ЛОСКУТНЫЕ ОПЕРАЦИИ

  Лоскутные операции проводятся для ликвидации пародонтальных карманов и коррекции дефектов альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти. Впервые такого типа операции разработали в начале века под названием «радикальная операция пародонтоза», «радикальная гингивэктомия» независимо друг от друга R.Neumann (1912), A.Cieszynsky (1914) и L.Widman (1917), поэтому в литературе она часто называлась «операция Цешинского—Видмана— Неймана». Сущность этого метода заключается в образовании и откидывании слизисто-надкостничного лоскута (два вертикальных разреза от переходной складки до края десны и два горизонтальных разреза параллельно десне с вестибулярной и язычной сторон).
Показаниями к лоскутной операции являются генерализованный пародонтит II, ПИП степени при глубине пародонтальных карманов более 5 мм, деструкция костной ткани не более чем на 1/2 длины корня зуба, истонченная и фиброзно измененная десна.
При лоскутных операциях после гингивотомии отслаивается и формируется слизисто-надкостничный лоскут с язычной (небной) и вестибулярной сторон.
Различают полные и расщепленные пародонтальные лоскуты (рис. 292). Полный лоскут включает эпителий, соединительную ткань, надкостницу; расщепленный состоит из эпителия и соединительной ткани. Иногда различают несмещенные и смещенные лоскуты. Несмещенные после проведения операции укладывают на то место, которое они занимали до операции; смещенные в конце операции перемещают на новый участок.

Методика операции (рис. 293). Полость рта орошают антисептическими растворами и проводят обезболивание, лучше всего проводниковое. Операционное поле обрабатывают йодсодержащим раствором. По краям избранного для операции участка зубного ряда проводят два вертикальных разреза до кости. Они ограничивают операционное поле и идут от края десны по направлению к переходной складке (разрезы не должны проходить непосредственно по вершинам десневых сосочков). Рекомендуется избегать вертикальных разрезов на язычной (нёбной) стороне. Горизонтальный разрез проводят по вершинам межзубных сосочков, от границы одного вертикального разреза до другого, экономно отсекая патологически измененные части десны.
N.Friedman (I962) предлагает проводить горизонтальный разрез в три этапа. На 1-м этапе примерно на 0,5 мм ниже края десны выполняют косой разрез до уровня альвеолярного гребня, который как бы расщепляет десну на две половины: наружную и внутреннюю (рис. 294,А). В зависимости от того, какой лоскут планируется применять при операции - слизисто-надкостничный или только слизистый, разрез продолжают через надкостницу до кости или же надкостницу не рассекают. На 2-м этапе оставшуюся возле шейки зуба часть десны отрезают от твердых тканей зубов (рис. 294.Б). На третьем этапе эту внутреннюю расщепленную часть десны отсекают косым разрезом от альвеолярного гребня и делают разрезы в межзубных промежутках (рис. 294,В). Такое поэтапное проведение разреза позволяет достичь удаления внутренней выстилки пародон- тального кармана (вросший эпителий, грануляции). При этом образуется гладкая резаная поверхность десневого лоскута, который, будучи мобилизован, создает хорошее прикрепление к твердым тканям зубов и альвеолярной кости.

Рис. 293. Основные этапы проведения лоскутной операции:
1 - проведение вертикальных разрезов; 2 - отслоение лоскута и кюретаж;
3 - обработка внутренней поверхности лоскута; 4 - ушивание операционной раны
Затем тупо отсепаровывают слизисто-надкостничный лоскут с вестибулярной и язычной (нёбной) сторон. Вестибулярный лоскут берут на крючки, язычный (нёбный) — отсепаровывают на глубину не более 0,5 см. После этого удаляют зубной камень, иссекают измененный край десны, грануляции, проводят кюретаж, сглаживают кость альвеолярного отростка, полируют цемент корня зуба. Операционное поле промывают антисептическими растворами, останавливают кровотечение. Внутренние поверхности лоскутов обрабатывают, удаляя ножницами или скальпелем вросший эпителий. Лоскуты укладывают на место, накладывают швы в каждом межзубном промежутке и на вертикальные разрезы. На прооперированный участок зубного ряда накладывают защитную пародонтальную повязку, желательно эластичную во избежание сдавливания тканей десны. Под повязку можно внести эмульсии или линименты с биологически активными веществами, оказывающими обезболивающее, противовоспалительное, стимулирующее регенерацию действие (рис. 295-303).
В операцию одномоментно включают участок не более 6 зубов, поэтому при необходимости проведения операции на протяжении всего зубного ряда его разделяют на фронтальный и два боковых участка. Обычно заживление проходит первичным натяжением, швы снимают на 6—7-й день. После операции больным проводят необходимое медикаментозное и физиотерапевтическое лечение в зависимости от стадии заживления тканей пародонта.
Лоскутные операции обеспечивают хороший доступ к оперируемым участкам пародонта, что позволяет тщательно под визуальным контролем обработать пародонталъные карманы. После заживления и рубцевания десна

