Оперативные вмешательства при дегенеративно-дистрофических процессах головки бедренной кости
Оперативные вмешательства при дегенеративно-дистрофических процессах головки бедренной кости можно разделить на две группы: операции при остром процессе и при последствиях асептического некроза. Ряд авторов отмечает эффективность корригирующих остеотомий бедра и пластику крыши вертлужной впадины в острой степени заболевания (D.Tonnis, 1976, Мусихина с соавт и Мирзоева 1976). Большинство исследователей применяли остеотомию бедренной кости и остеотомии таза по Солтеру. Пембертону, Киари при последствиях асептического некроза, отмечая положительный эффект при этих оперативных вмешательствах (X.Гафаров, Ф.Ахтямов, 1998, А.И.Краснов, Ю.И.Поздникин, 1998, D.Tonnis, 1997).
С целью лечения асептического некроза головки бедренной кости применяются различные виды оперативных вмешательств: стфдачшрующие, дскомпсрссионно-стимулирующис и реконструктивные операции на костях таза и бедра.
- Стимулирующие оперативные вмешательства: Туннелизация шейки бедренной кости, туннс- лизация и биологическая стимуляция с помощью аллтранстплантантов на питательной сосудисто- мышечной ножке, туннелизация до ростковой заны и введение в головку бедренной кости протеоли- тических ферментов.
- Дскомпрсссионно-стимулирующис операции: миотомия приводящих мышц, рассечение под- вздошно-берцового тракта.
- Реконструктивная коррегирующая остеотомия таза и (или) бедра. Сочетание коррегирующих. стимулирующих и декомпрессионных операций.
Показания к оперативным вмешательствам обычно возникают в возрасте 3 лет, а в более раннем возрасте при явных признаках невправляемости вывиха с наличием внутрисуставных препятствий к вправлению; укорочение фиброзной части капсулы, высокостоящая поперечная связка вертлужной впадины.
А.З. Бовтунов (2000) считает, что операция открытого вправления обязательно сочетается с выполнением декомпрессивных вмешательств - тенотомией мышц напрягающей широкую фасцию прямой головки четырехглавой мышцы, приводящих мышц при резком их напряжении корригирующая. Остеотомия бедренной кости применяется как самостоятельное вмешательство, так и с операциями на тазовом компоненте. Учитывая наличие выраженного нарушения энхондральной ассифика-
ции компонентов тазобедренного сустава, а вследствие этого значительное снижение возможности его доразвития; показатели стабильности в прогнозируемом после операции тазобедренном суставе должны иметь завышенное положительное значение СКП-1, угол Виберга до 30°, индекс конгруэнтности 1.25. У детей до 5-6 летнего возраста для коррекиции тазового компонента целесообразно применять остеотомию таза по Солтеру и ацстабулопластику. Сочетание этих двух видов вмешательства используется у детей начального школьного возраста. У подростков используются двойные, тройные остеотомии таза, а при выраженной деформации - создание навеса или операция Хиара. При высоком стоянии большого вертела с целью натяжения ягодичных мышц выставляются показания к низведению большого вертела.
Пострепозиционный ишемический некроз головки бедренной кости. Причину развития заболевания ряд авторов связывает с нарушением кровообращения (Г.М.Тер-Егизаров, Г.П. Юкина, 1980; P.W. Bearcrof, L.N. Berman, A.W. Robinson, G.J. Butler 1996). Другие авторы придерживаются мнения, что, асептический некроз головки бедренной кости связан с компрессией тазобедренного сустава (Малахов О.А. с соавт., 1999; Suzuki S. с соавт., 1996). По всей вероятности причиной развития асептического некроза являются оба фактора.
Принцип оперативного лечения дистрофических процессов головки и шейки бедренной кости заключается в коррекции патологических изменений тазобедренного сустава на фоне его разгрузки.
Рис. 123. Схема компановки аппарата Илнзарова прп леченгш асептнческанх некрозов головки бедра.
Методика компоновки аппарата при асептическом некрозе (рис. 123) - проводят 3-4 перекрещивающиеся спицы диаметром 1,8 мм через подвздошную кость и натягивают в дуге аппарата Илизаро- ва. Дуга должна быть расположена под углом 45-50° к горизонтальной плоскости. Дуга соединяется с аппаратом на бедре. Межвертельная кортикотомия, введение резьбовых стержней-фиксаторов проводится так же как при подвывихе.
