При заболеваниях пародонта пришлифовывание имеет целью устранить преждевременные окклюзионные контакты, которые приводят к горизонтальной травматической перегрузке зубов. Возможность таких контактов и перегрузки пародонта возрастает при пародонтозе, так как при этом заболевании нарушается физиологический процесс стирае- мости твердых тканей зубов. Сохранившиеся нестертые бугры премоляров и моляров, а также режущие края передних зубов являются причиной преждевременных контактов при центральной, передней и боковых окклюзиях.
Преждевременные контакты сами по себе свидетельствуют о горизонтальной перегрузке соответствующих зубов в различных фазах артикуляции. Пародонт этих зубов испытывает нагрузку, направленную мезиально, дистально, вестибулярно (в губную или щечную сторону). В результате такой нагрузки при каждом смыкании зубных рядов зубы отклоняются в соответствующую сторону, вызывая сдавление пародонта и нарушение его трофики, резорбцию костной ткани перегруженных стенок лунок и другие патологические изменения. Кроме того, преждевременные контакты могут привести к парафункциональным состояниям, которые в свою очередь являются причиной поражения и сопровождаются нарушением функции жевательных и мимических мышц и височно-нижнечелюстных суставов.
Роль преждевременных окклюзионных контактов в развитии травматической окклюзии и поражении тканей краевого пародонта раскрыта рядом авторов (Пущенко А.И., 1971; Sponholz Н., 1973; Stephens R.G., 1973; Rigolet R.R., 1976, и др.). Избирательное пришлифовывание зубов и устранение преждевременных контактов имеет большое значение в нормализации нагрузки на пародонт пораженных зубов и стабилизации патологического процесса при пародонтозе.
Исследования, проведенные в нашей клинике (Клима- шин Ю.И., 1977), показали, что в случае пришлифовыва- ния жевательных бугров напряжение в маргинальном па- родонте снижается на 25 %. Избирательное пришлифовывание зубов следует начинать как можно раньше, в начальной и I стадии пародонтоза и наличии неравномерной стираемое™ эмали (Курляндский В.Ю., 1963; Пущенко А.И., 1971; Данилевский Н.Ф., Вишняк Г.Н., 1977, и др.).
В.A. Jankelson (1955) рекомендует производить профилактическое выравнивание окклюзии еще до появления клинических признаков поражения пародонта. Однако большинство специалистов считают, что избирательное пришлифовывание зубов нужно проводить лишь при появлении признаков повреждения пародонта, жевательной мускулатуры или височно-нижнечелюстных суставов (Каламка- ров Х.А. и др., 1978; Glickman I., 1971; Stephens R.G., 1973; Bojanov В., 1974, и др.).
Избирательное пришлифовывание зубов нужно осуществлять в определенной последовательности.
Произвольное сошлифовывание бугров премоляров и моляров, укорочение резцов и выведение зубов из окклюзионного контакта дают лишь кратковременный терапевтический эффект. Выведенные из прикуса зубы через некоторое время выдвигаются из лунок. В альвеолярном от-
ростке остается еще меньшая (интраальвеолярная) часть корня зуба, а экстраальвеолярная часть его соответственно увеличивается. Это приводит к усилению перегрузки паро- донта и расшатыванию зубов. При неправильной пришли- фовке зубов увеличивается также площадь жевательной и режущей поверхностей зубов и повышается функциональная нагрузка на пародонт, что также ухудшает течение патологического процесса. При правильно произведенной избирательной пришлифовке зубов площадь жевательной поверхности их не увеличивается, а контакт с антагонистами сохраняется.
В литературе описано несколько методов избирательной пришлифовки зубов (Збарж Я.М. и др., 1967; Пущен- ко А.И., 1971; Данилевский Н.Ф., Вишняк С.Н., 1977; Криштаб М.И., Котляр А.А., 1979; Величко Л.С., 1979, и др.; Schuyler С.Н., 1969; Jankelson В.А., 1979).