Рис. 294. Разрезы для формирования края лоскута (N.Friedman, 1962)
становится плотной, бледно-розового цвета, уменьшается подвижность зубов оперированного участка. К недостаткам операции относятся обнажение шеек зубов, гиперестезия, снижение высоты альвеолярного края, обнажение межзубных промежутков.
В 1965 г. M.L.Morris несколько модифицировал описанный ранее R.Widman метод, который он назвал несмещенным слизисто-надкостничным лоскутом. Затем эта методика была более детально разработана S.P.Ramfjord и R.R.Nissle (1974) и названа ими модифицированным лоскутом Widman'a. По их мнению, операция обеспечивает более адекватную адаптацию лоскута к поверхностям зубов и лучшее приживление. Ее методика следующая (рис. 304).
После обезболивания проводится косой горизонтальный разрез десны на расстоянии 0,5— 1 мм от ее края до альвеолярного гребня. Линия разреза по возможности повторяет фестончатость десневого края (форму ее сосочков). При проведении разреза нужно обращать внимание, чтобы наружная часть десневого лоскута оставалась достаточно толстой. Вертикальные разрезы при этой методике не делают.
По линии разреза десна отслаивается распатором. Оставшаяся возле зубов часть десны отсекается скальпелем от зубов и косым разрезом от альвеолярной кости и удаляется. Проводятся тщательная обработка поверхностей корней зубов, открытый кюретаж пародонтальных карманов, остановка кровотечения, укладка лоскута на место и фиксация его швами. Оперированный участок закрывается пародонтальной повязкой.
Ряд лоскутных операций позволяет корригировать край десны, улучшает косметические результаты в области фронтальных зубов.
В.В.Гольбрайх (1964) для уменьшения рецессии десны после операции предложил создавать возле каждого зуба «муфты-манжеты». Проводятся

вертикальные и горизонтальный разрезы, отсепаровывается слизисто-надкостничный лоскут почти до переходной складки. На этом уровне горизонтальным разрезом рассекается надкостница. После обработки корней и кюретажа карманов лоскут мобилизуется в коронковую сторону и надкостница фиксируется на альвеолярном гребне кетгутовыми швами. Слизистый лоскут с избыт— ком (в расчете на дальнейшее уменьшение его высоты при рубцевании) накладывается на шейки зубов и фиксируется швами. В дальнейшем образующиеся рубцы слизистой оболочки прочно охватывают шейки зубов, а происходящая ретракция незначительна.

А              Б
Рис.299. Лоскутная операция:
А - деэпителизация лоскута; Б - расслоение лоскута