Дополнением является тунелизация шейки и головки бедренной кости и биостимуляция трубчатыми трансплантатами. Конечности придают отведение на 20-30° от оси тела. Указанные компоновки спице-стержневого аппарата позволяют производить медиализацию или латерализацию или вальзи- варинзацию проксимального конца бедренной кости. Авторами также разработана приставка, которая обеспечивает удлинение бедренной кости, дозированную коррекцию шеечно-диафизарного угла, угла антерорсии при декомпрессии в тазобедренном суставе. С целью профилактики наружноротационных контрактур в тазобедренном суставе разработана методика дозированного удлинения наружных ротаторов. Операция осуществляется следующим образом: выделяются сухожилия грушевидной. наружной, запирательной, квадратной общее сухожилие внутренней запирательной и близнецовых мышц. Мышцы надсекают до середины их толщины с противоположных сторон у места прикрепления к бедренной кости и на расстоянии необходимом для их удлинения. В послеоперационном периоде производят постепенную тракцию мышц с одновременной коррекцией проксимального отдела бедра. Преимущества операции заключается в сохранении части сосудов, питающих мыш- цу и сухожилие, надсечение половины сухожилия облегчает формирование регенерации. Отсутствие швов способствует скольжению по сухожильному влагалищу.
Нами разработан способ лечения дистрофических процессов в области проксимального метаэпифиза бедренной кости, осуществляющийся введением в очаг поражения биологически активной ау- тоспонгиозы, обогащенной нейропептидом даларгином и тренталом, облученной гелий-неоновым лазером (пред. патент на изобретение № 14263).
Способ осуществляется следующим образом.
Первым этапом производится биологическая подготовка аутоспонгиозы по M.J1. Дмитриеву с соавторами (1974): осуществляется разрез кожи, подкожной клетчатки, фасции длиной до 2 см по передней поверхности у нижнего края бугристости большеберцовой кости, затем спицей Киршнера 10- 12 раз в разных направлениях перфорируют губчатое вещество метафиза до противоположного кортикального слоя. Рану зашивают наглухо. Второй этап вмешательства заключается в облучении зоны заготовки биологически активной аутоспонгиозы гелий-неоновым лазером.
Методика облучения:
Облучение проводят из 4-х точек контактным способом, захватывая всю зону остеоперфориро- ванного метафиза, ВМ-20 мВТ/см2, время экспозиции 4 минуты в течение 10 дней. Через 10 дней производим основной этап оперативного вмешательства. Очаг деструкции в метаэпифизарной зоне определяем по рентгенограмме, сделанной в 2-х проекциях: в прямой и в положении Лаунштейна. В настоящее время очаги деструкции определяют по данным компьютерной томографии с реконструкцией головки и шейки бедра. Производим целенаправленно туннелизацию шейки бедра электродрелью сверлом диаметром до 0,5 см к очагу поражения, в случаях наличия 2-х очагов поражения осуществляем две туннелизации. Производим забор биологически подготовленной аутоспонгиозы вместе с костным мозгом из проксимального метафиза большеберцовой кости, добавляем нейропептид даларгин и трентал, облучаем ее гелий-неоновым лазером ВМ -20 мВТ/см2 в течение 3-х минут на расстоянии 10 см. Через созданный туннель производим туннелизацию эпифиза в зоне асептического некроза, диаметром до 2 мм с мандреном с заостренным концом. Убпраем мандрены и вводим в иглу аутоспонгиозу. заполняем капсулу до ростковой зоны подтягивая иглу. Таким же образом производим дополнительно еще 3-4 в разных направлениях перфорации эпифиза с дополнением аутоспон- гиозой. Затем на половину заполняем туннель в шейке бедра начиная от ростковой зоны. Выкраиваем костно-надкостничный аутотрансплантат на питающей мышечной ножке и вводим его в туннель (рис. 124). Рану послойно ушиваем наглухо.
Рис. 124. Способ оперативного лечения дегенеративно-дистрофических процессов,
разработанный в клинике
Источник: Ерекешов А.Е., Разумов А.А., «Врожденный вывих бедра у детей» 2004