С целью повышения стабильности тазобедренного сустава, предупреждения релюксации, латеропозиции головки бедренной кости и развития контрактур в настоящее время авторами предложены различные оперативные вмешательства, заключающиеся в формировании связочного аппарата и перемещения мышц.
Операция Fossa (1955) предназначена для снижения давления на головку бедра, вызываемого контрактурой мышц тазобедренного сустава. Производят тенотомию приводящих мышц, отсечение долотом верхушки большого вертела и пересечение подвздошно-большеберцового тракта. Однако натяжение частично пересечённого подвздошно-большеберцового тракта восстанавливается, а пересечение большого вертела может вызвать вальгусную деформацию.
А.Е. Крюк, А.М. Соколовский (1977) для устранения антеторсии возникающей в послеоперационном периоде, производят удлинение сухожилия подвздошно-поясничной мышцы у малого вертела. С целью центрации и удержания головки бедра во впадине У.Р. Сегизбаев (1970,1982), производит восстановление круглой связки головки бедра, проводя лавсановую ленту через вертлужную впадину, головку и шейку бедренной кости, которая фиксируется в метафизарной части бедра.
П.Н. Маков, В.В. Мельник (1986) разработали способ формирования подвздошно-бедренной связки из лоскута капсулы (рис. 84). Из переднего отдела капсулы по ходу волокон подвздошнобедренной связки выкраивают Т-образный прямоугольный лоскут, основание которого остается прикреплённым к передневерхнему краю вертлужной впадины, а свободный конец лоскута после вправления головки бедренной кости во впадину и ацетабулопластики фиксируют с натяжением к задненаружной поверхности основания большого вертела при максимальной внутренней ротации и отведении бедра до угла 105". Иммобилизация кокситной повязкой в положении внутренней ротации и отведения бедра.

Рис. 84. Схема операции по Макову-Мелънику. Этапы операции.
А.А. Абакаров (1987) в случаях вывихивания головки при приведении конечности создаёт дополнительную подвздошно-бедренную связку, для чего двумя капроновыми швами пришивал лимбус к передне-внутренней поверхности большого вертела. Декомпрессию в суставе достигают путем отсечения от точек прикрепления пояснично-подвздошной мышцы, прямой головки четырехглавой мышцы и надсечением широкой фасции бедра под большим вертелом.
А.Б. Богосьян с соавт. (1987) предложили два способа капсулопластики тазобедренного сустава, использование которых предупреждало релюксацию головки бедра и давало возможность ранней
разработки движений. Крестообразно вскрывают капсулу и формируют четыре треугольных лоскута. Верхне-внутренний и нижне-наружный лоскуты откладывали в стороны, а верхне-наружный и нижне-внутренний смещали относительно друг друга и сшивали. Затем отведённые ранее лоскуты укладывали поверх смещенных и фиксировали их между собой (Рис 85). При втором варианте из капсулы формировали П-образный лоскут и укладывали его у перекрытия входа во впадину в верхней её трети.

Натяжение собственной связки для стабилизации головки бедра. После удаления жировых и рубцовых тканей под поперечную связку проводится зажим «москит», при помощи которого собственная связка, взятая в виде «петли», подтягивается до полной адаптации суставных поверхностей, затем она подшивается кетгутовыми швами к собственной связке головки бедра. Рана послойно ушивается наглухо. Накладывается полуторная тазобедренная повязка.
При наличии культи собственной связки производится отсечение поперечной связки от переднего края впадины, она мобилизуется до места прикрепления к заднему краю и прошивается лигатурой. Прошивается и культя собственной связки головки. После вправления головки во впадину лигатуры связываются, дополнительно на месте их соединения накладываются швы. Рана послойно ушивается. Накладывается полуторная гипсовая повязка.
