Доступы к тазобедренному суставу. Правильный выбор доступа при любом оперативном вмешательстве, а особенно при врождённом вывихе бедра, имеет большое значение, как для успешного проведения операции, так и для её исхода. Выбор доступа к тазобедренному суставу при врождённом вывихе бедра зависит от возраста больного, развития подкожно-жирового слоя и мышечного футляра, характера выраженности диспластического процесса вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости, высоты смещения головки бедренной кости, изменения мышечного компонента сустава.
Доступы в зависимости от локализации делятся на медиальные, передние, боковые, задние, комбинированные и внутритазовые.
Медиальный доступ к тазобедренному суставу Лудлоффа
Бедро сгибают, ротируют кнаружи, отводя на 90°. Разрез начинают несколько проксимальнее линии, соединяющей передне-верхнюю ость с седалищным бугром по ходу большей приводящей мышцы. Мышцу сводят вниз, отсекают от малого вертела подвздошно-поясничную мышцу. Открывается нижний край вертлужной впадины. Доступ применяется только при простом открытом вправлении головки бедра у детей первого года жизни (рис. 78 з.).
Передний доступ Гютера
Разрез начинают от нижней передней подвздошной ости книзу по проекции тазобедренного сустава. Ткани рассекают вдоль наружного края портняжной мышцы. Отводят кнутри портняжную и прямую мышцу бедра, а мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра - кнаружи.
Для подхода к передней поверхности сустава приходится пересекать подвздошно-поясничную мышцу. Передний доступ малотравматичен, применяется только при ограниченных вмешательствах.
Наружные доступы
Предпочтение отдают дугообразному разрезу Олье-Мэрфи-Лексера (Рис 78 а, б.). Разрез начинают верхней передней подвздошной ости, продолжают дугообразно вниз и назад, сгибая, основание большого вертела, поднимают кверху и назад через поясничную область почти до уровня его начала. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Большой вертел отсекают над ростковой зоной и вместе прикрепляющейся к нему мышцами откидывают кверху, с целью преждевременного закрытия зоны роста большого вертела, целесообразно отсекать только ягодичные мышцы. При этом доступе широко обнажается капсула сустава, но он травматичен и при нем затруднено вмешательство на вертлужной впадине.
Доступ Бойчева. Разрез начинается от гребня подвздошной кости через большой вертел на 4-5 см ниже его (рис 78 г.). Рассекают все мягкие ткани до кости. Большой вертел рассекают вертикально и разводят в стороны. При этом доступе обнажается верхняя поверхность шейки бедра, подвздошная кость и подвертельная область.
Доступ Богданова. Начинается от передне-верхней ости подвздошной кости, продолжается вниз на 5-7 см, углообразно огибает снизу большой вертел на 2 см ниже его вершины (рис 78 о.). Тонкую пластинку большого вертела вместе с прикрепляющимися к нему мышцами откидывают кверху.
Необходимость наружных доступов является необходимость отсечения большого вертела, что в последующем вызывает вальгизацию шейки бедра.
Задние доступы
Доступ Лангенбека (рис. 78 п.) - производят прямой разрез кожи по линии, соединяющей задненижнюю ость подвздошной кости и заднюю часть большого вертела (1/3 разреза должна быть ниже вертела). Тупо раздвигают большую поясничную мышцу. Рассекают наружные ротаторы, после чего открывается задний отдел капсулы сустава.
Большинство авторов, являющихся сторонниками радикальных оперативных вмешательств, применяют комбинированные доступы.
Передненаружные доступы
Разрез проводят по передней трети гребня подвздошной кости до передне-верхней ости, затем поворачивают вниз по переднему краю мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра до основания большого вертела. Рассекают надкостницу и от гребня и крыла подвздошной кости распатором отслаивают ягодичные мышцы и мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра, а от передне-верхней ости портняжную мышцу. Затем тупым путем проходят между мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра и портняжной мышцей. Обнажается верхний край вертлужной впадины и верхненаружная часть вертлужной впадины.
Доступ Матъе-Вредена. Отличается от разреза Смит-Петерсена тем, что ниже основания большого вертела он поворачивает поперечно по бедру кзади. В нижней части разреза поперечно рассекают широкую фасцию бедра, обнажается капсула сустава (рис 78 к.).
В целом передненаружные доступы обеспечивают доступ к крыше вертлужной впадины и тазобедренному суставу. Недостатком является повреждение ягодичных мышц.
Курдиани Э.Г. (1970) разработал S-образный передненаружный задний доступ, начинающийся от передне-верхней ости подвздошной кости дугообразно к основанию большого вертела, сгибающего его и поднимающегося кзади. Для подхода к передней и задней части капсулы сустава отсекают вершину большого вертела и обе ости подвздошной кости.
Доступ по Заградничеку и Лефлеру отличается от доступа Олье-Марфи-Лескера тем, что дополнительно от основного разреза производят рассечение тканей вниз на 5-6 см. получается разрез в виде ракетки - «орбалетный» (рис. 78 и.).

Рис. 79. Схема операции Колонна. Этапы операции.