По методике, предложенной С.Н. Schuyler, устраняют преждевременные контакты, появляющиеся при центральной, передней и боковой (правой и левой) окклюзиях. Автор считает, что боковые и передние экскурсии нижней челюсти являются функциональными движениями, а не парафункциональными, как полагал В.А. Jankelson (1955). Отличительной особенностью методики, разработанной
С.Н. Schuyler, является также и то, что правильность движений нижней челюсти контролируют мануально. Следовательно, избирательное пришлифовывание зубов по этой методике направлено на устранение преждевременных контактов и обусловленной ими функциональной травматической перегрузки пародонта, установление множественного и равномерного окклюзионного контакта между верхним и нижним зубными рядами в центральной, передней и трансверсальной окклюзиях, а также создание условия для беспрепятственного свободного движения нижней челюсти при функции. При этом исключаются также пара- функциональные ситуации, обусловленные преждевременными окклюзионными контактами во всех фазах артикуляции зубных рядов. В то же время недопустимо создание плоской, скользящей окклюзии или снижение высоты центральной окклюзии. Для соблюдения этих условий следует помнить, что высоту прикуса удерживают нёбные бугры верхних моляров и премоляров и щечные бугры их антагонистов, в то время как щечные бугры
10 Зах. 66 верхних и язычные бугры нижних зубов (моляров и премоляров) определяют направление боковых движений нижней челюсти. В соответствии с этим преждевременные контакты на оральных скатах щечных бугров верхних боковых зубов и вестибулярные скаты язычных бугров нижних зубов называют боковыми, а вестибулярные скаты верхних небных и оральные скаты нижних щечных бугров — центральными.
Мнение С.Н. Schuyler о методике избирательного при- шлифовывания зубов разделяют многие авторы (Beyron H.L., 1973; Ross I.F., 1974; Volmer W.H., Rateitschan К.Н., 1975; Walker P.M., 1981; Wiedeman M., 1982, и др.).
По методике, предложенной В.А. Jankelson (1979), устраняют преждевременные контакты, появляющиеся только при центральной окклюзии. Боковые и передние артикуляционные движения нижней челюсти по этой методике не корригируют.
Автор считает, что во время жевания зубы верхней и нижней челюстей смыкаются лишь в окончательной стадии обработки пищи в центральной окклюзии. В остальных фазах жевательного периода непосредственного соприкосновения зубов не бывает, оно осуществляется через пищевой комок. Следовательно, при нормальной функции жевания и глотания контакт зубов верхней и нижней челюстей возникает только как центральная окклюзия. В связи с этим единственным функционально обусловленным положением нижней челюсти является то, которое она занимает при центральной окклюзии. Что касается положения нижней челюсти при передней и боковых окклюзиях, то они появляются только при парафункциях жевательных мышц. Исходя из этого, автор не рекомендует устранять преждевременные контакты при передней и боковых (правой и левой) окклюзиях.
Методику Дженкельсона называют функциональным методом. В процессе пришлифовывания движения нижней челюсти врачом мануально не контролируются и не корригируются.
Смыкание зубных рядов осуществляется самим больным (без помощи врача) в наиболее удобном для него положении. В процессе избирательного пришлифовывания оптимальные окклюзионные взаимоотношения зубных рядов в момент смыкания их полностью контроли-
По классификации Дженкельсона, к I классу относятся преждевременные контакты на вестибулярных скатах щечных бугров нижних моляров и премоляров и вестибулярной поверхности передних нижних зубов, ко II классу — преждевременные контакты на оральных скатах нёбных бугров верхних моляров и премоляров, к III классу — преждевременные контакты на вестибулярных скатах нёбных бугров верхних моляров и премоляров.


Преждевременные контакты I и II классов приводят к смещению нижней челюсти в латеральную сторону, а соответствующие зубы при этом испытывают функциональную перегрузку, направленную в оральную или вестибулярную сторону. Контакты III класса приводят к смещению нижней челюсти в мезиальную эксцентрическую позицию.
При избирательном пришлифовывании преждевременных контактов I и II классов достигают исключения горизонтальной перегрузки зубов. Кроме того, происходит некоторое сужение жевательной поверхности зубов, что способствует уменьшению окклюзионной нагрузки на паро- донт. При этом устраняют парафункциональные боковые
смещения нижней челюсти. Устраняя преждевременные контакты III класса, сошлифовывают мезиальные скаты бугров верхних моляров и премоляров и тем самым предотвращают саггитальный сдвиг нижней челюсти. В процессе пришлифовывания недопустимо снижение высоты прикуса.