Для повышения стабильности вправления в сагиттальной плоскости при недоразвитии переднего края вертлужной впадины собственная связка головки бедра рассекается продольно. После этого в передненижнем и задненижнем отделах вертлужной впадины шилом проделываются сквозные отверстия, куда с натяжением проводятся части собственной связки до полной адаптации суставных поверхностей и фиксируются кетгутовыми швами. Рана послойно ушивается. Накладывается полуторная кокситная повязка.
Собственная связка головки бедра используется и при вмешательствах с одновременной коррекцией тазового и бедренного компонентов сустава. Собственная связка головки бедра отделяется с костной тканью от места прикрепления к впадине. После корригирующей остеотомии бедра и остеотомии вертлужной впадины в крыше вертлужной впадины проделывается канал, в который проводится и подтягивается к месту остеотомии свода вертлужной впадины собственная связка. После адаптации суставных поверхностей производится фиксация костным клином, взятым при остеотомии бедренной кости. Рана послойно ушивается. Накладывается полуторная гипсовая кокситная повязка.
И.Ф. Ахтямов (1990) с целью предупреждения наружноротационных контрактур при подвывихах и низких вывихах отсекает сухожилия грушевидной и наружной запирательной мышц у места прикрепления к бедренной кости. Сухожилие внутренней запирательной мышцы пересекает проксималь- нее места прикрепления к межвертельной ямке при внутренней ротации бедра до нормальных возрастных величин угла антеторсии. Дистальный конец сухожилия внутренней запирательной мышцы фиксировал к окончаниям сухожилий грушевидной и наружной запирательной мышц. Затем проксимальный конец сухожилия внутренней запирательной мышцы подшивает к проксимальным отделам сухожилий грушевидной и наружной запирательной мышцы. Разрезы паратенона ушивают кетгутом. Квадратную мышцу отслаивают от места прикрепления к бедренной кости вместе с надкостницей. При высоких вывихах бедра автор перемещает точки прикрепления задней порции средней ягодичной мышцы к передней ее порции, что исключает ее перерастяжение, усиливает внутреннюю ротацию,
обеспечивает декомпрессию и центрацию головки во впадине. Операция осуществляется следующим образом: у наружного края гребня подвздошной кости пересекается задняя порция средней ягодичной мышцы. Переднюю порцию у места прикрепления к большому вертелу отслаивают с сохранением росткового хряща. Отсеченную часть су хожилия заворачивают кзади, кверху и подшивают к месту прикрепления задней порции средней ягодичной мышцы. Таким образом, создавалась дубли кату ра сухожилия в мышечной ее части.
С целью повышения стабильности тазобедренного сустава, предупреждения релюксации и лате- ропозиции головки бедренной кости после вправления М.М. Камоско с соавторами (1993) предложены следующие оперативные вмешательства.
Транспозиция подвздошно-поясничной мышцы (рис. 86): применяется при выраженной гипертонии мышц, окружающих тазобедренный сустав, так как восстановление мышечной тяги путем изменения точки прикрепления стабилизирует вправленную головку бедренной кости. Во время открытого вправления головки бедра сухожильная часть подвздошно-поясничной мышцы прошивается лавсановой лигатурой, отсекается от малого вертела и мышца выделяется до входа в малый таз. Затем мышца разделяется на переднюю и заднюю порции на протяжении до 2-2,5 см. Обе порции прошиваются кетгутовыми лигатурами. Производится артротомия с удалением мягкотканных образований. Головка бедра вправляется во впадину. В межвертельной области бедренной кости шилом проделывается сквозной канал. Через заднее отверстие канала проводится лигатура задней порции и связывается у переднего отверстия с лигатурой передней порции пояснично-подвздошной мышцы. Рана послойно ушивается наглухо. Накладывается полуторная гипсовая повязка.

а              б
Рис. 86. Схема операции М.М. Камоско. (транспозиция подвздошно-поясничной мышцы).