Недостатком операции по методу Колонна является потеря мягкотканной связи бедра с тазом, после отсечения послойное укутывание головки бедренной кости в виде капюшона способствует рецидиву вывиха в результате послеоперационного отека, а также необходимость формирования более объёмной вертлужной впадины вследствии увелечения головки бедра за счёт покрытия капсулой. Возможно возникновение децентрации головки после снятия гипса. Нами разработана операция (предпатент на изобретение № 6017), позволяющая восстановить нормальные взаимоотношения вертлужной впадины и головки бедренной кости и создать прокладку между вертлужной впадиной и головкой бедра (рис. 80 а, б). Осуществляется доступ к тазобедренному суставу, выделяется растянутая капсула сустава (1), затем она отсекается от края вертлужной впадины (3), за исключением нижнего края. При достаточной толщине капсулы (1), не менее 3 мм, расщепляем её на внутренний синовиальный (4) и наружный фиброзный (5) со связочными волокнами листки. Синовиальной оболочкой (4) окутываем головку бедра (2) и подшиваем у шейки бедра.

Рис. 80. Операция капсулопластики (по методике авторов). Этапы операции.
1 - капсула; 2 - головка бедренной кости; 3 - место капсулотомии; 4 - синовиальный слой капсулы; 5 - фиброзный слой капсулы; 6 - нижняя часть капсулы; 7- шейка бедра; 8 - вертлужная впадина.
Затем проводим обработку вертлужной впадины (8), удаляя рубцовые ткани, стараясь сохранить хрящевой слой. Производим деротационную укорачивающую остеотомию бедренной кости с последующей фиксацией конструкцией Тер-Егиазарова с соавт. (рис. 81)

Рис. 81. Схема фиксации остеотомии бедренной кости конструкиеи Тер-Егизарова
После вправления головки бедренной кости восстанавливаем капсулярно-связочное соединение сустава посредством подшивания наружного фиброзного слоя (5) капсулы к краю вертлужной впадины (8), следя за тем, чтобы сохранилась центрация головки бедренной кости.
Оперативное лечение врождённого вывиха бедра по предложенному способу имеет ряд преимуществ: позволяет раннее движение в тазобедренном суставе в послеоперационном периоде; подшивание фиброзной капсулы к естественным точкам прикрепления (край вертлужной впадины) исключает возможность вывихивания головки бедра и восстанавливает кровообращение в зоне тазобедренного сустава: тонкая эластичная синовиальная оболочка капсулы, покрывающая головку кости в виде капюшона, выполняет роль защитной прокладки и незначительно увеличивает объем вправляемой головки бедренной кости, поэтому не всегда требуется дополнительное углубление вертлужной впадины за счет хрящевого слоя; сокращаются сроки пребывания больного в стационаре и сроки восстановления объема движений в тазобедренном суставе.
Показанием к применению данной операции считаем наличие дефектов и изъязвлений хряща вертлужной впадины и головки бедра.
Коррегирующие остеотомии бедренной кости. С целью устранения антеторсии и нормализации шеечно-диафизарного угла предложены различные виды корригирующих остеотомий бедренной кости, которые по анатомической локализации остеотомии разделяются на подвертельные, межвер- тельные и черезвертельные (рис. 82).






