Эти мероприятия направлены на повышение устойчивости тканей паро- донта к действию повреждающих факторов и устранение различных раздражающих факторов, имеющихся в полости рта. Их проводят врачи-стоматологи в стоматологических учреждениях, школах и др.
Наиболее полноценное устранение всех повреждающих пародонт факторов достигается при проведении плановой систематической санации полости рта врачом-стоматологом. К местным факторам, отрицательно действующим на пародонт, можно отнести механические, физические и химические травмы, а также биологические повреждения. Часто заболевания пародонта развиваются после механической травмы — повреждение десны при неосторожном пользовании зубочисткой, зубными щетками, ушибы и вывихи зубов, травмы при стоматологических вмешательствах (бором, диском), во время еды {рыбьими костями и др.) — рис. 359, 360. С целью предупреждения таких травм необходимо обучение пациентов, особенно детей, правильному пользованию зубными щетками, зубочистками и другими гигиеническими приспособлениями; правильная атравматичная работа врача-стоматолога и др.
Хроническая механическая травма встречается чаше, чем острая, и обусловлена различными факторами: кариозные поражения и нарушения принципов пломбирования зубов; аномалии положения отдельных зубов и прикуса; ошибки при проведении ортодонтического и ортопедического лечения; неравномерная жевательная нагрузка на зубы; аномалии уздечек языка, губ, плоское преддверие полости рта; ротовое дыхание.
Физические и химические травмы пародонта чаще связаны с неправильными действиями врача при лечении заболеваний твердых тканей зубов; в быту изолированно они встречаются очень редко. К физической травме относится электротравма (диатермокоагуляция), повреждение при действии низких температур (криодеструкция), лучевое поражение (лучевая терапия). Химические травмы возникают при неправильном применении мышьяковистой пасты, резорцин-формалиновой смеси, кислот, оснований, сильных анестетиков и др (рис. 361). К биологическим факторам относятся зубные

Рис. 361. Химическая травма
Рис. 362. Зубные отложения
отложения, имеющиеся в них микроорганизмы, их токсины и продукты жизнедеятельности (рис. 362).
При осмотре полости рта пациента врач должен выявить и устранить имеющиеся функциональные нарушения, так называемые парафункции. Их возникновение возможно:
а)              при нарушении функции жевания (употребление только мягкой пищи, ленивое жевание, жевание на одной стороне челюсти и др.), — недостаточная нагрузка на отдельные участки или весь пародонт снижает обменные процессы, кровоснабжение и трофику тканей, способствует накоплению зубных отложений и возникновению воспалительных процессов в пародонте;

