По мнению большинства авторов, результаты лечения зависят от того, в каком возрасте оно начато и от степени дис- пластических изменений в тазобедренном суставе до начала лечения. Практически все авторы отмечают высокую эффективность лечения, начатого в ранние сроки в возрасте до трех месяцев. Они отмечают и тот факт, что чем позже начато лечение, тем оно более длительно и менее эффективно. Результаты и сроки лечения различны также при дисплазии, подвывихе и вывихе бедра. Необходимо отметить, что большинство авторов раздельно сравнивают результаты лечения детей раннего возраста и у детей к концу первого года и до 3-х летнего возраста при подвывихе и вывихе бедра (М.В. Волков, Г.М.Тер-Егиазаров, Г.П. Юкина 1972, Е.А. Абальмасова, Е.В. Лузина 1983, В.В. Лавшковский 1996., Н.Б. Дуйсенов 1999, Д.Б. Вашкевич 2000, О.А Малахов с соавт 2000). Многие ортопеды оценивают результаты лечения через разные сроки после окончания лечения. Однако большинство из их считают, что в сроки 3-5 лет оцениваются только ближайшие результаты лечения, а об отдалённых результатах лечения можно говорить только по окончанию периода роста, то есть к 20-25 годам. Такого же мнения придерживаются и в нашей клинике. Как в отечественной, так и в зарубежной литературе не существует единого мнения об объективных клинических и рентгенологических показателях эффективности лечения, критериям оценки исходов лечения, сроках диспансерного наблюдения. В отечественной литературе большинство авторов для оценки лечения врождённого вывиха бедра пользуются схемой клинико-рентгенологической оценки состояния тазобедренного сустава, предложенную Г.М.Тер-Егиазаровым, Г.П.Юкиной, 1972.
Методика проста, дает возможность составить единую картину обследования как исходного, так и конечного состояния тазобедренного сустава, позволяет систематизировать полученные данные. При определении тяжести патологических изменений в тазобедренном суставе каждый клиникорентгенологический признак оценивается числом баллов (5;3). Общая оценка состояния сустава в целом основывается на суммировании баллов, а конечный результат вычисляется делением суммы баллов на число анализированных признаков. В настоящее время для оценки состояния тазобедренного сустава включается дополнительно данные таких методов исследования, как рентгенография, электромиография, особенности ходьбы, коэффициент ритмичности, подография, термография и др.
Для более правильного представления о ближайших и отдаленных результатов консервативного лечения врожденного вывиха считаем необходимым дать данные авторов в хронологическом порядке, а затем проанализировать.
По данным Putti (1932) в 94,9% случаев получил полное излечение, Hilgenreiner (1940) при раннем лечении абдукционной шиной получил благоприятный результат в 97% случаев. Alvik (1960) применил вытяжение с последующим гипсованием и добился отличных и хороших результатов в 94,8%. Некроз головки бедра наблюдал у 5% леченных больных, в то время как при способе Pacci-Lorenz некроз головки бедра возник у 31% больных. М.Н.Гончарова, Т.А.Бровкина 1968, пролечили методом вытяжения с последующим долечиванием в аппарате Unevkovsky 54 ребёнка в возрасте от 1 до 4 лет (90 суставов), стабильное вправление достигнуто в 85 суставах. В.Я.Виленский 1971, отмечает, что при раннем функциональном лечении врожденного вывиха бедра правильно сформированные вертлужные впадины в возрасте одного года отмечены только у 25% больных, к двум годам - у 50% больных, и к 3 годам у 80% больных, а у 20% больных оставалась дисплазия крыши вертлужной впадины, которая по мнению автора не отражалась на фиксации тазобедренного сустава. При подвывихе и дисплазии крыши вертлужных впадин правильно формируются в основном к двум годам.
Отдалённые результаты закрытого вправления вывиха бедра отмечены И.И.Мирзоевой с соавт. 1976, в сроки до 30 лет показали, что с годами происходит ухудшение рентгено-анатомических и клинических показателей. Причем особенно отчетливо увеличивается деформация головки и инкон- груэнтность суставов. Суставы развивались интенсивно только у детей, у которых вправление вывиха производилось в возрасте до 1 года.
Авторы отметили, что при закрытом вправлении врожденного вывиха бедра хорошая функция сустава, даже при нарушении центрации и формы головки бедра в отдаленные сроки.
Большой интерес представляют данные Е.А.Абальмасовой, Е.В.Лузиной 1983 об ближайших и отдаленных результатах консервативного вправления вывиха бедра у 769 детей (1357 суставов), лечившихся в различных учреждениях г.Москвы. Авторы отмечают, что наибольшее число осложнений 45,18%, среди них в 30,5% дистрофические процессы наблюдаются при вправлении вывиха методом Пачи-Лоренца, в то время как при функциональном методе дистрофические процессы отмечаются у 4% детей, а при комбинированном (функциональный с вправлением под наркозом) - 2,8%.
