Дифференциальная диагностика врожденного нодвывиха и вывиха бедра


Дифференциальная диагностика врожденного подвывиха и вывиха бедра представляет определенные трудности, так как имеется некоторое сходство клинических и рентгенологических симптомов с другими заболеваниями тазобедренного сустава. Необходимо детальное изучение анамнеза, клинических и рентгенологических данных для установления точного диагноза. Наибольшие затруднения в установлении диагноза возникают у детей первых месяцев жизни. Дифференциальную диагностику при врожденном вывихе бедра в раннем детском возрасте следует проводить со следующими заболеваниями:
Патологический вывих бедра - в анамнезе отмечается перенесенный пупочный сепсис, острый эпифизарный гематогенный остеомиелит, в остром периоде местно отмечается отечность, ограничение и болезненность активных и пассивных движений в тазобедренном суставе, контрактура в тазобедренном суставе. Решающее значение в диагностике патологического вывиха бедра принадлежит рентгенографии тазобедренного сустава. Как правило, проксимальный конец бедра значительно отстоит от вертлужной впадины, отмечается периостальные наслоения, остеопороз. Дцро окостенения появляется поздно, оно деформировано. Ацетобулярный индекс не изменен.
Паралитический вывих - в анамнезе отмечается тяжелая родовая травма. Асфиксия, часто повреждение отмечается у недоношенных детей. При осмотре определяется внутренняя ротация конечностей, их перекрест. Выявляются патологические рефлексы, повышенные сухожильные рефлексы. Резко повышен мышечный тонус. Движения в тазобедренном суставе резко ограничены. На рентгенограмме дисплазия вертлужной впадины не отмечается.
Врожденная варусная деформация шейки бедренной кости - отмечается укорочение конечности (абсолютное), ограничение отведения, наружная ротация, симптом пульса отрицательный. Ротационные движения ограничены, симптом сокальзывания отсутствует. На рентгенограмме вертлужная впадина развита нормально, линия эпифизарного хряща шероховатая, проходит вертикально. Шеечно- диафизарный угол менее 90°. При ультразвуковом исследовании тазобедренного сустава для врожденной варусной деформации шейки бедра характерно: уменьшение шеечно-диафизарного угла до 90° и меньше, линия эпифизарного хряща проходит вертикально, шероховатая, расширенная.
Метафизарные переломы и эпифизиолизы головки бедра. Дифференциальная диагностика между врожденным вывихом бедра и метафизарным переломом проксимального конца бедренной кости сложны. Сложность заключается в том, что метафизарные переломы бедра, как и врожденный вывих, чаще наблюдается при первых родах у пожилых рожениц в ягодичном предлежании. При клиникорентгенологическом обследовании ряд симптомов одинаков: отмечается укорочение и наружная ротация ножки, резкое ограничение отведения. На рентгенограмме определяется смещение бедренной кости вверх и кнаружи. В то же время правильно собранный акушерский анамнез, тщательно проведённое клинико-рентгенологическое исследование позволяет поставить правильный диагноз, что так необходимо для выбора тактики лечения.
При метаэпифизарных переломах и эпифизиолизах головки бедра отмечаются тяжёлые роды, тазовое или поперечное положение плода, применение ручного пособия (поворот и тракция за ножку). У проводящего пособие акушера, необходимо выяснить за какую ножку осуществлялась тракция и не было ли ощущения «хруста». Клинически в отличие от вывиха бедра дети с метаэпифизарными переломами сразу же после родов и первые две-три недели после родов беспокойны, особенно при взятии на руки, пеленании. При осмотре, кроме характерной для новорожденного вывиха бедра на
ружной ротации и укорочения конечности отмечается отечность в паховой области проксимального отдела бедра. Положение ноги, вынужденное с приведением и сгибанием в тазобедренном суставе. Ребенок щадит ножку, активные движения отсутствуют. Пассивные движения, особенно отведение, ограничены, резко болезненны. Определяется обширная гематома в области тазобедренного сустава. Пальпаторно к концу первой, началу второй недели в области проксимального отдела бедра определяется плотная, округлой формы припухлость (костная мозоль).