Рис. 300. Лоскутная операция. Запол- Рис. 301. Лоскутная операция. Укла- нение костных полостей биологически дывание лоскута на место активным материалом
Для уменьшения ретракции десны и лучшей мобилизации лоскутов используется метод образования отверстий в лоскутах — фенестрация (R.E.Robinson, 1961). Его также называют методом сепарации надкостницы (Н.Корн, 1962; F.A.Carranza и соавт., 1966). При помощи только горизонтального разреза (как по модифицированной методике Widman'a) образуется слизисто-надкостничный лоскут (рис. 305). Его мобилизуют практически по переходной складке и на этом уровне проводят через лоскут горизонтальный разрез. Затем обрабатывают поверхности корней зубов и выполняют открытый кюретаж пародонтальных карманов. Лоскут подтягивают до запланированного
уровня, закрывают шейки зубов и фиксируют швами. Рану закрывают пародонтальной повязкой. Образованный дырчатый дефект слизистой оболочки в области переходной складки заживает вторичным натяжением или его предварительно закрывают трансплантатом, вырезанным из другого участка слизистой оболочки полости рта.
В 1963 г. H.Bjom предложил использовать свободные десневые трансплантаты для закрытия шеек зубов и обнаженных корней (рис. 306). По глубине пародонтального кармана иссекается, как при гингивэкто- мии, измененная десна, проводится обработка поверхности корня и кю- ретаж кармана. По размерам и форме образованного дефекта (для такого определения его вырезают по форме дефекта из кусочка фольги) иссекается трансплантат из покрытой орого- вевающим эпителием слизистой оболочки нёба. Трансплантат укладывается на место, фиксируется швами и закрывается пародонтальной повязкой. Рана на твердом нёбе заживает вторичным натяжением.
В некоторых клинических случаях возникает обнажение поверхности корня у отдельных зубов (так называемый V-образный гингивит). Для лечения и закрытия таких дефектов применяется горизонтальное перемещение слизисто-надкостничных лоскутов. В зависимости от степени выраженности обнажения корня H.C.Sullivan и J.H.Atkins (1968), P.D.Miller (1982) выделяют четыре класса дефектов, которые могут быть широкими или узкими (рис. 307).
Класс I. Включает краевую рецессию десны, которая не простирается за пределы ее прикрепленной части. Не отмечается потери кости или мягких тканей в межзубных промежутках. Дефект может быть узким или достаточно широким.
Класс II. Ретракция десны выходит за пределы ее прикрепленной части, атрофии кости в межзубных промежутках не отмечается.
Класс III. Ретракция десны выходит за пределы ее прикрепленной части и сочетается с атрофией кости межальвеолярных перегородок.
Класс IV. Ретракция десны простирается ниже уровня прикрепленной части, отмечается значительная потеря кости и мягких тканей в межзубных промежутках.
Прогноз оперативного лечения таких дефектов зависит от их выраженности. При лечении дефектов I и II классов получают отличные результаты, при III классе можно ожидать частичного приживления и закрытия, дефекты IV класса не рекомендуются для оперативного лечения ввиду плохих результатов.
Для закрытия такого рода дефектов (рис. 308) используют перемещение слизисто-надкостничного лоскута на ножке (H.E.Grupe, R.F.Warren, 1956; H.E.Grupe, 1966).
Измененный край дефекта иссекают по глубине имеющегося кармана, разрез должен захватывать примерно по 2—3 мм надкостницы по краю дефекта. Обрабатывают поверхность корня и окружающей дефект костной ткани. Латеральнее дефекта на расстоянии несколько больше ширины созданного ложа проводят вертикальный разрез и отслаивают

Рис. 305. Метод фенестрации:
1 — до операции: 2 — отсепарированный слизисто-надкостничныи лоскут; 3 — горизонтальный разрез по переходной складке; 4 — мобилизация и фиксация лоскута; 5 — после операции; 6 — 1 год спустя после операции
слизисто-надкостничный лоскут (он должен быть шире образованного после иссечения дефекта ложа). Лоскут перемещают на ножке медиально, закрывают дефект корня и фиксируют швами. Рану закрывают пародонтальной повязкой, образованный латеральный дефект заживает вторичным натяжением.
H.C.Sullivan, J.H.Atkins (1968), P.D.Miller (1982) используют для закрытия подобных дефектов свободные трансплантаты, вырезанные по форме образованного ложа из слизистой оболочки других участков полости рта (наиболее часто для этого используется слизистая оболочка твердого нёба, поскольку она также, как и десна, покрыта ороговевающим эпителием).
Лоскутные операции с применением средств, стимулирующих регенерацию кости, в последнее время применяются все чаше. Это связано с изменением взглядов на репаративные возможности альвеолярной кости.