По данным Е.П.Межениной, Я.Б.Куценок 1986, у детей, начавших лечение в возрасте до 3-х месяцев, полное анатомо-функциональное восстановление тазобедренного сустава отмечается в 99% случаев и только у 80%, начавших лечение в возрасте 6-12 месяцев средняя продолжительность лечения при дисплазии не превышает 2-3 месяцев, при подвывихе 3-4 месяца, вывихе бедра 5-6 месяцев. А. А.Абакаров 1987, с помощью разработанных шин и аппаратов консервативно пролечил 144 ребенка (202 сустава) в возрасте от 3 месяцев до 2 лет с врожденным вывихом бедра, и сравнил с результатами, полученными при лечении 123 детей (190 суставов), вправление вывиха у которых производилось функциональной гипсовой повязкой. При лечении гипсовой повязкой у детей в возрасте до 1 года отличные и хорошие исходы получены в 50%, в возрасте 1-2 года 36,2%; удовлетворительные, соответственно 37,9 и 40,3%.
Асептический некроз головки бедра у детей в возрасте до 1 года развился у 12,1% больных, а в возрасте от 1 до 2 лет - у 19,3% больных. В то же время при лечении функциональными аппаратами автора у детей в возрасте до 1 года отличные и хорошие результаты получены в 71%, удовлетворительные в 10,6%, а в возрасте1-2 года, соответственно, 58,3 и 21,9%. Асептический некроз у детей в возрасте до 1 года развился в 3,8% случаев, а в возрасте от 1 до 2 лет 7,1%.
Р.Ю. Османов 1988, изучил отдалённые результаты лечения у 2444 детей в возрасте до Зх месяцев и 99,1% получил отличные результаты. П.М. Низамходжаев 1990, у детей до 6 месяцев как при подвывихе, так и при вывихе получил хорошие отдаленные результаты лечения, автор пролечил 378 детей в возрасте от 3 месяцев до 3 лет (из них 260 детей до 1 года) модифицированной методикой, разработанной Г.М.Тер-Егиазаровым и В.И. Шептуном (1963). Вывих удалось устранить в 93,9% случаев, а в 6,1% случаев пришлось прибегнуть к оперативному вмешательству. Дистрофические изменения возникли в 2% случаев. Ю.М. Горжеладзе 1996, на основании изучения отдаленных результатов раннего лечения новорожденных пришел к выводу, что возможно практически полное излечение подавляющего числа больных.
К.Т. Сапарова 1996, отмечает, что у всех детей, лечение которых началось в возрасте до Зх месяцев, отличные результаты получены у всех; если лечение начато в возрасте 3-9 месяцев, то аналогичный результат был достигнут только у 71% детей, а в возрасте старше 9 месяцев - в 20% случаев.
В.В.Лашковский 1996, при лечении 230 новорожденных к году получил отличные результаты в 93% случаев, при средней продолжительности лечения 3 месяца, а при лечении, начавшемся после третьего месяца - 91,2%.
Наиболее подробно комплексный сравнительный анализ отдаленных результатов (через 15-45 лет) различных методов консервативного лечения врождённого вывиха бедра и «нелеченных» больных приведён в диссертационном исследовании М.М.Миралимова 1992. Применялась полипозици- онная рентгенография, компьютерная магнитно-резонансная томография, использовалась радионук- леидная диагностика, ультразвуковая остеотомия бедренной кости. Осуществлялось биомеханическое исследование функций стояния и ходьбы. Состояние периферического кровообращения изучалось с помощью реовазографии и компьютерной томографии.
Наилучшие результаты получены у больных, лечившихся функциональными методами лечения. В отдалённые периоды (через 15-45 лет) у 62% больных отсутствовали функциональные нарушения, у 88% - рентгенологически определяются почти полная нормализация суставных элементов. Первые признаки коксартроза обычно отмечались после 30 лет.
Особый интерес представляет изучение состояния больных в возрасте 25-55 лет с врождённым вывихом бедра не получавших никакого лечения в детском возрасте с сохраняющимся подвывихом бедра. Для этих больных характерно сохранение хромоты и жалобы на утомляемость с детства. Не выраженный болевой синдром связан с отсутствием трущихся поверхностей головки и впадины. Нарушение компенсаторных механизмов обычно наступает после 30 лет. Инвалидность среди нелеченных больных составила 26%, в то время как инвалидность после консервативного лечения врожденного вывиха бедра в детском возрасте составила 14%.
В целях профилактики инвалидности больные после консервативного вправления врожденного вывиха бедра нуждаются в диспансерном наблюдении, направленным на профилактику и лечение диспластического коксартроза, профессиональную ориентацию и рациональное трудоустройство.
Восстановительная терапия включает ЛФК, массаж, физиолечение, медикаментозную терапию, исключаются физические упражнения, связанные с прыжками.
После консервативного вправления врожденного вывиха бедра у детей до одного года в случаях полного функционального и рентгенологического восстановления тазобедренного сустава диспансерное наблюдение у ортопеда с частотой осмотра 1 раз в 6 месяцев. Реабилитационные курсы 2 раза в год. Длительность наблюдения до 15 лет. В случаях наличия рентгенологических признаков дисплазии тазобедренного сустава реабилитационные курсы проводятся 4 раза в год, дети освобождаются от физических нагрузок. Диспансерное наблюдение до 15 лет, с последующей передачей в подростковый кабинет.
Правильная профессиональная ориентация больных начинается со школьного возраста. Особое значение имеет и рациональное трудоустройство с обязательным учетом их функциональных возможностей. Данной категории больных противопоказан труд, связанный со значительным физическим напряжением, длительным пребыванием на ногах.