Методику избирательного пришлифовывания по Джен- кельсону применяют и другие авторы (Weinberg J.A., 1979; Glickman I., Rosner D.A., 1981, и др.).
Мы применяем рациональную методику избирательного пришлифовывания зубов, принятую на кафедре ортопедической стоматологии ЦОЛИУВ и ЦНИИС и описанную Х.А. Каламкаровым, В.И. Пьянзиным, А.И. Матвеевой, А.Д. Шварцем, А. Жахангировым (1983).
В основу данной методики положены закономерности физиологии функции жевания и глотания. Известно, что функциональные движения нижней челюсти (артикуляция) происходят в момент приема пищи, т. е. откусывания и жевания, а также при глотании и речи. Эти движения чрезвычайно разнообразны и включают в себя не только центральное, но и переднее, боковые, дистальное (ретрузивное) положения нижней челюсти.
Во время функции жевания артикуляция зубных рядов характеризуется циклической сменой статической и динамической фаз. Статические фазы представляют собой различные виды окклюзий (центральная, передняя, боковые). Динамические фазы представляют собой перемещение (экскурсии) нижнего зубного ряда из исходной центральной в переднюю, боковые (правую и левую) окклюзии и в обратном направлении. Во время глотания нижняя челюсть смещается назад и занимает дистальное (ретрузивное) положение. Соответственно этому нижний зубной ряд смещается дистально и возникает дистальная окклюзия.
В специальной стоматологической литературе центральную окклюзию обозначают латинскими буквами IKP (ин- теркуспидатная позиция), а дистальную окклюзию и дистальное положение нижней челюсти — RKP (ретрокуспи- датная позиция).
Преобладание различных статических и динамических фаз у каждого человека определяется видом прикуса и индивидуальными особенностями строения и функции височно-нижнечелюстных суставов и жевательных мышц.
Выбор оптимального объема избирательного пришлифо- вывания осуществляется в зависимости от индивидуальных морфологических и функциональных особенностей зубочелюстной системы и клинической картины травматической окклюзии.
У пациентов с прямым ортогнатическим прикусом с небольшим резцовым перекрытием и размалывающим типом жевания избирательное пришлифовывание проводят в центральной, дистальной, передней и боковых (правой и левой) окклюзиях, т. е. в полном объеме. При глубоком прикусе или глубоком резцовом перекрытии и раздавливающем типе жевания устраняют преждевременные контакты, появляющиеся при центральной, дистальной и передней окклюзиях, при прогеническом прикусе и глубоком резцовом перекрытии — контакты, возникающие при центральной окклюзии.
Целью избирательного пришлифовывания зубов по данной методике является устранение окклюзионных преждевременных контактов (супраконтактов) во время функции и парафункции. При этом достигается создание множественного, одновременного контакта всей окклюзионной поверхности, способствующего стабилизации положения нижней челюсти: установлению свободного беспрепятственного движения нижней челюсти при жевании и глотании, уменьшению подвижности зубов, улучшению объективных ощущений больного, появлению чувства комфорта при жевании, улучшению внешнего вида, эстетических показателей зубов и зубных рядов.
Объем и последовательность проведения избирательного пришлифовывания зубов. Избирательное пришлифовывание зубов лучше проводить в строгой последовательности. Мы считаем, что следует начинать с анализа и пришлифовывания преждевременных контактов в центральной окклюзии.
Преждевременные контакты при центральной окклюзии легко выявляются при помощи окклюдограмм. Для исключения диагностических ошибок при получении окклюдограмм нужно попросить больного несколько раз плотно сомкнуть боковые зубы с обеих сторон. Затем накладывают восковую пластинку на нижний зубной ряд, и пациент уже самостоятельно (без помощи врача) правильно смыкает зубные ряды в положении центральной окклюзии. Про
давленные на пластинке места через образовавшиеся отверстия обозначают на зубах мягким карандашом, и воск снимается.
Избирательное пришлифовывание преждевременных контактов I класса с вестибулярных поверхностей щечных бугров нижних моляров и премоляров производят путем округления фасеток стираемое™ по их периферии и некоторого заострения бугорков этих зубов. При необходимости значительного объема пришлифовывания можно частично сошлифовывать оральные склоны щечных бугров верхних моляров и пре моляров (класс 1а). Это предупреждает появление повышенной чувствительности эмали и дентина нижних зубов (моляров и премоляров).
