Как уже отмечалось, в этиологии и патогенезе болезней пародонта большую роль играют зубочелюстные аномалии. Кроме того, при этой патологии нередко наблюдаются вторичные деформации зубных рядов и перемещения отдельных зубов, которые осложняют течение болезни. Наиболее часто имеют место веерообразное расхождение и вестибулярный наклон верхних передних зубов с образованием между ними трем. Нередко к этому присоединяются выдвижение зубов из лунок и поворот их по оси. При таком наклоне окклюзионная нагрузка передается не по оси зубов, а под углом. Горизонтальный компонент силы вызывает наиболее опасную функциональную перегрузку пародонта и усугубляет течение патологического процесса. При потере премоляров и моляров на одной из челюстей перегрузка передних зубов усиливается, они еще больше наклоняются вперед, приобретая патологическую подвижность. Высота прикуса уменьшается, что нередко приводит к изменению положения нижней челюсти (дистальное смещение) и дисфункции височно-нижнечелюстных суставов.
Вторичные деформации наблюдаются в области не только передних, но и боковых зубов, которые могут наклоняться в сторону дефекта, выдвигаться из лунок, смещаться вес- тибулярно или орально под действием их окклюзии. Если пародонтит или пародонтоз развивается на фоне зубочелюстных аномалий, то эти деформации наблюдаются значительно чаще, выражены ярче и характеризуются своеобразной клинической картиной, типичной для каждого вида нарушения прикуса. Так, при прогеническом соотношении передних зубов в сочетании с глубоким резцовым перекрытием наблюдается отклонение кпереди нижних резцов, которые испытывают горизонтальную перегрузку, направленную в сторону губы. В результате такой перегрузки еще больше нарушается кровообращение периодонта и усиливаются процессы резорбции костной ткани лунок с вестибулярной стороны, углубляются зубодесневые карманы. В конце концов все это приводит к патологической подвижности нижних передних зубов, еще большему отклонению их вперед и усугублению патологического процесса.
При других видах аномалий прикуса (глубокий прогнатический, перекрестный) и положения зубов также наблюдается перегрузка пародонта определенной группы зубов в центральной, передней или трансверсальной окклюзии, в области которых поражения пародонта значительно тяжелее. В связи с этим ортодонтическому лечению зубочелюстных аномалий и деформаций при наличии патологических изменений в пародонте придается большое значение (Ужумецкене И.И., 1965; Курляндский В.Ю., 1976; Каламкаров Х.А. и др., 1976; Копейкин Н.В., 1977, и др.). Однако некоторые авторы (Гаврилов Е.И., 1978, и др.) полагают, что пораженный пародонт не следует подвергать дополнительной перегрузке, связанной с ортодонтическим лечением.
На основании экспериментально-морфологических и клинических исследований мы пришли к заключению, что ортодонтическое лечение зубочелюстных аномалий и деформаций имеет особое значение в профилактике и терапии начальной стадии патологии пародонта, поэтому должно проводиться преимущественно у детей. У них подобное лечение действительно является патогенетическим, так как устраняет один из важнейших патогенетических факторов — травму пародонта — и дает значительный терапевтический эффект. Как показали наши клинические наблюдения (Каламкаров Х.А. и др., 1973), после ортодонтического лечения зубочелюстных аномалий у 80 % детей с заболеваниями пародонта наблюдалось полное выздоровление или значительное улучшение состояния тканей пародонта.
У некоторых детей восстановление костной ткани альвеолярного отростка четко определялось на контрольных рентгенограммах. Эти данные подтверждают результаты экспериментальных исследований, свидетельствующие о возможности репаративных процессов в пародонте после устранения перегрузки зубов у молодых животных.
Что касается ортодонтического вмешательства при лечении патологии пародонта у взрослых, то его следует выполнять с большой осторожностью. Как показали исследования, проведенные в последние годы (Калвелис Д.А. и др., 1976; Инжиянц Р.А., 1977), при ортодонтическом перемещении зубов у старых животных с признаками спонтанного пародонтоза процессы построения костной ткани несколько отстают от процессов резорбции. Особенно опасно форсированное ортопедическое лечение взрослых больных, так как оно может привести к обострению патологического процесса.
Ортодонтическое перемещение зубов и исправление прикуса у взрослых с патологией пародонта целесообразно начинать в ранних стадиях процесса. Положение зубов и прикус можно исправлять лишь в тех случаях, когда имеется уверенность в том, что после ортодонтического лечения пораженные зубы будут воспринимать окклюзионную нагрузку в более благоприятных условиях, чем до него. Ортодонтическое лечение следует проводить такими аппаратами, которые исключают перегрузку пародонта пораженных зубов (рис. 46). Для перемещения зубов и исправления деформаций можно применять лишь аппараты слабой силы. Недопустимо форсированное ортодонтическое лечение. Не следует также использовать для сближения зубов резиновые кольца без ортодонтических аппаратов, так как они могут соскользнуть под десневой край и вызвать обострение воспаления мягких тканей десны, резорбцию костной ткани лунок.