На рентгенограмме тазобедренных суставов, произведенной сразу же после родов, на стороне поражения отмечается смещение бедренной кости вверх и кнаружи, и в тоже время крыша вертлужной впадины развита нормально. На рентгенограмме, произведенной к концу первой, началу второй недели определяется обширная, быстро формирующаяся, костная мозоль на проксимальном отделе бедренной кости.
При ультразвуковом исследовании тазобедренного сустава с пораженной стороны можно определить хрящевую головку бедренной кости, находящуюся в вертлужной впадине. Диастаз между ней и проксимальным отделом бедра до 1-1,5 см, значительное смещение проксимального отдела бедра кнаружи.
Артрогрипоз - разгибательные контрактуры коленных суставов при артрогрипозе часто сопровождаются вывихами в тазобедренных суставах. В то же время наличие сочетания множественных врожденных контрактур и деформации суставов с выраженной артрофией скелетной мускулатуры позволяет правильно поставить диагноз.
Рахит. Как при врожденном вывихе бедра, так и при рахите может наблюдаться асимметрия кожных складок, ослабление тонуса мышц. При рентгенографии тазобедренных суставов отмечается поздняя оссификация головок бедренной кости. Дети, страдающие рахитом, поздно начинают ходить. Походка неуверенная, переваливающаяся. Определяется отвислый живот, выраженный лордоз, кроме того, следует помнить о возможности сочетания рахита и врожденного вывиха бедра. При рахите определяется большой родничок, облысение затылка, повышенная потливость, наличие четок на ребрах, деформация грудной клетки, «бороздка Гаррисона», «браслеты».
Решающее значение в дифференциальной диагностике имеют рентгенологическое и ультразвуковое исследования. На рентгенограмме отмечается расширение эпифизарной зоны, , неравномерность обызвествления, ядра окостенения появляются поздно, контуры их нечёткие, размытые. Диафизы костей утолщены. Диспластических изменений вертлужной впадины и нарушения центрации головки бедренной кости не определяется. При ультразвуковом исследовании диспластических изменений в тазобедренном суставе не определяется. Необходимо исследовать кальциевый обмен, который при рахите нарушен (снижение содержания кальция).
Эпифизарные дисплазии - при эпифизарных дисплазиях как при врожденном вывихе бедра, отмечается ограничение отведения бёдер. Решающее значение в дифференциальной диагностике принадлежит рентгенологическому и ультразвуковому исследованию.
Дифференциальная диагностика у детей старше года проводится со всеми заболеваниями, сопровождающимися симптомом Тренделенбурга, утиной или хромающей походкой. Среди этих заболеваний можно выделить две группы: 1) заболевания дающие синдром вывиха бедра (патологические вывихи бедра после детского паралича, остеомиелита и травмы), 2) заболевания, сопровождающиеся варусной деформацией шейки бедра (рахит, хондродистрофия, деформация после болезни Пертеса, врождённая варусная деформация шеек, остеомиелит и опухоли шейки бедра, хондродисплазия и эпифизеолизы головки бедра различной этиологии).
Паралитический вывих бедра после полиомиелита сопровождается характерным анамнезом, атрофией ягодичных и бедренных мышц. На рентгенограмме отличается остеопорозом костей без уплощения вертлужной впадины. Патологический вывих бедра после эпифизарного остеомиелита наблюдается только у грудных детей вследствие скопления гноя, а чаще реактивной жидкости в тазобедренном суставе. Высокая септическая температура в анамнезе, наличие рубцов от свищей, возможные диструктивные изменения головки характерны для этого заболевания. Диагностика рахита в случаях двустороннего врожденного вывиха бедра встречается наиболее часто, так как при рахите имеет место также утинная походка в случаях развивающейся двусторонней варусной деформации шейки бедра с положительным симптомом Тренделенбурга, ограничением отведения бедер и расположением большого вертела выше линии Розера-Нелатона. Единственный клинический симптом, свидетельствующий об отсутствии вывиха, - нахождение головок бедер на уровне пульсации бедренной артерии и, конечно наличие других признаков рахита. Рентгенологическое исследование уточняет диагноз.
Таблица 2.
ДИФФЕРЕПЦИАЛЬПАЯ КЛИПИЧЕСКАЯ ДИАГПОСТИКА ПОДВЫВИХА И ВЫВИХА БЕДРА У ДЕТЕЙ 1-ГО ГОДА ЖИЗПИ
(По М. В. Волкову, 1972.).

