Дистрофические изменения в эпифизе головки бедренной кости после консервативного вправления врождённого вывиха бедра являются одним из наиболее частых и тяжёлых осложнений. По данным разных авторов этот патологический процесс возникает у 34-50% больных. По мнению большинства авторов, причинами возникновения дистрофических изменений являются: 1. Нарушение кровообращения, связанное с перерастяжением, спазмами, со сдавлением и перекручиванием сосудов, входящих в капсулу сустава и питающих шейку и головку бедра; 2. Компрессия эпифиза головки бедренной кости, возникающая при форсированном и резком отведении бедра, особенно при выраженной патологической антерорсии; 3. Выраженная «недостаточность» диспластического сустава.
В литературе атрофические и дистрофические процессы, возникающие в эпифизе головки бедренной кости, обозначаются различными терминами: остеохондрит, эпифизионекроз, эпифизит, ава- скулярный некроз, остеохондропатия.
Рентгенологическая картина этих заболеваний очень похожа на возможные изменения структуры эпифиза головки бедренной кости, происходящие в процессе лечения врожденного вывиха бедра у детей.
Однако, по данным А.Е. Фруминой 1960; Е.А. Абальмасовой, Е.В. Лузиной 1983, Мирзоевой И.И.

2000. Шарпарь В.О. 2002, патологоанатомические изменения костно-хрящевой ткани после вправления врождённого вывиха бедра отличаются от упомянутых выше заболеваний.