Формирование дополнительного связочного аппарата из капсулы тазобедренного су става. Оперативное вмешательство осу ществляется следующим образом: после рассечения капсулы из переднего её отдела, начиная от нижнего края в области прикрепления капсулы к впадине, в направлении к верхнему отделу впадины выкраивается лоскут шириной 1 см до места прикрепления его к верхнему отделу вертлужной впадины. Затем поперечные концы лоскута сшиваются тонким кетгутом, превращая его в трубку. С помощью сверла из передневерхнего отдела впадины по направлению к большому вертелу делается другой канал с выходом на область прикрепления капсулы к основанию шейки. Созданную связку проводят через образованные каналы во впадине и головке бедра, и после вправления подшивают к капсуле су става у основания шейки бедра. Рана послойно ушивается наглухо. Накладывается полуторная гипсовая повязка.
Х.З. Гафаровым с соавт. (1995) было установлено, что при подвывихах и вывихах бедра вследствие отклонения большого вертела к седалищной кости возникает относительное и абсолютное укорочение и также частичное фиброзное перерождение коротких наружных ротаторов бедра. В результате этого в последующем после дсторсионно-варизирующей остеотомии бедра образуется наружно- ратационные контрактуры в тазобедренном суставе, а в некоторых случаях возникает рецедив анте- торсии.
Кроме того, Х.З. Гафаровым с соавт. (1995) выявлено, что, несмотря на удлинение наружных ротаторов остаётся наружно-ротационная установка конечности из за снижения тонуса передней пор
ции средней и малой ягодичных мышц. Была разработана операция тендофасциомиопластики, улучшающая центрацию головки бедра и предупреждающая наружноротационную контрактуру за счёт создания дополнительного внутреннего ротатора. Производят разрез от передне-верхней ости подвздошной кости до большого вертела и вниз вдоль бедра до моссаитового тракта. Выделяют продольно нижнию часть мышцы, натягивающую широкую фасцию бедра. Выкраивают фасциальный лоскут из массоитового тракта длиной 7-8 см. Между мышцей, напрегающую широкую фасцию бедра и яго- доичными мышцами осуществляют подход к суставу и вскрывают капсулу. Вертлужную впадину освобождают от мягких тканей, При антерорсии более 45 градусов и малой глубине впадины производят ацетабулопластику и дсторсионно-вариизурующию остеотомию. Головку бедра вправляют в вертлужную впадину. У детей до 3-х летнего возраста, когда антерорсия по величине не превышает 45 градусов, ограничиваются лишь открытым вправлением. При необходимости выполняют удлинение подвздошно-поясничной мышцы. Под головкой сухожилия широкой боковой мышцы бедра корнцангом тупо формируют канал, через который проводят фасциальную часть сформированного лоскута спереди назад. При внутренней ротации бедра на величину избыточной антеторсии рассекают сухожилия наружных ротаторов у места прикрепления. Поднадкоснично отслаивают место прикрепления к квадратной мышцы бедра. Фасциальную часть сформированного лоскута подшивают к проксимальным и дистальным концам пересеченных сухожилий наружных ротаторов бедра в виде «мостика». Дефект, образующийся после взятия мышечно-фасциального лоскута на массоитовом тракте, не устраняют. Показанием для применения тендофасциопластики являются: наличие угла антеторсии более 45 градусов, при вправлении врождённых подвывихов и вывихов бедра различными способами в сочетании с дсторсионноваризирующей остеотомией у детей в возрасте от 2 до 12 лет.
Показанием к межвертельной дсторсионно-варизпрующей остеоотмии и тендофасциомиопластики без вмешательств на костях таза служат скошенность крыши вертлужной впадины, т. е. когда АИ не более 30 градусов. ШДУ не более 140 градусов, антеторсия более 45 градусов. Причём головка бедренной кости должна «вписаться» в вертлужную впадину при отведении и внутренней ротации конечности на величину антеторсии.