Диагноз

Анамнестиче
ские
данные

Внешний вид нижней конечности

Положение
нижней
конечности

Укорочение
конечности

Ассиметрия
кожных
складок

Состояние
мышечного
тонуса

Объем движений в тазобедренном суставе

Симптом
соскальзы
вания

Состояние
рефлексов

Поражение
суставов

Врожденный подвывих и вывих бедра

Тазовое
нредлежание

Нормальные контрактуры сустава

Наружная ротация встречается редко

Едва заметно или отсутствует

Характерна для одностороннего нора- жения

Нормальный

Ограничено только отведение

Может наблюдаться до 2 мес. возраста

нормальные

Чаще
двустороннее

Т ератологический вывих бедра

нет

Увеличение контрактуры большого вертела

Наружная ротация встречается часто

Выраженное

То же

То же

Резко ограничено отведение

Нет

То же

Может наблюдаться как одно- сторонее, так и 2 стороннее

Спастический парез

Родовая травма, асфиксия, тяжелые роды

То же

Нреобладает внутренняя ротация с нерекре- стом конечности

Кажущееся
укорочение
нри
геминарезах

Характерна
для
геминарезов

Резко новы- шенный

Резкое ограничение всех видов движения

«»

Новышен- ные, отмечаются натоло- гические

Одинаково часто и 1 сторонние и 2-х сторонние

Патологический вывих бедра (после эпифизарного остеомиелита)

Острый гематогенный энифи- зарный остеомиелит

Отечность или настозность кожных
НОКрОВОВ

Вынужденное
(сгибательная
контрактура)

Не определяется из-за контрактуры

Характерна для одностороннего нора- жения

Рефлекторная болевая сгибательная контрактура

Все движения резко ограничены и в остром нериоде болезненны

«»

нормальные

Как нравило, одностороннее

Врожденная варус- ная деформация шейки бедра

«»

Увеличение контрактуры большого вертела, заметное укорочение бедра

Наружная ротация

Укорочение на больной стороне

Может наблюдаться

Нормальный

Отводящая контрактура, ограничены ротационные движения

«»

То же

Чаще
одностороннее

Метафизарные переломы и эпифизио- лы
головки бедра

Тяжелые роды, часто в ягодичном нредлежании

Отек мягких тканей в области сустава

сгибательная
контрактура

Не внравляет- ся из-за контрактуры

То же

Рефлекторная
болевая
сгибательная
контрактура

Все движения резко ограничены и болезненны

«»

«»

Как нравило, одностороннее

Гемиатрофия (врожденное увеличение конечности)

«»

Заметная
ассиметрия
конечности

«»

Выраженное

Имеется

Нормальный

Движения в нолном объеме

«»

«»

Одностороннее

Эпифизарная
дисплзия

«»

Заметная
ассиметрия
конечности

«»

Выраженное

Отсутствует

То же

Резкое ограничение отведения

«»

«»

Двустороннее

Артрогрипоз

«»

Контрактура
сустава

Сгибательная
контрактура
сустава

Кажущееся
укорочение

характерно

новышен

Резко ограничен

нет

нормальный

множественное

Рахит

«»

Нормальные
суставы

Не изменены

отсутствует

Может
наблюдаться

снижен

увеличен

нет

нормальный

отсутствует

Источник: Ерекешов А.Е., Разумов А.А., «Врожденный вывих бедра у детей» 2004

А так же в разделе «Дифференциальная диагностика врожденного нодвывиха и вывиха бедра »