После консервативного вправления врожденного вывиха бедра следует различать физиологическую приспособительную и патологическую перестройку проксимального отдела бедренной кости. Физиологическая перестройка связана с естественным адаптационно-компенсаторным процессом хрящевой и костной ткани в условиях новой нагрузки и функции, возникающими после вправления врождённого вывиха бедра. Физиологическая перестройка протекает без каких либо клинических проявлений, а рентгенологически может проявляться незначительным остеопорозом, неоднородностью костной структуры. У детей 1-3 лет рентгенологически может обнаруживаться неровность контуров эпифиза, что связано с процессами оссификации (И.И.Мирзоева с соавт. 1976, Е.А. Абальмасова, Е.В. Лузина, 1983). В процессе физиологической перестройки диспластического тазобедренного сустава обязательно сохраняется равновесие между рассасыванием и восстановлением костнохрящевой ткани, которое заканчивается постепенно восстановлением формы и структуры головки.
В то же время, следует подчеркнуть, что новые функциональные и анатомические условия, возникающие в процессе вправления и после него в диспластическом суставе, могут вызвать патологическую перестройку костно-хрящевой ткани, заключающуюся в образовании клиновидных участков фрагментации, уплощении эпифиза, а при выраженных изменениях в суставном хряще выявляются нарушения костеобразования в ядре окостенения эпифиза головки и в зоне роста. Клинические признаки дистрофических процессов в головке бедренной кости появляются в первые часы и дни после начала лечения врождённого вывиха бедра. Основным клиническим признаком является болевая контрактура тазобедренного сустава, что, как правило, связано с форсированным отведением бедра при консервативном лечении врожденного вывиха бедра, особенно при наличии патологической антерорсии. Ребенок становится беспокойным, кричит, плохо спит, периодически просыпается, вздрагивает во сне, нарушается аппетит. После снятия шин или стремян ребёнок успокаивается. При осмотре отмечается ограничение активных движений в тазобедренном суставе вплоть до полного отсутствия. Пассивные движения резко болезненны. Поражённая конечность занимает вынужденное положение. В некоторых случаях возможно появление отёка в паховой области, отмечается повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Обычно болевая контрактура проходит через 1-3 недели, восстанавливаются активные движения. При наличии отёка болевая контрактура сохраняется дольше, иногда даже после восстановления движений в тазобедренном суставе остаётся уплотнение мягких тканей на внутренней поверхности бедра.
В раннем периоде заболевания дистрофические процессы не диагностируются. Рентгенологические изменения при дистрофических процессах обычно появляются через 3-6 месяцев с момента вправления врождённого вывиха бедра и зависят от возраста ребёнка, выраженности дистрофического процесса и своевременности диагностики и эффективности лечения. В то же время, выраженность дистрофических процессов зависит от возраста ребёнка, в котором происходит вправление врождён
ного вывиха бедра и степени дисплазии тазобедренного сустава. По мнению М.Н. Гончаровой, Т.А. Бровкиной 1968, Е.А. Абальмасовой, Е.В. Лузиной 1983 и др. наибольшая вероятность возникновения дистрофических процессов возникает у детей с врождённым вывихом бедра при наличии выраженной антерорсии шейки бедра.
Задержка появления ядра окостенения при наличии у детей с врожденного вывиха бедра в раннем возрасте должна расцениваться как признак дистрофических изменений в хрящевой головке. В последующем ядро окостенения развивается более медленно, могут быть явления остеопороза, неровность контуров. В более тяжелых случаях ядро окостенения может проявляться в виде отдельных точек окостенения или прослеживается как тонкая с неровными контурами пластинка. Характерен медленный рост головки, уплощение эпифиза, а шейка бедра расширяется и укорачивается. Возможно развитие coxa vara.
При вправлении врождённого вывиха у детей более старшего возраста, когда имеется ядро око- стенния дистрофический процесс рентгенологически проявляется иначе, чем у детей раннего возраста. Обычно через 3-4 месяца после начала лечения на рентгенограмме определяется остеопороз головки бедренной кости. По мере «рассасывания» эпифиза контуры его становятся неровными, он уплощается, наступает фрагментация ядра окостенения. Восстановление головки бедра зависит от степени поражения, возраста в котором производилось вправление врождённого вывиха бедра и методов вправления, числа повторных попыток вправления. Е.А. Абальмасова, Е.В. Лузина 1983, отмечают, что дистрофические процессы возникают во всех случаях при инконгруентных суставных поверхностях и при наличии выраженной антерорсии.
Наиболее полно развитие тазобедренного сустава после возникновения дистрофических процессов изучено В.Д. Демик, 1976, А.З. Бавтунов 2000. Производился анализ рентгенологических данных суставной впадины, проксимального отдела бедра и показателей конгруентности их суставных поверхностей в диниамике. Глубина суставной впадины при дистрофических процессах в эпифизе головки бедренной кости значительно меньше, чем в здоровом суставе. В то же время показатели диаметра длины входа в вертлужную впадину увеличиваются соответственно возрасту. Несоответствие этих показателей в процессе роста ребёнка приводит к уменьшению коэффициента впадины в 2-3 раза. Тенденция к уменьшению ацетобулярного индекса и к увеличению угла вертикального наклона плоскости в вертлужную впадину в процессе роста ребёнка очень незначительны и эти показатели значительно ниже нормы во всех возрастных периодах.
Наибольшие изменения происходят в развитии эпифиза, высота которого с ростом ребёнка практически не увеличивается, в то время как диаметр эпифиза соответствует возрастным нормам. Несоответствие этих показателей приводит к уменьшению коэффициента головки в 3-4 раза. Шеечно- диафизарный угол в процессе роста ребёнка имеет тенденцию к увеличению до патологического. По мнению большинства авторов, это является одним из основных неблагоприятных факторов, обуславливающих развитие дистрофического процесса, вследствие нарушения кровообращения из-за натяжения и сдавления сосудов при отведении и наружной ротации бедра. Характерными для дистрофических процессов являются изменения показателей суставных поверхностей. Практически все из них имеют отрицательную динамику. Уменьшается угол Виберга, приобретая отрицательное значение. Также в процессе роста уменьшается угол вертикального соответствия, коэффициент покрытия головки впадиной. В тоже время увеличивается угол децентрации головки.
Таким образом, по данным Е.А. Абальмасовой, Е.В. Лузиной 1983, в результате дистрофического процесса ребенка возникают изменения, приводящие к развитию в 42,2% вторичного подвывиха и в 8,77% - вторичного вывиха.
Консервативное лечение дистрофических процессов головки бедренной кости. Ранняя диагностика, своевременно начатое лечение дистрофических процессов головки бедренной кости дают возможность предотвратить или уменьшить тяжесть дистрофических процессов в головке. Вне зависимости от того, каким методом осуществляется консервативное вправление врождённого вывиха бедра, при появлении беспокойства ребёнка необходимо сразу же уменьшить отведение бёдер (ослабить стремена Павлика, уменьшить длину распорки, освободить конечность от гипса). Сразу же рекомендуется применение тепловых процедур: тепловые ванны, наложение сухого тепла на паховую область (мешочки с теплым песком или поваренной солью, электрическая грелка). Для улучшения кровообращения назначается массаж, электрофорез с новокаином - 10 процедур, парафиновые или озокери- товые аппликации, тепловые укутывания. Для улучшения капиллярного кровообращения целесообразно назначать никотиновую кислоту, теоникол, компламин. Для снятия компрессии, возникающей в результате болевой контрактуры, целесообразно «разгрузить сустав» наложением лейкопластырного вытяжения в функционально выгодном положении конечности. После восстановления движений в
ножке можно продолжить консервативное лечение вывиха бедра постепенным отведением бёдер, продолжая лечение возможно начавшегося дистрофического процесса в головке. Повторные курсы лечения проводят обычно через 1,5-2 месяца. В этом периоде вместо электрофореза с новокаином назначают электрофорез с хлористым кальцием. Назначают физиотерапевтическое лечение, направленное на улучшение трофики тканей. Электрофорез 1% раствором эуфиллина и 1% раствором никотиновой кислоты по продольной методике на уровне поясничного отдела. Проводится ЛФК, электростимуляция ягодичных мыщц и четырехглавой мышцы. При наличии гипотрофии тканей рекомендуется аденозинтрифосфорная кислота (АТФ). Проводится витаминотерапия.
С целью улучшения микроциркуляции и трофики тканей, нормализации остеогенеза в комплексе лечения больных с врождённым вывихом бедра целесообразно включать сеансы гипербарической оксигенации, разработанную в Самарском медицинском институте (Бехтерева Н.Х., 1991).
Подъём давления осуществляется в течение 10 минут, причём у маленьких детей «ступенчато», с