б)              при нарушении функции дыхания (ротовое дыхание) — наблюдаются сухость слизистой оболочки полости рта, кислородная недостаточность тканей пародонта, развиваются зубочелюстные аномалии;
в)              при нарушении функции глотания, парафункции языка — способствуют развитию зубочелюстных аномалий и параллельно заболеваниям пародонта;
г)              при нарушении функции слюноотделения — приводит к накоплению зубных отложений и реализации их патогенных свойств.
Наиболее рационально проведение санации в организованных коллективах; при отсутствии таких условий врач-стоматолог должен не реже I раза в год проводить профилактический осмотр и санировать полость рта. В комплекс санационных мер должны быть включены выявление и лечение практически всех заболеваний полости рта.
Состояние зубов значительно влияет на ткани пародонта, поэтому роль ранней профилактики и лечения кариеса трудно переоценить. Причины возникновения папиллита, гингивита или локального пародонтита разнообразны: острые края пришеечных кариозных полостей; ошибки при
пломбировании зубов — нависающие края пломб; неровности, шероховатости поверхности пломб, расположенных ниже десневого края; нарушение принципов формирования контактных пунктов между пломбируемыми зубами; пломба, повышающая прикус, и др. (рис. 363). Должны быть выявлены и устранены неудовлетворительные пломбы, протезы и др.
Громадное неблагоприятное (механическое, химическое, токсическое, сенсибилизирующее и др.) воздействие на ткани пародонта оказывают зубные отложения. Предупреждение патогенного влияния на пародонт зубных отложений достигается за счет следующих мероприятий: профилактики образования зубных отложений, снижения их патогенных свойств, удаления зубных отложений.
Важным является применение средств, препятствующих адсорбции налета на поверхности эмали (фториды, ундециновая кислота и др.)» подавляющих рост матрикса зубного налета (хлоргексидин и др.), ингибирующих образование зубного камня (соли цинка, производные карбоновых кислот и др.). Эти средства входят в состав зубных паст или применяются в виде полосканий.
Для ослабления патогенных свойств зубного налета используются антиметаболиты (фториды, антивитамины др.), которые снижают скорость образования микроорганизмами кислот, ферментов, токсинов. Антиметаболиты включают в состав зубных паст, эликсиров. Полностью исключается отрицательное влияние зубных отложений при их регулярном удалении.
После предварительного обучения врачом или его помощником (гигиенистом) пациент сам должен удалить мягкий налет. Кроме того, зубные отложения обязательно периодически удаляют в условиях зубоврачебного кабинета. После удаления зубных отложений врач должен постараться выявить и устранить возможные общие нарушения, вызывающие ускоренное их отложение.
Объем врачебно-профилактических мероприятий у конкретного пациента зависит от состояния его полости рта, т.е. проводятся они собственно для предупреждения возникновения заболевания пародонта (первичная профилактика) или они проводятся на фоне уже имеющегося заболевания (вторичная профилактика). Примерный комплекс рекомендуемых профессиональных гигиенических мероприятий при первичной и вторичной профилактике заболеваний пародонта приведен в табл. 7 и 8.
По мере прорезывания зубов у детей очень важным является предупреждение и лечение аномалий положения отдельных зубов и прикуса, которые способствуют скоплению остатков пиши, микроорганизмов, образованию зубных отложений и возникновению воспалительных поражений пародонта. Выраженное повреждающее действие на ткани, пародонта оказывают глубокий прикус, скученность зубов.
Заболевания пародонта обычно усугубляются возникающими при этом нарушениями функции зубов: одни участки зубного ряда оказываются перегруженными, другие недогруженными. В результате возможно возникновение неадекватно направленных сил во время жевания, что приводит к развитию узла травматической окклюзии. На участках аномалий ухудшаются условия самоочищения зубов, усиливается патогенное влияние зубных отложений.

Этапы выполнения	Мероприятия	Обеспечение выполнения
Подгото вительный этап	Устранение местных раздражающих факторов, определение объема манипуляций	Антисептические орошения на всех этапах
I	Первичная оценка состояния гигиены полости рта и тканей пародонта	Красители (эритрозин) Индексы гигиены: индекс Федорова—Володкиной индекс Грин—Вермильона Индекс гингивита Индекс ПМА
и	Антисептическая обработка, удаление наддесневого зубного налета со всей площади коронки очищение поддесневого пространства снятие наддесневого зубного камня обработка апроксимальных поверхностей	Экскаваторы Острые крючки, кюретки Скалеры «Ершики», флоссы
iii	Полировка очищенных поверхностей	Резиновые фасонные насадки, резиновые наконечники активаторы, флоссы
IV	Обработка очищенных поверхностей	Фторсодержащие пасты, лаки, гели
V	Контроль качества, рекомендации	Индексная оценка, рекомендации по индивидуальной гигиене

В профилактике аномалий положения зубов большое значение имеет правильный акт сосания, который формируется при грудном вскармливании. В дальнейшем необходимо следить за своевременным вводом в рацион ребенка твердой пищи, требующей активного жевания, выявлять и устранять вредные привычки. При ортопедическом или ортодонтическом лечении аномалий возможны травмы пародонта нерационально сконструированными аппаратами и их активными элементами (кламмером, дугой, пружинкой и др.). Применение большой силы при ортодонтическом лечении нарушает кровообращение в пародонте, травмирует перемещаемые зубы (рис. 364).

