Методику ультразвукового исследования и классификацию дисплазии тазобедренных суставов разработал Graf (1980). В диагностике патологии тазобедренного сустава у детей широко внедряется метод ультразвукового исследования (В.Л. Андрианов, В.И. Содофьева, О.М. Янакова 1994, О.М. Янакова 1994, GrafR. etal. 1997, М. И. Быков, К. В. Ватолина 1998, В.Г. Крючок, Е.А. Улеска, А.В. Платонов 1999 Duppe Н. et al. 1999, Morin С. et al. 1999, М.В Пермяков 1999, Г.В. Дьячкова, И.М. Данилова, М.В. Мальцева 2000, Я.Б. Куценок, А.Я. Вовченко 2002.).
Сонография - это ультразвуковое исследование определенной области. Для ультразвукового исследования существует три типа датчиков: линейный, секторальный и конвексный. Ультразвуковое исследование имеет следующие преимущества перед рентгенографией: отсутствует радиационный фактор, поэтому может быть многократно использовано в процессе лечения; позволяет визуализировать соединительнотканные и хрящевые структуры тазобедренного сустава.
Диагностическая значимость УСГ достаточно велика, что объясняется возможностью в максимально ранние сроки диагностировать врожденный вывих бедра, прогнозировать дальнейшее развитие сустава, исключая запоздалую диагностику и гипердиагностику.
Показаниями для УЗИ тазобедренных суставов у новорожденных и детей грудного возраста служат: 1) клиническая симптоматика, указывающая на вероятность патологических изменений в суставах (симптом соскальзывания, наружная ротация ножки на стороне поражения, ограничение от
ведения бедер); 2) особенности ведения родов и беременности (аномальные предлежания, особенно ягодичные и тазовые, многоплодная беременность, длительно сухие роды, токсикоз второй половины беременности); 3) наследственно отягощенный анамнез (наличие у родителей ребенка и родственников врождённого вывиха бедра и другой ортопедической патологии);4) при расслабленности капсулосвязочного аппарата тазобедренного сустава (сниженный мышечный тонус). Проведение качественной оценки компонентов тазобедренного сустава плода возможны на 35-40 недели внутриутробного развития.
Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов проводится датчиком линейного сканирования с частотой 5-7,5 МГц. Датчик с частотой сканирования 7,5 МГц используется в основном для исследования новорожденных детей. Все результаты исследования должны быть зафиксированы в виде изображения на термобумаге, на рентгеновской пленке (мультиформатная камера) и т.п. По методике R.Graf сканирование тазобедренных суставов производится при положении ребенка на боку с небольшим сгибанием в тазобедренном суставе на 20-30". Датчик ультразвукового аппарата устанавливается фронтально в проекции большого вертела и под контролем монитора выводится необходимый для исследования

Рис. 42. Положение ребенка во время исследования. Укладка.
В случаях недостаточной визуализации структур сустава датчик необходимо поворачивать в дорсальную или вентральную сторону. После исследования одного сустава ребёнок переворачивается на другой бок, и все вышеописанные действия повторяются. Для чёткого выполнения децентрации головки бедренной кости целесообразно проводить функциональные пробы с приведением бедра к животу и одновременным поворотом кнутри. Данные исследования значительно облегчают выявление нарушений взаимоотношений головки бедра и вертлужной впадины.
Важное значение в оценке диспластических изменений в тазобедренном суставе имеет знание топографии различных структур сустава, выявляемых во фронтальном срезе (рис.43 и 44).

Рис. 43. Графическая схема строения тазобедренного сустава при улътрозвуковом исследовании:
1 - хрящевая головка бедренной кости с ядром окостенения, 2 - проксимальный отдел бедра, 3 - лимбус, 4 - наружный костный край вертлужной впадины, 5 - вертлужная впадина, 6 - Y-образный хрящ, 7- наружный хрягцевой краг' повздошной кости, 8 - срез i4сщgt;й ягодичной мышцы, 9 - срез
средней ягодичного мышцы, капсула сустава.
Гипсрэхогснную характеристик)^ имеют костные компоненты сустава (костная часть крыши вертлужной впадины, наружный костный выступ, наружные отделы подвздошной кости, бедренная кость). Головка бедренной кости, лимбус. Y-образный хрящ представлены гипоэхогенными структурами. В процессе развития сустава можно четко определить формирование ядер окостенения головок бедренных костей в виде эхогенных образований округлой формы.

