Оперативные вмешательства при дегенеративно-дистрофических процессах головки бедренной кости


Оперативные вмешательства при дегенеративно-дистрофических процессах головки бедренной кости можно разделить на две группы: операции при остром процессе и при последствиях асептического некроза. Ряд авторов отмечает эффективность корригирующих остеотомий бедра и пластику крыши вертлужной впадины в острой степени заболевания (D.Tonnis, 1976, Мусихина с соавт и Мирзоева 1976). Большинство исследователей применяли остеотомию бедренной кости и остеотомии таза по Солтеру. Пембертону, Киари при последствиях асептического некроза, отмечая положительный эффект при этих оперативных вмешательствах (X.Гафаров, Ф.Ахтямов, 1998, А.И.Краснов, Ю.И.Поздникин, 1998, D.Tonnis, 1997).
С целью лечения асептического некроза головки бедренной кости применяются различные виды оперативных вмешательств: стфдачшрующие, дскомпсрссионно-стимулирующис и реконструктивные операции на костях таза и бедра.
  1. Стимулирующие оперативные вмешательства: Туннелизация шейки бедренной кости, туннс- лизация и биологическая стимуляция с помощью аллтранстплантантов на питательной сосудисто- мышечной ножке, туннелизация до ростковой заны и введение в головку бедренной кости протеоли- тических ферментов.
  2. Дскомпрсссионно-стимулирующис операции: миотомия приводящих мышц, рассечение под- вздошно-берцового тракта.
  3. Реконструктивная коррегирующая остеотомия таза и (или) бедра. Сочетание коррегирующих. стимулирующих и декомпрессионных операций.