Для коррекции ротирующей функции средней ягодичной мышцы Х.З. Гафаровым совместно с П.С. Андреевым производится перемещение точек прикрепления задней и передней порций сухожилий (рис. 87). При открытом вправлении вывиха с коррекцией проксимального отдела бедра у наружного края гребня подвздошной кости линейным разрезом пересекается задняя порция средней ягодичной мышцы, при этом отсечённый край смещается вниз и кпереди. У места прикрепления передней порции сухожилия мышцы к большому вертелу производится поднадкосничное отслоение сухожилий с сохранием росткового хряща. Отсечённую порцию сухожилия заварачивают кзади и кверху, а затем подшивают к месту прикрепления задней порции сухожилия средней ягодичной мышцы. Таким образом, создаётся дубли кату ра сухожилия и мышечной ее части. Фасция, покрывающая мышц}', восстанавливается.

Рис. 87. Схема операции Гафарова-Андреева. Этапы операции.
справедливо отмечает, что фиксация спицами Киршнера травматична и небезопасна. Кроме того, после прекращения иммобилизации лимб может снова подвернуться и ущемиться, что неблагоприятно отражается на дальнейшем развитии крыши вертлужной впадины. Х.З.Гафаровым совместно с И.Ф. Ахтямовым производится мобилизация лимбуса специально разработаными инструментами. Способ осуществляется следующим образом: завернутый лимб приподнимают и производят радиарные насечки в передневерхнем и задне-верхнем полюсах вертлужной впадины. Лимб разворачивают, прошивают П-образными швами переднюю, верхнюю и заднюю части. Проводят вправление головки бедра в вертлужную впадину, с последующей фиксацией лимба на верхнем крае капсулы или в области большого вертела.
Х.З. Гафаровым, П.С. Андреевым, И.Ф. Ахтямовым (1995) разработан способ фиксации и цен- трации головки бедра путём натяжения связки головки бедра (рис. 88). Способ осуществляется следующим образом: во время открытого вправления головки бедра и дсторсионно-варизирующей остеотомии производят иссечение рубцовой и жировой ткани. Связку головки бедра отсекают у места прикрепления к поперечной связке вертлужной впадины. Формируют отверстие в дне вертлужной впадины под нижним краем полулунной поверхности, а также канал в подвздошной кости. Последовательно выводят отсечённый конец связки головки бедра снаружи кнутри через отверстие и изнутри кнаружи через канал. Производят вправление головки бедра и в положении центрации головки бедра относительно вертлужной впадины натягивают связку головки бедра. Конец ее продольно рассекают до места выхода из канала подвздошной кости. Раздвоенный конец связки головки бедра фиксируют к передней и задней «лопостям» развернутого лимба, так чтобы лимб занял функционально правильное положение. Это достигается натяжением связки головки бедра при её подтягивании у места выхода из канала.

Рис. 88. Схема операции Гафарова-Андреееа-Ахтялюеа. Этапы операции.
Способ применим у детей 2-3 летнего возраста в случаях неудачного функционального вправления врождённого вывиха бедра, при релюксации или латеропозиции головки бедра, когда ацетобу- лярный индекс более 40 градусов в сочетании с миотоническим синдром.
Интерес представляет способ открытого вправления с артропластикой тазобедренного сустава при врождённом вывихе бедра, предложенный М. Халоджаевым, П.С. Джалиловым (1996). Авторы операцию открытого вправления с капсулярной артропластикой сочетали с деротационной подвер- тельной зубчатой остеотомией, резекцией бедра и созданием подвздошно-бедренной, седалищнобедренной и лобково-бедренной связок из оставшейся проксимальной части капсулы.
