плоскости при функциональном положении нижних конечностей, затем постепенно по 7-10" в день в течении 7-10 дней осуществляется перевод в вертикальное положение (Рис. 67 в), с последующим разведением ног до вправления вывиха также по 7-10" в день, то есть в течении 7-10 дней (Рис. 67 г.).



Рис. 67 Этапы вытяженияРис. 67 Этапы вытяжения
Весь процесс функционального вправления вывиха методом комбинированного вытяжения занимает от 21 до 28 дней. В период проведения вытяжения осуществляется тщательный контроль за ребёнком, его поведением, чтобы вовремя заметить развитие болевой контрактуры. С целью предупреждения развития дистрофических процессов назначаем тепловые физиопроцедуры, вещества, улучшающие кровообращение, витаминотерапию, биологически активные добавки (БАД).
Таким образом, вышеописанная методика комбинированного демпфирированного вытяжения позволяет уменьшить перерастяжение параартикулярных тканей, добиться постепенного вправления вывиха и тем самым предупредить возможность развития дистрофических процессов головки бедра.
После достижения вправления вывиха головки бедренной кости под наркозом накладывается модифицированная нами функциональная гипсовая повязка в положении Лоренц I, с захватом коленных суставов (рис. 68.).
Рис. 68. Функциональная гипсовая повязка с дистракционной системой, разработанная в нашей клинике
Рис. 68. Функциональная гипсовая повязка с дистракционной системой, разработанная в нашей клинике
В бёдра вгипсовываются два кольца от аппарата Илизарова (1) и между ними устанавливаются стержни для проведения дозированной дистракции (2). Гипсовая повязка рассекается по средней линии спереди и сзади (3) и производится дозированная дистракция для снятия явлений компрессии в тазобедренном су ставе. Кроме того, чтобы иметь возможность в последующем переводить положение бёдер из позиции Лоренц I в Лоренц II, а затем в Лоренц III стержни в центре соединяются шарниром (4), собранным из кронштейнов аппарата Илизарова. Для создания объема движений в тазобедренном суставе на стержни по обеим сторонам колец ставятся резиновые прокладки (5), шириной 1,0 см, которые прижимаются к кольцу закручиванием гаек на стержне. Между гайками и резиной на стержень одевается шайба (6). Данное усовершенствование позволяет за счет свободного пространства между стержнем и отверстием в кольце, а также изменением давления на резиновые прокладки путём закручивания или ослабления гаек добиться объема движений от 0" до 25". Наружный объем движений устанавливается в прямой зависимости от величины «индекса стабильности». Через три недели, как рекомендуют большинство авторов, вырезается передний отдел гипсовой повязки, что позволяет путём перемены положения ребёнка из горизонтального положения в вертикальное изменять положение головки в вертлужной впадине. Постепенный перевод из положения бедер Лоренц I в Лоренц II осу ществляется в течение 1-2 месяцев в зависимости от показателей "индекса стабильности'’ и рентгенометрических показателей. Затем еще в течение 1,5-2,5 месяцев осуществляется перевод из положения Лоренц II в положение Лоренц III. Продолжительность перевода так же зависит от величины "индекса стабильности'’ и рентгенометрических показателей. В течении этих периодов увеличивается объем движений в тазобедренном суставе за счет раскручивания гаек на кольцах и вследствие этого расслабляется резиновая прокладка.
Модификация позволяет изменить положение головки бедра в вертлужной впадине в процессе лечения не нарушая стабильности повязки из положения Лоренц I до Лоренц III, создать декомпрессию и дозированный объём движений, что предупреждает развитие дистрофических процессов в тазобедренном суставе и способствует правильному его формированию.
На стационарном режиме ребёнок находится до вырезания передней стенки гипса. Затем выписывается домой, продолжая получать БАД. Каждые два месяца проводятся курсы физиолечения. После снятия гипсовой повязки проводится контрольная рентгеногрфия тазобедренных суставов. Ребёнок переводится в шину Виленского.
В качестве примера приводим следующее наблюдение.
Клинический пример №1:
Девочка Ира И., 8 месяцев (история болезни № 236), поступила в ДГБ№2 г. Астана 3.04.2001г. с диагнозом: врождённый вывих левого бедра, дисплазия правого тазобедренного сустава. Ранее лечилась амбулаторно, нерегулярно.
При поступлении - клинически укорочение левой нижней конечности до 1,0см, ограничение отведения левого бедра до 60°, справа до 70°, асимметрия складок бедра. Рентгенологически (рис. 69) - головки бедра отсутствуют, ШДУ до 160°, ацетобулярный индекс 48° слева и 40° справа, линия Шентона слева деформирована, бедро на уровне верхнего края вертлужной, впадины, гипоплазия элементов сустава.