Рис. 44. Соноанатомия тазобедренного сустава.
1 - большая ягодичная мышца; 2 - средняя ягодичная мышца; 3 - малая ягодичная мышца; 4 - суставная губа; 5 - капсула сустава; 6 - головка бедренной кости; 7 - ядро оссификации головки бедренной кости; 8 - костно-хрящевая граница шейки бедренной кости; 9 - нижний край подвздошной кости; 10 - костный выступ; 11 - сухожилие прямой мышцы бедра; 12 - контур ости подвздошной кости
После проведения визуальной оценки среза и получения его изображения на термобумаге ультразвуковая картина подвергается изучению с использованием угловых показателей (углов а, р, 5). С этой целью проводится ряд линий (рис. 45):

Рис. 45. Определение лиловых показателей УЗИ картины
1) базовая линия - через наружные отделы подвздошного кости и основание малого ягодичного мышцы; 2) ацетобулярная линия - от нижней точки костной части вертлужной впадины к её верхнему костному краю; 3) инклинационная линия - через медиальные отделы лимбуса и наружный костный выступ вертлужной впадины; 4) конвескситалъная линия - проецируется н наружные отделы костной части крыши вертлужной впадины.
Углы а и 5 характеризуют степень развития вертлужной впадины, угол Р служит оценкой смещения лимбуса в случаях децентрации головки бедренной кости.
После измерения угловых величин выполняется оценка степени диспластических изменений в тазобедренных суставах. Большинство авторов испольуст классификцию R. Graf в модификации Н. Wiese, R. Schuler, (рис. 46).

Рис. 46. Схема проведения линий по Графу.
1 - основная линия; 2 - линия костной крыши; 3 - линия хрящевой крыши
По этой схеме выделяются следующие типы тазобедренных суставов:
Тип 1А. Нормальный, полностью зрелый тазобедренный сустав (рис. 47). Костная часть крыши вертлужной впадины хорошо контурирустся. Хрящевая часть крыши визуализируется как гипоэхо- генная структура треугольной формы. Лимбус отличается узостью, проецируется латерально от головки бедра и имеет нормальный угол наклона. Наружный край вертлужной впадины слегка закруглён. Углы аgt;60", Рlt;55", 5gt;78".

Рис. 47. Ультразвуковое изображение (а) и схема (б) нормального тазобедренного сустава.
Тип 1Б. Транзиторная форма строения тазобедренного сустава. Хрящевая часть крыши вертлуж- ной впадины проецируется на более коротком расстоянии над головкой бедра. Отмечается расширение и у корочение лимбу са. но без децентрации головки (рис. 48).

Рис. 48. С.онограмма тазобедренного сустава I типа с тупым костным выступом.
1 - нижний край подвздошной кости; 2 - «затупленный» костный выступ и выше ость, подвздошной кости; 3 - суставная 2уба; 4 - складка капсулы сустава.
Тип 2. Больные с задержкой развития тазобедренного сустава. Соотношения между хрящевой и костной частью вертлу жной впадины смещается в сторону^ хрящевого компонента. Хрящевая часть крыши вретлужной впадины значительно расширена, костная часть визуализируется нечётко. Наружный край вертлу жной впадины умеренно у площён. Углы: а= 43-60°, р = 55-77°, 5 = 66-77°.
Тип 2А. Замедленное формирование тазобедренного сустава у детей с задержкой развития (больные до 3 мес). Углы: а= 50-51°, р = 70°.
Тип 2Б. У больных после 3 месяцев, такие же утловые показатели, как у типа 2А, рассматриваются как проявление дисплазии сустава, требу ющего ортопедического лечения.
Тип 2В. больные с небольшой децентрацией головки бедра, выявляемой при проведении функциональных проб.

Рис. 49. Несформированный сустав.
Тип 3. Тяжелая задержка развития тазобедренного сустава с выраженным уплощением крыши вертлужной впадины. Стойкая децентрация головки бедра с оттеснением лимбуса кнаружи (положение подвывиха). Углы аlt;43",рgt;77", 5=44"-65".

а              б
Рис. 50. Ультразвуковое изображение (а) и схема (б) подвывиха сустава.
Тип ЗА. Больные без структурных изменений крыши вертлужной впадины.

Рис. 51. Тип 111а. 1 - суставная губа; 2 - костный выступ.
Костное развитие плохое, костный выступ плоский, хрящевая крыша смещена краниалъно.
ее структура однородна
Тип ЗБ. Больные, у которых отмечается повышение эхогенности крыши вертлужной впадины, обусловленные структурной перестройкой хрящевой части крыши.
Тип 4. Тяжелая задержка развития сустава с развитием вывиха.

а              б
Рис. 52. Ультразвуковое изображение (а) и схема (б) вывиха сустава.
У данного контингента больных головка бедренной кости находится вне полости сустава, в на- дацетобулярной части. Отмечается симптом «пустой» ацетобулярной ямки. Костный край крыши вертлужной впадины резко уплощён. Лимбус обычно не визуализируется или резко деформирован. Углы: а lt; 37", р lt; 43".