Приводим ход операции. Разрез Олье-Мерфи-Лексера. Мобилизуется капсула сустава. При патологической антеторсии или вальгусной деформации шейки бедра производится подвертельная, под- надкостничная укорачивающая зубчатая остеотомия. Капсула сустава вскрывается отступя 1-1,5 см от края лимбуса. иссекается круглая связка головки бедра и нижняя часть капсулы. Производится пластика по Колонна. Оставшаяся часть капсулы рассекается до лимбуса и спереди формируется лобко- во-бедренная связка, сверху - подвздошно-бедренная, сзади - седалищно-бедренная. Вертлужная впадина формируется шаровыми фрезами. Головка во впадине должна находиться свободно. В центральном фрагменте формируется гнездо для зубца периферического отломка. Затем ретроградно в центральный фрагмент вводится металлический стержень, костные фрагменты сопоставляются так, чтобы зубец периферического фрагмента внедрился в гнездо центрального. Вновь сформированные
связки из оставшейся проксимальной части капсулы подшиваются спереди и сверху в надвертельной области шейки бедра. Рана послойно ушивается. Накладывается гипсовая полуторная тазобедренная повязка с отведением конечностей на 30". срок фиксации 3-4 недели.
Как говорилось выше, потеря мягкотканной связи бедра с тазом после отсечения капсулы способствует рецидиву вывиха бедра, децентрации головки бедра. Возможно, возникновение децентрации головки после снятия гипсовой повязки. Нами разработана операция лавсанопластики, которая заключается в создании искусственных связок тазобедренного су става (пред. патент на изобретение № 6684).

Рис. 89. Операция лавсанопластики по нашей методике.
1 - лобково-бедренная связка; 2 - подвздошно-бедренная связка; седалтцно-бедренная связка; 4 - головка бедренной кости; 5 - капсула тазобедренного сустава; б - шейка бедра.
Операция производится следующим образом (рис. 89): осу ществляется доступ к тазобедренному суставу, выделяется растянутая капсула тазобедренного су става (5). Затем производится отсечение капсулы от места прикрепления к вертлужной впадине за исключением нижнемедиального края. Если капсула местами утолщена, ее истончаем, делаем равномерной по всей окружности головки, практически оставляем синовиальный слой толщиной до 2 мм. Затем синовиальной оболочкой окутываем головку бедра (4), подшиваем её к нижнемедиальной части капсулы у шейки бедра (6). Углубление вертлужной впадины производим, минимально травмируя хрящевой слой, удаляя мягкие ткани, рассекая у краев поперечную связку, удаляем фрезой костные и хрящевые выступы. Выполняем чрезвер- тельную деторсионную укорачивающую остеотомию бедренной кости с последующей фиксацией конструкцией Тер-Егиазарова с соавторами. После вправления вывиха бедра придается положение крайнего приведения, создается связка между Spina iliaca anterior, inferior и linea trochanterica (1) , для чего просверливаются каналы над вертлужной впадиной и у основания большого вертела и проводится лавсановая нить. Затем бедру придается положение крайнего отведения и наружной ротации. И таким же образом создается переднебоковая связка между передним краем вертлужной впадины и linea intertrochanterica (2). Заднебоковая связка создается между задним отделом вертлужной впадины и linea intertrochanterica (3). Созданные связки позволяют удерживать головку в центрированном положении. Кроме того, укорачивая (натягивая) заднюю связку, мы можем устранить избыточную ретроверсию.
В последнее время операцию лавсанопластики тазобедренного су става производим всем детям, оперированным по поводу врождённого вывиха бедра.
Нами разработана операция стабилизации тазобедренного су става (пред. патент № 12810).