Для ортодонтического лечения аномалий прикуса и деформаций зубных рядов лучше применять съемные аппа-

Рис. 46. Исправление положения передних зубов пластинками с вестибулярными ретракционными проволочными дугами
раты, которые не раздражают ткани маргинального паро- донта.
Ортодонтическое лечение можно начинать после снятия острых воспалительных явлений в тканях пародонта и проведения необходимой санации (удаление зубных отложений, разрушенных корней, лечение зубов и т. д.).
Исправление положения отдельных зубов производят съемными пластинками с рукообразными протаргирующи- ми, ретаргирующими пружинами или ортодонтическим винтом и секторальным распилом. Для крепления этих аппаратов применяют кламмеры Адамса. Активирование действующих элементов аппаратов производят один раз в неделю или еще реже (один раз в 2 недели) в зависимости от состояния тканей пародонта перемещаемых зубов.
При прогнатическом (дистальном) и глубоком прикусе с вестибулярным наклоном (протрузия) верхних передних зубов и тремами между ними можно применить пластику на верхнюю челюсть с наклонной плоскостью Кламмерами
Адамса и вестибулярной ретракционной проволочной дугой (диаметр 0,6 мм) для перемещения или наклона верхних резцов и клыков в оральную сторону. Активирование ретракционной дуги нужно производить один раз в 2 недели. Перед активированием дуги необходимо освободить место для перемещаемых зубов путем шлифования пластинки. Следует помнить, что нельзя сразу создавать большую щель между перемещаемыми зубом и пластинкой, так как туда с нёбной стороны будет врастать слизистая оболочка десны. Лучше каждый раз вышлифовывать небольшой слой пластмассы.
Сагиттальный сдвиг нижней челюсти и нормализация высоты прикуса достигаются с помощью наклонной плоскости, которая при необходимости корригируется. Во избежание перегрузки нижних передних зубов их блокируют. Величину сагиттального сдвига определяют под контролем томограммы височно-нижнечелюстного сустава. После исправления положения передних верхних зубов и установки челюсти в правильное положение производят рациональное шинирование и протезирование для закрепления достигнутых результатов.
При подвижности нижних передних зубов II степени и значительной (более '/2 длины лунок) резорбции костной ткани альвеолярного отростка, наличии дефектов зубных рядов в боковых отделах или патологической стираемости твердых тканей премоляров и моляров такое лечение и применение аппарата с наклонной плоскостью нецелесообразны, так как могут вызвать обострение патологического процесса и потерю нижних резцов и клыков. В подобных случаях перемещение зубов осуществляют пластинкой с ретракционной дугой, а сагиттальный сдвиг нижней челюсти и восстановление высоты прикуса — на пластмассовой каппе или съемном протезе с соответствующей моделировкой бугров боковых зубов. После нормализации положения нижней челюсти, высоты прикуса и перестройки миотатических рефлексов приступают к рациональному протезированию.
При прогеническом соотношении передних зубов, обусловленном нёбным прорезыванием или наклоном верхних резцов и клыков, в отсутствие тяжелых патологических изменений в пародонте этих зубов ортодонтическое лечение проводят при помощи пластинки на верхнюю челюсть с протаргирующими пружинами или секторальным распилом и винтом. Аппарат активируют один раз в неделю на '/4 оборота винта. Если такое соотношение передних зубов сопровождается глубоким резцовым перекрытием и вестибулярным наклоном нижних резцов и клыков, то можно применить аппарат Брюкля. Такое лечение целесообразно в случае отсутствия выраженных патологических изменений в области нижних передних зубов в начальных стадиях поражения пародонта. После нормализации соотношения передних зубов нижние резцы и клыки удерживаются в новом положении антагонистами и не испытывают пагубной горизонтальной перегрузки, направленной в сторону губы.
Прогенический и перекрестный прикусы, обусловленные смещением нижней челюсти вперед или в сторону, исправляют ортодонтическим методом. Перед началом лечения проводят избирательное пришлифовывание зубов для устранения преждевременных контактов, которые могут привести к парафункциональным смещениям челюсти. С той же целью снимают нерационально сконструированные несъемные зубные протезы. Нередко этого оказывается достаточно для установки нижней челюсти в правильное положение. При необходимости применяют соответствующие ортодонтические аппараты.
После нормализации положения челюсти и восстановления высоты прикуса лечение заканчивают рациональным шинированием и протезированием.