Рис. 69. Рентгенограмма больной Ирины 8 мес. до начала лечения
Рис. 69. Рентгенограмма больной Ирины 8 мес. до начала лечения
5.04.2001г. произведено удлинение приводящих мышц слева. Пробное вправление под наркозом - до аддуктотомии: вывих вправим при отведении 70 ° вывихивается при приведении 50 ° Индекс стабильности 20 ° После аддуктотомии индекс стабильности увеличился до 30 ° Выставлено показание к консервативному вправлению. С 5.04.2001г. по 27.04.2001г. проведено лейкопластырное демпфери- рованное вытяжение, начиная с горизонтального плоскости в физиологическом положении нижних конечностей. 27.04.2001Р. произведено закрытое вправление. Объём движений вправленного головки увеличился до 40 ° Наложена кокситная гипсовая повязка. На 2-ые сутки гипсовая повязка рассечена по передней и заднего поверхности, поставлены растяжные стержни с резиновыми прокладками, шарнирами - проведена дистракция. На R-контроле вывих вправлен. Через три недели удалена передняя стенка гипсовой повязки. Через 3 месяца гипсовая повязка снята. Наложена шина Виленского. Начата разработка с дозированной нагрузкой на различные отделы вертлужной впадины. С б месяцев разрешено ползание.
На Rg-контроле (Рис. 70) после снятия гипсовой повязки головки бедра центрированы, слева уменьшена в размерах. Ацетабулярный индекс в пределах нормы с 2-х сторон.
Рис. 70. Рентгенограмма больной Ирины через 3 месяца после лечения
Рис. 70. Рентгенограмма больной Ирины через 3 месяца после лечения
Раз в 3 месяца проводились реабилитационные курсы лечения - разработка, физиолечение, вибромассаж, сеансы барокамеры, медикаментозные препараты, улучшающие кровообращение, витамины группы В, диетотерапия. Через 10 месяцев шина Виленского снята, разрешена дозированная статическая нагрузка. Рентгенологически через год после вправления (рис. 71) головки бедра центрированы в вертлужной впадине, слева уменьшена в размерах, поверхности погружены. Ацетобу- лярный индекс слева 30°, справа 25°. Клинически объём движений в тазобедренных суставах полный, болевого синдрома нет.
Рис. 71. Рентгенограмма больной Ирины через год после вправления
Рис. 71. Рентгенограмма больной Ирины через год после вправления
Клинический пример №2:
Девочка Акбота. Б, 5.02.1999 г.р., история болезни № 211, поступила в возрасте 2-х лет в ДГБ №2 г. Астана 28.02.2001г. с диагнозом: «Двусторонний врожденный вывих бедра». Ранее не лечилась. Заболевание заметили, когда ребёнок начал ходить. При поступлении жалобы на «утиную походку». Клинические данные - укорочение левой нижней конечности до 0,5 см, сгибание полное, ограничение отведения левого бедра до 45 °, справа до 70 ° Рентгенологически (Рис. 72) ядра окостенения уменьшены в размерах, на уровне верхнего края вертлужной впадины. АИ справа 45 ° слева 50°, ШДУ 130° справа u 170° слева, гипоплазия элементов тазобедренных суставов.
Рис. 72. Рентгенограмма больного Акбота до лечения.
Рис. 72. Рентгенограмма больного Акбота до лечения.
3.02.2001г. произведена операция удлинение приводящих мышц с2-х сторон. Произведено пробное вправление под наркозом до и после аддуктотомии. Вывих вправим справа, при отведении 60 °, вывихивается при 40°, индекс стабильности -20°, слева вправим при отведении 70°,вывихивается при привидении 40 ° Индекс стабильности 30 ° После аддуктотомии объем движений увеличился справа до 35 °слева до 40 °
С 4.03. по 27.03.2001г. - лейкопластырное демпферированное вытяжение, начиная с горизонтального плоскости. 27.03.2001г. под наркозом произведено закрытое вправление. Объем движений вправленной головки увеличился справа до 45 °, слева до 50 ° На рентген-контроле вывих вправлен.
Наложена кокситная гипсовая повязка в модификации клиники. На 2-ые сутки рассечена передняя и задняя стенки гипсовой повязки. Произведена дистракция. Через 3 недели удалена передняя стенка гипсовой повязки. Через 2 месяца перевод в положение Лоренц-2. Через 4 месяца после вправления гипсовая повязка снята. Наложена шина Виленского. На R-контроле от 2. 09. 01. головки бедра центрированы, слева уменьшена в размерах. Признаков дистрофического процесса нет (Рис. 73).
Раз в квартал проводились реабилитационные курсы лечения. Через год шина снята. Объем движений в тазобедренных суставах полный, болевого синдрома нет. На Rg - контроле от 3. 04. 02. -
суставы развиты правильно, поверхности конгруэнтны. Признаков дистрофического процесса нет (Рис. 74).
Рис. 74. Контрольная рентгенограмма больного Акбота через год после лечения
Рис. 74. Контрольная рентгенограмма больного Акбота через год после лечения

Источник: Ерекешов А.Е., Разумов А.А., «Врожденный вывих бедра у детей» 2004

А так же в разделе «  Диагностика возможности консервативного вправления врожденного вывиха бедра и выбора метода лечения »