После устранения преждевременных контактов в области боковых сегментов (справа и слева) нижнего зубного ряда можно приступить к коррекции окклюзии соотношения передних зубов в центральной окклюзии. При этом необходимо сошлифовать вестибулярные поверхности нижних резцов и клыков, устранить преждевременные контакты и частично уменьшить ширину стертого режущего края. Пришлифовывание следует продолжать до тех пор, пока на контрольных окклюдограммах не будет определяться истончение восковой пластинки только на вершинах бугорков премоляров и моляров и по режущему краю передних зубов.
Преждевременные контакты II класса располагаются на оральной поверхности небных бугров моляров и премоляров верхней челюсти. Для их определения нужно наложить восковые пластинки на зубной ряд верхней челюсти в боковых отделах. Продавленные места на зубах отмечают мягким карандашом. Периферийные участки корригируют по краю окклюзионных фасеток преждевременных контактов. В процессе избирательного пришлифовывания недопустимо укорочение нёбных бугров верхних боковых зубов. После правильного пришлифовывания периферийные края окклюзионных фасеток преждевременных контактов должны быть сглажены и округлены, а нёбные бугры этих зубов незначительно заострены, смыкание с антагонистами должно быть свободным, без каких-либо препятствий. Пришлифовывание продолжают до тех пор, пока на контрольных окклюдограммах только вершины небных бугров не будут оставлять отметки в воске.
Весьма важное место в избирательной пришлифовке зубов при центральной окклюзии занимает устранение супраконтактов III класса по Дженкельсону. Они располагаются на вестибулярных скатах небных бугров верхних моляров и премоляров. Для выявления преждевременных контактов III класса восковую пластинку необходимо поместить на верхних боковых зубах. При смыкании зубных рядов в участках супраконтактов воск придавливается (перфорируется).
Преждевременные контакты III класса устраняют уплощением вестибулярных скатов нёбных бугров верхних моляров и премоляров. При необходимости значительного со- шлифовывания препарируют соответствующие участки антагонистов, т. е. оральные скаты щечных бугорков нижних моляров и премоляров, которые называются супраконтакт- ными Ша класса.
При избирательном пришлифовывании преждевременных контактов III и Ша классов нужно быть очень внимательным. Не следует допускать чрезмерного стачивания нёбных бугров зубов верхней челюсти и щечных бугорков их антагонистов, так как эти бугорки удерживают высоту прикуса (межальвеолярную высоту). В процессе избирательного пришлифовывания недопустимо снижение высоты прикуса.
После правильно произведенного избирательного пришлифовывания зубов в центральной окклюзии восстанавливается одновременный двусторонний множественный окклюзионный контакт зубных рядов верхней и нижней челюсти. Больные отмечают отсутствие разницы в смыкании зубных рядов справа и слева. На контрольных окклю- дограммах определяются отсутствие перфорации воска и одинаковая выраженность в воске участков зубов, удерживающих высоту центральной окклюзии.
Устранение преждевременных контактов в дистальной окклюзии и при экскурсии нижней челюсти из дистальной в центральную окклюзию. Дистальная окклюзия характеризуется множественным одновременным контактом зубов верхней и нижней челюсти. Нижняя челюсть при этом занимает заднее (ретрузивное) положение, которое обозначают латинскими буквами RK.P (ретрокуспидатная позиция).
Для точного выявления преждевременных контактов лучше всего пользоваться диагностической окклюдограм- мой. Если нет стандартной восковой заготовки для получения окклюдограммы, то необходимо взять две полоски воска (лучше бюгельного) размером 3x4 см, слегка разогреть и обжать пальцами премоляры и моляры верхней челюсти слева, а затем справа. Предварительно эти зубы следует обсушить. Нижнюю открытую поверхность воска нужно смочить водой, чтобы не произошло прилипания к зубам нижней челюсти.