Этапы выполнения	Мероприятия	Обеспечение выполнения
I	Определение исходного уровня гигиены и состояния пародонта	Красители (эритрозин 3-4 таблетки) Индексы гИ; ПМА
II	Обезболивание	Анестезия: инфильтрационная, поднадкостничная
iii	Соответствует II этапу при первичной профилактике Удаление поддесневого зубного камня Удаление размягченного слоя цемента	Набор острых тонких кюреток, серповидных крючков УЗ скалеры
IV	Полировка	То же, что и при первичной профилактике
V	Обработка обнаженных поверхностей, проведение реминерализующей и антибактериальной терапии	Специальные зубные пасты: Parodantex Sensidiv Герметики (Sill and Protect) Фтористые лаки
VI	Контроль качества, рекомендации	Индексная оценка Рекомендации по индивидуальной гигиене

С целью раннего выявления возникающих участков перегрузки зубов целесообразно проводить постоянный контроль окклюзии у детей, особенно в критические возрастные периоды (4 года, 6-7 лет, 11 лет), а также во время ортодонтического и ортопедического лечения.
Благоприятную почву для возникновения аномалий создают такие общие заболевания, как, например, рахит, диспепсия, скарлатина и др., поэтому стоматолог должен особенно внимательно проводить диспансерное наблюдение таких детей. В случае возникновения аномалий важно своевременное их лечение с применением миогимнастики и, если необходимо, то и аппаратного лечения. Таким образом, в этот период главным содержанием профилактической работы является устранение вредных факторов, нарушающих рост челюстей и формирование зубных рядов.
Предпосылки для возникновения заболеваний тканей пародонта создают некоторые анатомические отклонения в развитии полости рта — высокое прикрепление уздечек губ и языка, плоское преддверие полости рта и др. Во время еды, разговора постоянно нарастают тяговые силы и возникает натяжение тканей пародонта в этих участках. Это приводит к нарушению кровоснабжения,

Рис. 364. Воспаление пародонта под влиянием ортопедических аппаратов
трофики тканей пародонта в этих участках, отслаиванию десны от зубов и возникновению воспаления. Раннее оперативное лечение таких аномалий развития является очень эффективным профилактическим мероприятием поражений пародонта. Уздечку языка обычно рассекают и формируют в первые дни после рождения ребенка или через 5—6 лет, если она не нарушает акта сосания и речи. Коррекцию уздечек губ производят после прорезывания постоянных резцов, а плоского преддверия полости рта — после прорезывания постоянных нижних фронтальных зубов.
Иногда причиной таких аномалий является диспропорция роста и развития между зубами и тканями пародонта, с одной стороны, и величиной челюстей — с другой. В таких случаях ткани пародонта формируются недостаточно, что в дальнейшем приводит к возникновению скученности зубов и другим аномалиям. Предупредить такие патологические диспропорции можно стимулированием развития челюстей, альвеолярного отростка миогимнастикой, массажем, а если необходимо — аппаратным ортодонтическим лечением.
Предупреждает возникновение болезней пародонта полноценное и щадящее лечение заболеваний зубов и острых воспалительных процессов в полости рта. Однако даже удаление раздражающих факторов не может гарантировать, что в дальнейшем не возникнут воспалительные заболевания десен. Они могут развиться на фоне ряда общих патологических изменений в организме (заболевания крови, внутренних органов, эндокринные и пр.). Своевременное лечение воспалительных заболеваний пародонта не позволит патологическому процессу распространиться в глубь его тканей. В комплексе лечения важное место должны занимать физиотерапевтические методы (различные виды массажа, гидропроцедуры, электролечение и др.). Разработаны специальные комплексы мер для механической и температурной тренировки пародонта и жевательных мышц (Е.В.Удовицкая и соавт., 1981). В домашних условиях очень эффективны массаж и аутомассаж десен, ротовой душ или ротовые орошения.
ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Их проводит сам пациент, но при непосредственном участии врача-стома- толога, который назначает те или иные профилактические средства и обучает пациента их правильному использованию. Важным является контроль эффективности проводимых пациентом профилактических мероприятий. В индивидуальной профилактике главное место занимает строгое соблюдение правил гигиены полости рта, применение индивидуально подобранных по рекомендации врача зубных щеток, паст с учетом анатомо-физиологических особенностей строения пародонта пациента, аутомассаж и массаж десен. Важное место в личной гигиене следует уделять борьбе с вредными привычками.