Рис. 53. Тип IV.
1 - прогиб капсулы сустава; 2 - сдавленная, смещенная каудалъно хрящевая крыта; 3 - .жировые ткани в вертлужной впадине. Смещенная хрящевая крыша сдавлена между головкой бедра и подвздошной костью.
Все вышеописанные изменения тазобедренных суставов могут иметь двухсторонний характер.
Для полноты исследования проводят функциональные пробы с приведением бедра к животу и внутренней ротацией. О.М.Янакова, В.И. Садофьева в 1992г. усовершенствовали методику исследования во фронтальной плоскости и разработали дополнительное исследование в сагитальной плоскости. Исследование проводится в положении ребёнка на боку с согнутыми под углом 90" коленными и тазобедренными суставами, бедро незначительно ротировано внутрь. Антенный датчик с частотой 5 МГц устанавливается на область большого вертела, направление луча датчика строго параллельно продольной части бедренной кости. Изображение на сонограмме во фронтальной плоскости может считаться правильным, если «акустическая тень» крыла подвздошной кости располагается на сонограмме параллельно краю монитора. Исследование и сонография тазобедренного сустава в сагитальной плоскости позволяет изучить не только бедренный компонент, но и даёт возможность судить о состоянии дна вертлужной впадины, её переднего и заднего отдела, V-образном хряще, покровных хрящей дна вертлужной впадины и головки бедренной кости.
Отображение тазобедренных суставов на сонограмме во фронтальной плоскости соответствует рентгенологическому исследованию в стандартной переднезадней проекции, а сонограмма в сагитальной плоскости соответствует рентгенологическому отображению, полученному в крестцововертлужной проекции.
Качественной и количественной оценке при сонографии подвергаются - хрящевая головка бедренной кости. Ее форма, размеры, наличие центра оссификации, его размеры, структура, форма, локализация;

• оссифицированная часть крыши вертлужной впадины, ее размеры по отношению к хрящевой её части, форма, угол наклон;
• протяженность хрящевой части крыши вертлужной впадины, соотношение с головкой бедренной кости как хрящевой, так и костной частей впадины (степень хрящевого покрытия, степень костного покрытия);
• протяженность переднего и заднего отделов вертлужной впадины, их соотношение с головкой бедренной кости;
• толщина V- образного хряща;
  
• состояние покровных хрящей дна вертлужной впадины, их соотношение с V- образным хрящом.

Все признаки нарушения энхондрольного формирования компонентов тазобедренного сустава авторы разделяют на 3 группы:

1. Достоверные, встречающиеся более чем у 2/3 исследований, включающие увеличение угла наклона оссифицированой части крыши вертлужной впадины, нарушение структуры центра оссифика- ции хрящевой головки бедренной кости, нарушение энхондрального формирования переднего отдела вертлужной впадины, нарушение формы оссифицпрованной части крыши вертлужной впадины, недостаточную оссификацию вертлужной впадины по горизонтали.
2. Вспомогательные,              встречающиеся приблизительно у /4 исследованных суставов, включающие нарушение оссификации вертлужной впадины, задержку процесса оссификации хрящевой головки бедренной кости.
3. Признаки, имеющие значение только в комплексе с достоверными: увеличение толщины V- образного хряща, нарушение формы хрящевой головки бедренной кости.

Выявление хотя бы одного из достоверных признаков является достаточным основанием для постановки диагноза врождённого вывиха бедра либо дисплазии. Вспомогательные признаки и признаки, имеющие место в комплексе с достоверными, позволяют оценить степень тяжести диспластиче- ского процесса. Проведённое определение наиболее типичных проявлений 3-х основных форм врождённого вывиха бедра позволило выделить следующую картину:

1. Врожденный вывих бедра: для него типичными оказалось наличие всех достоверных признаков нарушение формирования сустава, при высокой частоте встречаемости - нарушение пространственных соотношений (96%), увеличение угла наклона оссифицированной части вертлужной впадины более чем на 10° выше нормы (92%), нарушение формы оссифицированной части и вертлужной впадины (77%), нарушение энхондрального формирования переднего края вертлужной впадины (68%). Вспомогательные признаки (46%,40%), признаки, имеющие место только в комплексе с достоверными (2%,3%).
2. Подвывих бедра: для него безусловно характерным являются нарушение оссификации крыши вертлужной впадины, однако наблюдающиеся с меньшей частотой, чем при врождённом вывихе бедра (68% и 66% по сравнению с 83% и 73% при полном вывихе бедра).
3. Дисплазия тазобедренных суставов характеризуется значительно меньшей выраженностью проявлений нарушения энхондрального формирования, из которых на первое место по частоте выявляемое™ выходит нарушение энхондрального формирования переднего края вертлужной впадины - 68,7%, а также в достаточной мере характерным можно считать нарушение формы оссифицированной части и хрящевой головки бедра, нарушение их структуры (60% и 17% соответственно).