3. х минутными задержками на 1,25; 1,5; 1,75 ата. Режим 1,7-2 ата, в зависимости от возраста и степени патологических нарушений, длительность основного режима сатурации 40-45 минут. Курс лечения 10 сеансов, через 5 сеансов - перерыв 1-2 дня с целью профилактики кислородной интоксикации. Повторный курс через 6-12 месяцев. Лечение сочетается с массажем. ЛФК. По данным авторов при проведении оксигенотерапии отмечается в 3 раза больше положительных исходов.

Нагрузка после перенесённого дистрофического процесса должна осуществляться дозированно после окончания процесса.
С целью профилактики развития дистрофических процессов в головке бедренной кости при врожденном вывихе бедра консервативное вправление должно осуществляться наиболее щадящими функциональными методами, а восстановительное лечение следует начинать одновременно с началом ортопедического лечения.
Для профилактики и лечения асептического некроза головки бедренной кости нами разработаны устройство и способ динамической разгрузки тазобедренного сустава (заявка на изобретение № 2003/1796.1 от 30.12.2003 г.).
Устройство (рис. 121) состоит из электродвигателя (1), с оборотами вращения 180 в минуту, которое снабжено механизмом, понижающим обороты до 24 в минуту (2). Конструкция состоит из соединения ротора электродвигателя с червем (3), при вращении которого движения передаются на шсстсренку (4), последняя соединена с (5) с помощью (6). Эксцентрик имеет три отверстия (7) для регулировки амплитуды вращения от 1; 2; 3 см., что соответствует усилию в 1; 2; 3 кг. Эксцентрик соединяется с пружиной демпферированного скелетного вытяжения с помощью лески через блоки. При воздействии на пружину силой в один килограмм растяжение достигает 1 см.

Рис. 121. Устройство для динамичеекой разгрузки Способ осуществляется следующим образом: при лечении заболеваний суставов на горизонтальном демпферированном скелетном вытяжении (рис. 122).

Рис. 122. Способ динамической разгрузки тазобедренного сустава, разработанный авторами.
Для уменьшения основного груза используется принцип блока. Устройство устанавливается на спинке кровати. При вращении эксцентрика совершаются поступательные движения, которые оказывают воздействие на пружину, вследствие чего происходит дозированное изменение силы вытяжения и разгрузка сустава. Для удержания ребенка используется тазодержатель с ремнем. Медикотехническая эффективность способа заключается в переменном дозированном изменении воздействующей силы на место разгрузки сустава. Вследствие раздражения и переменной разгрузки, путем изменения силы вытяжения мышц на конечностях от 1 до 3-х кг с помощью эксцентрика, улучшается микроциркуляция мышц вокруг сустава, что способствует ускорению репаративных процессов костной ткани.