Рис. 306. Метод свободных десневых трансплантатов (H. Bjorn, 1963):
I — до операции; 2 — подготовка места операции (ложа реципиента); 3 — взятие трансплантата со слизистой оболочки твердого нёба; 4 — фиксация трансплантата
Для усиления остеогенетических процессов в костных карманах их после кю- ретажа начали заполнять самыми разнообразными трансплантатами. В частности, применяются следующие препараты: лиофилизированная костная мука, стружка, кость, хрящ, формалинизированная кость, брефокость, коллагеновый остеопласт, препараты крови, консервированная кровь, фибринный порошок, биопластмасса, биологически активные тампоны, тканевые трансплантаты (склера глаз, твердая мозговая оболочка, ксеногенная брюшина) и многие другие (Н.А.Плотников, 1963; В.А.Киселев, 1970; Т.В.Никитина и соавт,, 1976; В.И.Лукьяненко, А.А.Шторм, 1977; Т.А.Солнцева, 1979; В.С.Иванов,
  1. П.Почивалин, 1981; В.Г.Татинцян и соавт., 1986; К.Е.Печковский, 1998;
  2. L.Nabers,TJ.O'Leary, 1965; W.H.Hiatt, R.G.Schallbom, 1973; B.S.Moskow и соавт., 1976; D.H.Smith и соавт., 1980; R.M.Meffert и соавт., 1985; S.S.Stahl, SJ.Froum, 1987; E.B.Kermey и соавт., 1988, и др.). Помимо костных трансплантатов применяется и ряд других на основе коллагена, гидроксиапатита, сорбентов, цианакрилатов и др.

В основе подобных хирургических вмешательств лежит методика лоскутных операций, отличие состоит в том, что после тщательного кюретажа пародонтальных карманов они заполняются тем или иным трансплантатом. Слизисто-надкостничные лоскуты укладываются на место, при этом необходимо следить, чтобы из-за избытка трансплантата не возникало значительного

Рис. 307. Классификация вертикальной рецессии десны

Рис. 308. Латеральное перемещение лоскута:
1 - разрезы десны; 2 - отслоенный лоскут уложен на дефект корня

Рис. 309. Метод направленной тканевой регенерации:
1 — до лечения; 2 — после лечения общепринятым методом; 3 — мембрана, уложенная поверх обработанного дефекта кости; 4 — окончательный эффект лечения
натяжения лоскута, что может привести к его некрозу в этих участках. Рана зашивается и закрывается пародонтальнои повязкой.
Применение хирургических методов лечения наглядно демонстрирует способность тканей пародонта к восстановлению, но обычно костная ткань альвеолярного отростка регенерирует только в определенных пределах — не более какого-то среднего уровня ее атрофии. До последнего времени попытки повысить уровень, высоту восстанавливаемого альвеолярного гребня были не совсем успешными. Дело в том, что клетки мягких тканей десны регенерируют быстрее, заполняют имеющийся дефект и препятствуют врастанию в него костной ткани.
Более успешным оказалось применение микропористых мембран — GORE-TEX, а сама методика получила название метода направленной тканевой регенерации (Guide Tissue Regeneration — GTR). Суть ее (рис. 309) состоит в том, что в ходе лоскутной операции после удаления патологически измененных тканей образованный дефект кости вокруг зуба покрывается мембраной и, подобно фартуку, плотно привязывается к шейке (цит. по Ф.Ф.Лосеву, 1998). Мягкие ткани срастаются над мембраной, в то время как под ней беспрепятственно происходит восстановление альвеолярной кости. В настоящее время предлагаются два вида таких мембран: нерезорбируемые — GORETEX из политетрафторэтилена и резорбируемые — RESOLUT из лактатных и гликогенных
полимеров. Резорбируемые мембраны рассасываются примерно через 7 нед после подсадки. Использование этого метода позволяет сохранить кость альвеолярного отростка и предотвратить его резорбцию.
После проведения того или иного вида хирургического лечения для получения благоприятных результатов очень важен послеоперационный уход и реабилитация таких больных: гигиенический уход, медикаментозное, физиотерапевтическое и ортопедическое лечение. В целом, по данным различных авторов, получено обнадеживающее высокое количество благоприятных результатов, период стабилизации заболевания длится несколько лет практически без каких-либо симптомов заболевания. Наиболее благоприятные результаты получены при лечении трех- и четырехстеночных карманов.

Источник: Данилевский Н.Ф., Борисенко А.В., «Заболевания пародонта» 2000

А так же в разделе «  ЛОСКУТНЫЕ ОПЕРАЦИИ »