Рис. 82. Остеотомии бедра: а - поперечная подвертелъная деторсионная; б - поперечная под- еертелъная укорачивающая деторсионная; в, г - чрезвертелъная варизирующая; д - межвертелъная деторсионная; е - этапы подветелънаой варизирующей остеотомияи; ж - подвертелъная с созданием двойного замка (казахского) по Садырбаеву; з-по Остапчуку; к - по Репке; л - по Джалилову; м - по Мак - Маррею.
Техника операции подвертельной деторсионно-варизирующей укорачивающей остеотомии бедренной кости: поднадкостнично выделяем бедренную кость книзу от большого вертела на 6-8 см. В проксимальный конец бедра вводим фиксатор Тер-Егиазарова, затем пилой Джильи производим поперечную подвертельную остеотомию, укорачиваем бедро на 1-2 см. Устраняем избыточную анте- торсию до физиологических норм. Для уменьшения вальгусной деформации из проксимального фрагмента иссекаем клин, основанием обращенным кнутри. С целью предупреждения рецидива анте- торсии отсекаем сухожилие подвздошно-поясничной мышцы от малого вертела или производим его удлинение. При выраженной антеверсии более 60" осуществляют пересадку дистального конца под- вздошно-поясничной мышцы на переднюю поверхность бедра. При артрозах и удлиненной шейке бедра производят медиализацию, смещая дистальный фрагмент по отношению к проксимальному на 1/3 диафиза. Фрагменты сопоставляют и фиксируют пластиной Г.М. Тер-Егиазарова (Е.С. Тихоненков, 1998).
Чрезвертельная остеотомия: после поднадкостничного выделения проксимального отдела бедренной кости циркулярной электропилой производят косую двухполосную углообразную деторсионно- варизирующую остеотомию с вершиной на верхней поверхности большого вертела. Оба сечения начинаются от вершины большого вертела. Одна плоскость распила проходит до основания малого вертела и до соединения с первым распилом. Малый вертел остается на проксимальном фрагменте. Для устранения вальгуса и антеверсии на конце дистального фрагмента спиливается заднемедиальный клин, величина которого рассчитывается по скиаграммам с рентгенограмм в переднезадней и аксиальной проекциях. Для уменьшения лишь одного из компонентов деформации - антеверсию или вальгус - иссекается соответственно задний или медиальный клин. При необходимости дополнительно укорачивается бедренная кость. Головка бедра вправляется во впадину, фрагменты сопоставляются и скрепляются двумя компрессирующими винтами. При межвертельной остеотомии устраняется антеверсия, вальгус шейки бедра, производится медиализация. При данной остеотомии малый вертел остается на дистальном фрагменте, что предотвращает рецидив антеверсии. Однако проведение остеотомии вблизи от ростковой зоны большого вертела и сосу дов, окружающих шейку бедра может
привести к вальгизации шейки бедра и нарушению кровоснабжения проксимального отдела бедра. Фрагменты фиксируются в правильном положении углообразной компрессирующей пластинкой.
Перед операцией корригирующей остеотомии бедра необходимо решить несколько вопросов: с какого возраста необходимо ее применять, какие величины антеверсии и шеечно-диафизарного угла подлежат коррекции, на каком уровне ее следует проводить, до какого угла следует корригировать антеверсию и вальгизацию шейки бедра, в каких случаях прибегать к укорачивающей остеотомии, какие операции производить на мышцах, чтобы избежать рецидива деформации; какой способ фиксации фрагментов использовать. При проведении деторсионной, укорачивающей остеотомии требуется надежная фиксация костных отломков. Применяются разнообразные способы фиксации. Гвозди для интрамедуллярного остиосинтеза - недостатком данной конструкции является отсутствие устойчивой фиксации и возможность ротационного смещения отломков.
Широко применяется фиксатор, разработанный Тер-Егиазаровым с соавторами (1985). Г-образной металлической пластинкой фиксируют фрагменты А.М. Камоско (1993), И.В. Грибова (2002). Недостатком вышеуказанного фиксатора является невозможность создания компресси в области остеотомии, а также массивное отслоение надкостницы, которая после сшивания над диафизарной накладкой лишена возможности активно участвовать в процессе остеосинтеза и предотвращения дистрофических процессов. У детей старшего школьного возраста в ПИТО применяют фиксатор Троценко- Нуждина. Спице-стержневые аппараты используют Х.Ж. Шеанб (1993), К.Н. Петрумов (1994), Х.З. Гафаров (1995). Оригинальную конструкцию для остиосинтза костных фрагментов бедренной кости при врожденном вывихе бедра разработали А.К. Карабеков, Г.А. Плеханов, Н.Б. Дуссйнов (1999). Для хирургического лечения врожденного вывиха бедра Ф.С. Зубаировым с соавторами (1990-1992) разработаны разнообразные конструкции из сплава с памятью формы - никелида титана. По сравнению с традиционными фиксаторами за счет эффекта памяти формы они обеспечивают стабильную фиксацию с постоянной компрессией или при необходимости дистракцией. Кроме того, они биологически инертны, сверхэластичны, портативны, просты в применении, прочны, позволяют отказаться от иммобилизации конечности гипсовой повязкой.
Нами разработан универсальный фиксатор, применяемый при корригирующей подвертельной и черезвертельной остеотомии для лечения врожденного вывиха бедра, варусной деформации шейки бедра, болезни Пертеса, асептическом некрозе головки бедренной кости, а также при переломах шейки и эпифиза головки бедра (подана заявка на изобретение).
§
L
Я** (
Рис.83. Универсальный фиксатор, разработанный авторами. Вид сбоку.
Медико-техническая эффективность фиксатора заключается в надежной фиксации фрагментов, создание напряженного остеосинтеза в области шейки и эпифиза бедра. При проведении корригирующих остеотомий проксимального отдела бедренной кости конструктивные возможности фиксатора позволяют производить компрессию, медиализацию. Восстанавливать непрерывность надкостницы над местом остеотомии, что улучшает кровоснабжение, ускоряет сращение, является профилактикой и лечением асептического некроза.
По данным большинства авторов корригирующие остеотомии бедра целесообразно проводить с двухлетнего возраста. Необходимость применения корригирующей деторсионно-варизирующих ос
теотомий возникает при наличии антеверсии более 40-45" и вальгуса свыше 130-145" в зависимости от возраста. В настоящее время все авторы придерживаются мнения, что угол антеверсии следует уменьшать до возрастных величин от 25" до 8", Е.А. Абалмасова, Е.В. Лузина (1983), Е.С. Тихоненков (1997). По поводу степени коррекции шеечно-диафизарного угла, большинство авторов считают доводить коррекцию до физиологической величины соответственно возрасту. В то же время Е.С. Тихоненков (1998) уменьшает шеечно-диафизарный угол у детей дошкольного возраста до 100-110", младшего школьного возраста до 110-115", а у детей старшего возраста до 115-120", в расчете на то, что в процессе роста у детей младшего возраста сохраняется тенденция к увеличению вальгуса.