Пермяковым В.М. (1998) разработан новый способ ультразвуковой диагностики врождённого вывиха бедра и контроля за развитием тазобедренного сустава в процессе лечения. Сонографическое исследование проводилось секторальными датчиками с частотой 3,5 и 5,0 МГц. Эхоскопия сустава осуществлялась секторальным датчиком во фронтальной плоскости от большого вертела в положении ребёнка на боку с согнутой нижней конечностью в тазобедренном суставе под углом 90°. Сонография проводилась каждые 7 дней до момента вправления вывиха, затем раз в месяц и в последний раз в 3 месяца. После проведения визуальной оценки делается сонографический отпечаток на термопринтере.
Результаты определяются по следующей схеме: проводили линию А, соединяющую наружный край шейки бедренной кости и наружный край подвздошной кости. Затем проводили дополнительно линию В от наружного края шейки бедра, параллельную верхненаружному края С вертлужной впадины. Расстояние Н между линией В и С вертлужной впадины, по которому определяли степень вывиха (рис. 54). При врожденном вывихе 1 степени величина Н равна 1 мм; при врожденном вывихе 2 степени 2-3 мм; при вывихе 3 степени Н равна 4-5 мм; если длина Н равна 6-7 мм - вывих 4 степени, при Н равном 7 мм и более - вывих 5 степени.
При обследовании по данной методике диагноз, поставленный при ультразвуковом исследовании во всех случаях совпадает с рентгенологическим. На сонограммах проводится оценка параметров тазобедренного сустава: размеров и формы головки бедренной кости, наличие центра оссификации головки бедренной кости, контуры и структура костной и хрящевой части вертлужной впадины, угол наклона оссифицированной её части. У детей с врожденным вывихом бедра 1 степени хрящевая головка имеет правильную форму, центр оссификации представляется в виде нескольких штрихов. Структура оссифицированной части вертлужной впадины однородная. У детей с врожденным вывихом бедра 2-3 степени хрящевая головка бедренной кости значительно уменьшена в размерах. Угол
наклона оссифицированной части крыши вертлужной впадины составляет 37,06 +1,13 градусов (при норме 18-30 градусов). Протяженность снижена (меньше 0,3 см общей протяженности крыши). В процессе лечения через 3-4 месяца, после вправления вывиха формировался центр оссификации головки бедренной кости. Головка принимала обычную форму, угол наклона оссифицированной части вертлужной впадины приближался к норме через год.
В
Я.Б. Куценок с соавт.(1991) для оценки стабильности тазобедренного сустава предложили методику динамического сонографического исследования. Ультразвуковое исследование тазобедренного сустава производится во фронтальной и коронарной плоскостях с дозированной статистической нагрузкой по оси бедра 20, 35, 50% массы тела ребёнка при различном положении бедра в горизонтальной, сагитальной и фронтальной плоскостях. Если при нагрузке головка смещалась в краниальном направлении на 1 мм или более, или на 2 мм и более в латеральном, сустав считался нестабильным. Ультрасонография позволила установить причину нестабильности и оптимальную позицию бедра для восстановления стабильности. Кроме этого, в динамике можно проследить за формированием крыши вертлужной впадины. Исследование повторяется 1 раз в полгода. В зависимости от динамики восстановления стабильности сустава продолжается консервативное лечение или же назначается операция. В случаях дефекта передне-латеральных отделов крыши вертлужной впадины (превращение гиалинового хряща в фиброзный) операция выполняется безотлагательно.
В литературе имеются лишь единичные работы посвященные ультразвуковому исследованию тазобедренного сустава у детей старше одного года. Пермяков М.В. 1998 отмечает, что сонографиче- ское исследование позволяет правильно определить наличие и характер патологии тазобедренного сустава, исследовать его в динамике нужное количество раз, определить структуру головки бедра, степень ее перекрытия. Г.И. Меньшикова с соавт. 1999 отмечают, что полученные дополнительные данные могут быть использованы для определения тактики лечения и определения результатов лечения.
Таким образом, ультрасонографический метод обладает высокой информативностью, позволяет судить об истинном формировании тазобедренных суставов, прогнозировать дальнейшее развитие сустава и правильно ориентироваться в тактике ведения больного. Метод неинвазивен, безвреден для организма ребенка и должен быть широко использован для массового обследования детей.