Затем можно приступить к дистальному смещению нижней челюсти. Для достижения этой цели больному необходимо расслабиться. Врач накладывает ладонь правой руки на подбородок, указательный и большой пальцы левой руки располагает на жевательной поверхности нижних моляров и премоляров и просит больного спокойно, без напряжения сомкнуть зубные ряды. Больной стремится сместить челюсть назад, чтобы не закусить пальцы врача. В это время врач правой рукой оказывает легкое давление на подбородок, в результате чего нижняя челюсть направляется в дистальное (ретрузивное) положение и достигается дистальная окклюзия.
Эти меры хорошо известны ортопедам, так как широко применяются при определении и фиксации мезиодис- тального соотношения челюстей при полной потере зубов. Для получения дистальной окклюзии можно также попросить больного поднять кончик языка кверху и кзади и достать слизистую оболочку мягкого нёба или проглотить слюну.
При смыкании зубных рядов в участках преждевременных контактов воск продавливается (перфорируется). Наиболее часто супраконтакты обнаруживаются на мезиаль- ных склонах небных бугров моляров и премоляров верхней челюсти. Эти участки отмечают (маркируют) на зубах мягким карандашом и воск удаляют.
В связи с тем что иногда приходится сошлифовывать ткани не только с верхних, но и с нижних премоляров и моляров, необходимо выявить контакты как на верхних, так и на нижних зубах. Для этого точно так же накладывают полоски воска на нижние боковые зубы с обеих сторон. С помощью тех же приемов достигают максимального смещения нижней челюсти кзади и получают дистальную окклюзию. На участках продавленного (перфорированного) воска преждевременные контакты на зубах отмечают карандашом, удаляют воск и приступают к избирательному пришлифовыванию зубов.
При дистальной окклюзии следует устранять преждевременные контакты на мезиальных склонах вестибулярных скатов нёбных бугров верхних моляров и премоляров и дистальных склонах оральных скатов щечных бугров нижних премоляров и моляров (III и Ша классы, по Дженкельсону), так как именно на этих участках наиболее часто наблюдаются преждевременные контакты. В сокращенном виде это правило в стоматологической литературе обозначают латинскими буквами MODU (medial, ober, distal, unter), что означает мезиальные верхние, дистальные, нижние.
Следует начинать с устранения преждевременных контактов на боковых зубах верхней челюсти и при необходимости значительного сошлифовывания тканей переходить на нижние одноименные зубы. После сошлифовывания верхних зубов накладывают воск на эти зубы и добиваются смыкания зубных рядов в дистальной окклюзии. При наличии участков продавленного (перфорированного) воска сошлифовывают отмеченные ранее преждевременные контакты на дистальных склонах щечных бугров нижних моляров и премоляров.
Устранение преждевременных контактов при передней окклюзии. Передняя окклюзия осуществляется в процессе откусывания пищи. Для выявления супраконтактов при краевом смыкании передних зубов и движении нижней челюсти из центральной окклюзии в переднюю применяют двустороннюю копировальную бумагу. Больного просят медленно смещать нижнюю челюсть вперед, не размыкая зубных рядов. Переднюю окклюзию и экскурсию нижней челюсти вперед контролируют визуально и при помощи копировальной бумаги. Режущие края нижних резцов скользят по нёбной поверхности антагонистов. Достигнув краевого смыкания, пациент должен несколько раз открыть и закрыть рот, зажав между передними зубами полоску двусторонней копировальной бумаги. На участках преждевременных контактов копировальная бумага оставит след (отпечаток).
Избирательную пришлифовку начинают с верхних зубов. Сошлифовывают режущий край резцов и клыков (статическая фаза передней окклюзии), а также нёбную поверх-
ность верхних резцов по резцовому пути (динамическая фаза экскурсии нижней челюсти вперед). Выдвинувшиеся зубы предварительно укорачивают. При появлении болезненности верхних передних зубов, обусловленной близким расположением пульпы, или из эстетических соображений можно перейти к сошлифовыванию соответствующих участков антагонистов. Укорочение режущего края только нижних передних зубов недопустимо, так как приводит к разобщению этих зубов с верхними резцами в центральной окклюзии. Через некоторое время происходит выдвижение укороченных зубов из лунок, что в свою очередь усугубляет функциональную перегрузку пародонта и течение патологического процесса.
В процессе избирательного пришлифовывания при передней окклюзии не следует создавать широкие, плоские резцовые контакты. Режущие края резцов должны быть заострены до естественных размеров.