Показания к оперативным вмешательствам обычно возникают в возрасте 3 лет, а в более раннем возрасте при явных признаках невправляемости вывиха с наличием внутрисуставных препятствий к вправлению; укорочение фиброзной части капсулы, высокостоящая поперечная связка вертлужной впадины.
А.З. Бовтунов (2000) считает, что операция открытого вправления обязательно сочетается с выполнением декомпрессивных вмешательств - тенотомией мышц напрягающей широкую фасцию прямой головки четырехглавой мышцы, приводящих мышц при резком их напряжении корригирующая. Остеотомия бедренной кости применяется как самостоятельное вмешательство, так и с операциями на тазовом компоненте. Учитывая наличие выраженного нарушения энхондральной ассифика-
ции компонентов тазобедренного сустава, а вследствие этого значительное снижение возможности его доразвития; показатели стабильности в прогнозируемом после операции тазобедренном суставе должны иметь завышенное положительное значение СКП-1, угол Виберга до 30°, индекс конгруэнтности 1.25. У детей до 5-6 летнего возраста для коррекиции тазового компонента целесообразно применять остеотомию таза по Солтеру и ацстабулопластику. Сочетание этих двух видов вмешательства используется у детей начального школьного возраста. У подростков используются двойные, тройные остеотомии таза, а при выраженной деформации - создание навеса или операция Хиара. При высоком стоянии большого вертела с целью натяжения ягодичных мышц выставляются показания к низведению большого вертела.
Пострепозиционный ишемический некроз головки бедренной кости. Причину развития заболевания ряд авторов связывает с нарушением кровообращения (Г.М.Тер-Егизаров, Г.П. Юкина, 1980; P.W. Bearcrof, L.N. Berman, A.W. Robinson, G.J. Butler 1996). Другие авторы придерживаются мнения, что, асептический некроз головки бедренной кости связан с компрессией тазобедренного сустава (Малахов О.А. с соавт., 1999; Suzuki S. с соавт., 1996). По всей вероятности причиной развития асептического некроза являются оба фактора.
Принцип оперативного лечения дистрофических процессов головки и шейки бедренной кости заключается в коррекции патологических изменений тазобедренного сустава на фоне его разгрузки.
Рис. 123. Схема компановки аппарата Илнзарова прп леченгш асептнческанх некрозов головки бедра.
Рис. 123. Схема компановки аппарата Илнзарова прп леченгш асептнческанх некрозов головки бедра.
Методика компоновки аппарата при асептическом некрозе (рис. 123) - проводят 3-4 перекрещивающиеся спицы диаметром 1,8 мм через подвздошную кость и натягивают в дуге аппарата Илизаро- ва. Дуга должна быть расположена под углом 45-50° к горизонтальной плоскости. Дуга соединяется с аппаратом на бедре. Межвертельная кортикотомия, введение резьбовых стержней-фиксаторов проводится так же как при подвывихе.
Дополнением является тунелизация шейки и головки бедренной кости и биостимуляция трубчатыми трансплантатами. Конечности придают отведение на 20-30° от оси тела. Указанные компоновки спице-стержневого аппарата позволяют производить медиализацию или латерализацию или вальзи- варинзацию проксимального конца бедренной кости. Авторами также разработана приставка, которая обеспечивает удлинение бедренной кости, дозированную коррекцию шеечно-диафизарного угла, угла антерорсии при декомпрессии в тазобедренном суставе. С целью профилактики наружноротационных контрактур в тазобедренном суставе разработана методика дозированного удлинения наружных ротаторов. Операция осуществляется следующим образом: выделяются сухожилия грушевидной. наружной, запирательной, квадратной общее сухожилие внутренней запирательной и близнецовых мышц. Мышцы надсекают до середины их толщины с противоположных сторон у места прикрепления к бедренной кости и на расстоянии необходимом для их удлинения. В послеоперационном периоде производят постепенную тракцию мышц с одновременной коррекцией проксимального отдела бедра. Преимущества операции заключается в сохранении части сосудов, питающих мыш- цу и сухожилие, надсечение половины сухожилия облегчает формирование регенерации. Отсутствие швов способствует скольжению по сухожильному влагалищу.
Нами разработан способ лечения дистрофических процессов в области проксимального метаэпифиза бедренной кости, осуществляющийся введением в очаг поражения биологически активной ау- тоспонгиозы, обогащенной нейропептидом даларгином и тренталом, облученной гелий-неоновым лазером (пред. патент на изобретение № 14263).
Способ осуществляется следующим образом.
Первым этапом производится биологическая подготовка аутоспонгиозы по M.J1. Дмитриеву с соавторами (1974): осуществляется разрез кожи, подкожной клетчатки, фасции длиной до 2 см по передней поверхности у нижнего края бугристости большеберцовой кости, затем спицей Киршнера 10- 12 раз в разных направлениях перфорируют губчатое вещество метафиза до противоположного кортикального слоя. Рану зашивают наглухо. Второй этап вмешательства заключается в облучении зоны заготовки биологически активной аутоспонгиозы гелий-неоновым лазером.
Методика облучения:
Облучение проводят из 4-х точек контактным способом, захватывая всю зону остеоперфориро- ванного метафиза, ВМ-20 мВТ/см2, время экспозиции 4 минуты в течение 10 дней. Через 10 дней производим основной этап оперативного вмешательства. Очаг деструкции в метаэпифизарной зоне определяем по рентгенограмме, сделанной в 2-х проекциях: в прямой и в положении Лаунштейна. В настоящее время очаги деструкции определяют по данным компьютерной томографии с реконструкцией головки и шейки бедра. Производим целенаправленно туннелизацию шейки бедра электродрелью сверлом диаметром до 0,5 см к очагу поражения, в случаях наличия 2-х очагов поражения осуществляем две туннелизации. Производим забор биологически подготовленной аутоспонгиозы вместе с костным мозгом из проксимального метафиза большеберцовой кости, добавляем нейропептид даларгин и трентал, облучаем ее гелий-неоновым лазером ВМ -20 мВТ/см2 в течение 3-х минут на расстоянии 10 см. Через созданный туннель производим туннелизацию эпифиза в зоне асептического некроза, диаметром до 2 мм с мандреном с заостренным концом. Убпраем мандрены и вводим в иглу аутоспонгиозу. заполняем капсулу до ростковой зоны подтягивая иглу. Таким же образом производим дополнительно еще 3-4 в разных направлениях перфорации эпифиза с дополнением аутоспон- гиозой. Затем на половину заполняем туннель в шейке бедра начиная от ростковой зоны. Выкраиваем костно-надкостничный аутотрансплантат на питающей мышечной ножке и вводим его в туннель (рис. 124). Рану послойно ушиваем наглухо.
Рис. 124. Способ оперативного лечения дегенеративно-дистрофических процессов,
			разработанный в клинике
Рис. 124. Способ оперативного лечения дегенеративно-дистрофических процессов,
разработанный в клинике

Источник: Ерекешов А.Е., Разумов А.А., «Врожденный вывих бедра у детей» 2004

А так же в разделе «Оперативные вмешательства при дегенеративно-дистрофических процессах головки бедренной кости »