Способ оперативного вмешательства осу ществляется следующим образом (рис. 90 а, б, в, г, д):
Производим разрез Олье-Мерфи-Лексера. Мышцы отсекаются от вертела в сухожильной части. Выделяется капсула су става (1). После выделения растянутой капсулы 2/3 ее верхней части отсекается от вертлужной впадины, нижний край капсулы остается нетронутым. При наличии круглой связки она иссекается. Поперечная связка рассекается по краям. Из вертлужной впадины удаляются мягкие ткани, мешающие вправлению, костные и хрящевые выступы, если они есть. Производится мобилизация лимбуса (2). Разворачиваем его и прошиваем лавсановыми нитями (3). Выполняем продвер- тельную деторсионную. укорачивающую, варизирующую остеотомию бедренной кости с последующей фиксацией места остеотомии конструкцией Тер-Егиазарова. Из растянутой капсулы сустава соз
дается дубли кату pa (4) путем заворота ее избыточной части с фиксацией к месту прикрепления капсулы на шейке бедренной кости (5). Удаляется синовиальный слой с развернутой части капсулы. После вправления вывиха следят, чтобы лимбус покрывал головку бедра (6). Проведёнными ранее нитями (3) лимбус фиксируется у основания шейки бедренной кости под капсулой сустава. Производим воссоздание связочного аппарата тазобедренного сустава путем восстановления трех связок сустава лавсановыми нитями по ходу естественных связок (7). Усиленную дубликатурой капсулу подшивают к месту первоначального отсечения (8), к краю вертлужной впадины. Затем осущетвлястся лавсано- дез, укрепляющий связки капсулы. Рана послойно ушивается.


в

Рис. 90. Схема операции стабилизация тазобедренного сустава по нашего методике
Этапы операг(ии.
Клинический пример:
Ребёнок Ерсаин. М, 17,09.2000г, 1год 2 месяца (история болезни № 1511), поступил на стационарное лечение в ДГБ N° 2 г. Астана 20.11.01г. с диагнозом: врождённый вывих бедра III степени. Из анамнеза: от 3 беременности, роды в срок, ранее не наблюдался, не лечился.
При осмотре - ребёнок не ходит, укорочение левого нижней конечности до 2 см, ассиметрия складок бедра, наружная ротация левой нижней конечности, ограничение отведения левого бедра до 45°. Рентгенологически от 20.08.01.г. (рис. 91) - вывих III степени, головка бедра вне вертлужной
впадины, смещение латералъно и выше края вертлужной впадины на 1 см. Ацетабулярный индекс 22°, шеечно-диафизарный угол 160°.

Рис. 91. Рентгенограмма больного Ерсаин до лечения
23.11.01г. произведена операция - удлинение приводящих мышц бедра слева. Перед и после операции произведено пробное вправление. Вывих невправим. Выставлено показание к открытому вправлению.
13.12.01г. произведена операция - открытое вправление. Укорачивающая (на 1 см), деторсионная (на 60°), варизирующая (на 40°) остеотомия. Формирование впадины. Лавсанодез, капсулопластика по методике клиники. Наложена кокситная гипсовая повязка в физиологическом положении левой нижней конечности. В период илшобилизации ребёнок получал магнитотерапию, сеансы барокамеры, медикаментозное лечение (никотиновая кислота, вит. гр. В), биологически активные добавки.
Через 3 недели гипсовая повязка снята, наложена шина Виленского. На рентгенограмме от 4.01.02г. головка бедра центрирована в вертлужной впадине, контуры ровные, признаков дистрофического процесса нет. Назначена разработка, массаж, физиолечение. Через 2 недели ребёнок выписан под амбулаторное наблюдение ортопеда.
Через 4 месяца после операции, 25.04.02, произведено удаление фиксатора Тер-Егиазарова. На рентгнконтроле от 23.04.02. (Рис. 92) определяется хорошая консолидация в области остеотомии, центратия головки 6t '
Проведён очередного реабилитационный курс в течение 3-х недель. При выписке объём движений в тазобедренных суставах полный, болевого синдрома нет.
Каждые 3 месяца ребёнку проводились реабилитационные курсы, включающие физиотерапию, массаж, разработку, медикаментозное лечение, барротерапию, вибромассаж, фитопрепараты (иммуномодуляторы, хондропротекторы и препараты нормализующие эликтролитный балланс).
С 6-ти месяцев после операции разрешено ползать в шине Виленского, с 8-ми месяцев проводился комплекс ЛФК с дозированной нагрузкой оазработанный в клинике.

Через год после операции разрешена дозированная статическая нагрузка. Клинически объём движений полный, болей нет, походка не изменена.