Устранение преждевременных контактов при боковой окклюзии. Для выявления супраконтактов лучше всего пользоваться двусторонней копировальной бумагой. Анализ и избирательное пришлифовывание супраконтактов нужно проводить на каждой стороне отдельно. Мы рекомендуем начинать с правой стороны. Для этого прокладывают копировальную бумагу с правой стороны. Пациента просят сомкнуть зубные ряды и, не размыкая их, сместить челюсть влево. При скольжении зубного ряда нижней челюсти влево на правой стороне выявляются супраконтакты в виде отпечатков копировальной бумаги. Последние обычно локализуются на вестибулярных склонах верхних нёбных бугров и оральных (язычных) склонах щечных бугорков нижних боковых зубов. После устранения преждевременных контактов на правой (балансирующей) стороне можно приступить к избирательному пришлифо- выванию на левой стороне.
В процессе избирательного пришлифовывания на балансирующей стороне следует устранять участки склонов бугорков зубов, препятствующих движению нижней челюсти из центральной окклюзии в боковую и обратно. При этом необходимо сохранить зоны, которые удерживают высоту прикуса, т. е. вершины бугорков.
При необходимости значительной по глубине препаровки твердых тканей зубов верхней челюсти можно частично
пришлифовывать соответствующие участки (оральные склоны щечных бугорков) нижних боковых зубов. После устранения супраконтактов на балансирующей стороне можно приступить к избирательному пришлифовыванию на рабочей стороне.
На основании клинических наблюдений и экспериментов многие специалисты рекомендуют шлифовать щечные бугорки верхних боковых зубов и язычные бугорки их антагонистов. В специальной литературе это правило принято обозначать латинскими буквами BOLU (buccal, ober, lingual, unter), что означает щечные верхние и язычные нижние. Пришлифовку начинают со щечных бугорков верхних премоляров и моляров, которые являются как бы направляющими наклонными плоскостями (касательными) для боковых движений нижней челюсти. Оптимальной считается такая избирательная пришлифовка, при которой боковые (трансверсальные) движения нижней челюсти осуществляются плавно и беспрепятственно. При этом на рабочей стороне имеет место контакт одноименных бугров, а на балансирующей — разноименных или контакт отсутствует.
При избирательном пришлифовывании в боковой окклюзии, кроме устранения преждевременных контактов на премолярах и молярах, необходимо уделить особое внимание окклюзии клыков верхней и нижней челюстей с обеих сторон. Если при сдвиге нижней челюсти в правую или левую сторону контактируют только клыки, а остальные зубы разобщены, то необходимо учитывать величину такого разобщения. В начальных стадиях заболевания незначительное разобщение зубных рядов (в пределах 1 — 1,5 мм) допустимо. При большом разобщении клыки следует укоротить и загладить настолько, чтобы при правой и левой боковых окклюзиях возникал множественный контакт премоляров и моляров на рабочей стороне. При необходимости значительного укорочения клыков их следует предварительно депульпировать.
Избирательное пришлифовывание зубов практически осуществляется турбинной бормашиной с водяным охлаждением и обычной бормашиной. Для его проведения применяют специальный набор инструментов и материалов.
В этот набор входят алмазные и карборундовые головки различной величины и формы (шаровидные, пламеневидные, зонтикообразные, торпедовидные, конусовидные и др.).
После завершения пришлифовывания отшлифованные поверхности тщательно сглаживают и полируют с помощью карборундовых тонкозернистых фасонных головок, водо- стойких абразивных бумажных дисков, жестких и мягких резиновых полирующих инструментов.
Избирательное пришлифовывание производят в несколько посещений (3—5 с интервалом в 5—7 дней). Каждое из них не должно превышать 30 мин. Нецелесообразно проведение полного объема избирательного пришлифовывания зубов в одно посещение больного, так как при этом может быть пропущен какой-либо этап пришлифовывания зубов. Кроме того, такой обширный объем пришлифовывания обременителен для больного. При каждом повторном посещении его необходим тщательный контрольный осмотр ранее пришлифованных зубов для выявления и устранения остаточных преждевременных контактов.
После завершения избирательного пришлифовывания отшлифованные поверхности необходимо покрыть фторла- ком (желательно 2—3 раза с промежутками в несколько дней).