Этиология и патогенез.

Заболевание обычно возникает между 40 и 70 годами, 95% больных составляют женщины (Caiman, Reifman, 1966). У этих больных определяется гипергаммаглобулинемия, в сыворотке крови выявляются антинуклеарные факторы и преципитирующие антитела, что, по мнению Beck (1965), указывает на аутоиммунную этиологию синдрома Шегрена. Предполагают также инфекционно-аллергический генез заболевания, обсуждалась ведущая патогенетическая роль гипофизарно-гипоталамической патологии, генерализованной недостаточности клеточных катализаторов, что ведет к ускорению процессов старения в эктодермальных тканевых производных. Существует точка зрения о наследственном предрасположении, не исключена роль нарушения обмена витаминов А и группы В.

Гистологические изменения слюнных желез при синдроме Шегрена поразительно похожи на изменения щитовидной железы при болезни Хашимото. Инфильтрация лимфоцитами, плазматическими клетками и соединительнотканная пролиферация сменяются фиброзированием желез. Гистологические исследования кожи у больных с синдромом Шегрена могут выявить отсутствие сальных желез и уменьшение количества потовых желез (Feuerman, 1968).

Ellman (1951), Szanto (1957) и др. отметили наличие клеточной инфильтрации вокруг потовых желез. В слизистых оболочках имеется очаговая лимфоцитарная инфильтрация, отмечается значительное уменьшение секреторной активности подслизистых, в том числе и слюнных желез. Такие изменения отмечаются на протяжении дыхательного и верхнего отдела пищеварительного тракта, а также влагалища. Эти изменения сопровождаются прогрессирующей атрофией. Ferreira-Mamues (1960) отметил дистрофические изменения апокриновых желез и верхних отделов волосяных фолликулов.

Кожно-слизистые поражения являются результатом уменьшения активности экзокринных желез, однако изменения глаз не обязательно являются следствием лишь уменьшения секреции слезной жидкости. Конъюнктива вначале отечна, но затем истончается. В субэпителиальной ткани отмечается ранняя деструкция эластических волокон и гиалинизация коллагена, а также инфильтрация плазматическими клетками.

Клиническая картина. Клинические проявления синдрома Шегрена изучали Bloch и соавт. (1965), Henderson (1950), Morgan и Raven (1952), Touraine (1950) и др., причем была отмечена их вариабельность. В течение многих лет единственным симптомом этого системного заболевания может быть постепенно прогрессирующее уменьшение функции экзокринных желез. Изменения слизистой оболочки полости рта могут быть начальными проявлениями болезни, предшествующими другим симптомам.

Изменения в полости рта заключаются прежде всего в том, что в результате дисфункции слюнных желез слюна становится вязкой, мукоидной, причем количество ее постепенно уменьшается. Язык становится красным, гладким и сухим, при этом больные часто ощущают жжение языка. В тяжелых случаях больные не могут жевать сухую пищу. Околоушная слюнная железа вначале как бы спадается, при этом могут формироваться перетяжки, разделяющие железу на дольки. У больных с синдромом Шегрена часто возникает множественный и быстро прогрессирующий кариес, а иногда наблюдаются тяжелые поражения пародонта и выпадение зубов.

Красная кайма губ красная, сухая, покрыта сухими чешуйками, в углах рта часто образуются трещины. Периферически может возникать опухолевидное увеличение одной или обеих околоушных слюнных желез, иногда одновременно увеличиваются подъязычные и подчелюстные железы, причем процесс может сопровождаться лихорадкой. Иногда в околоушной железе образуются камни.

Весьма характерны изменения других слизистых оболочек. Возникают атрофические изменения слизистой оболочки верхней части дыхательного тракта, развивается сухой трахеобронхит. Слизистая оболочка носа становится сухой, и на ней образуются корки. В результате атрофического ринита часто притупляется обоняние. Периодически процесс осложняется присоединением инфекции, охриплостью или афонией. Могут возникать инфильтрация, ателектазы и фиброзирование легочной ткани. Развивающаяся ахилия вызывает симптоматику, характерную для ахилического или субахилического хронического гастрита. Атрофические изменения слизистой оболочки вульвы и влагалища часто вызывают зуд и вагинит; сухость слизистой оболочки заднего прохода и прямой кишки приводит к дисхезии (затрудненная и болезненная дефекация) и зуду.

Сухость и шелушение (ксеродермия) кожи наблюдаются у половины больных. Кожа может быть слегка воспалена и лихенизирована, нередко частично или полностью прекращается потоотделение, возможны склероподобные изменения и нарушения пигментации. Волосы у больных с синдромом Шегрена часто бывают сухими, ломкими, иногда возникает диффузное облысение. Характерны эритема в области носа и щек, телеангиэктазии. Отмечается склонность к развитию фотодерматоза. Возможно появление рецидивирующей нетромбопенической пурпуры. При синдроме Шегрена могут возникать изменения типа хронического артериита, иногда с развитием гангрены кожи на конечностях.

Помимо ревматоидного артрита, который наблюдается примерно у 2/з больных, при синдроме Шегрена нередко возникает генерализованная лимфоаденопатия, увеличиваются печень и селезенка. Спленомегалия встречается примерно у 20% больных (Bloch, 1965). Нередко развиваются пневмосклероз, периферическая и тригеминальная невралгия, интерстициальный нефрит с протеинурией. Синдром Шегрена обычно сопровождается субфебрильной температурой.

У больных с синдромом Шегрена при лабораторном исследовании, кроме гипергаммапротеинемии, в крови определяются гиперфибриногенемия и ревматоидный фактор, даже если процесс не сопровождается ревматоидным артритом, у 10% больных определяются клетки красной волчанки, ан- тинуклеарные антитела имеются более чем у половины больных. Преципи- тирующие антитела, реагирующие с солевым экстрактом различных тканей человека, обнаруживаются главным образом у больных, у которых имеется только «сухой» симптомокомплекс (Beck et al., 1965). Macsween и соавт. (1967) у 50% больных с синдромом Шегрена обнаружили антитела к эпителию выводных протоков слюнных желез, a Bloch и соавт. (1965) у 35 % больных - тиреоглобулиновые антитела. Процесс обычно сопровождается гипохромной анемией и снижением содержания железа в сыворотке крови.

Следует отметить, что в литературе имеются сведения о сочетании синдрома Шегрена с системным склерозом, системной красной волчанкой, узелковым периартериитом идр. «Сухой» симптомокомплекс возникает у больных, страдающих активным хроническим гепатитом и первичным билиарным циррозом (Golding et al., 1970).

Диагностика. Установление диагноза синдрома Шегрена не представляет особых трудностей при достаточно выраженных изменениях слизистой оболочки рта и глаз, особенно когда они сочетаются с ревматоидным артритом. Следует иметь в виду, что довольно часто встречаются моно- или ма- лосимптомные формы заболевания.

Дифференцировать синдром Шегрена следует от синдрома Пламмера—Винсона, представляющего собой сидеропеническую дисфагию, т. е. дис- фагию при атрофии слизистой оболочки рта, глотки и пищевода. Болеют почти исключительно женщины. Этот синдром рассматривают как результат комплексного гиповитаминоза с выраженной недостаточностью рибофлавина и никотиновой кислоты. Не исключено, что синдром развивается как следствие хронического гипо- или анацидного гастрита и железодефицитной анемии. Клинически синдром проявляется затруднением глотания, жжением языка, функциональными спазмами пищевода и кардиоспазмом, атрофическими изменениями слизистой оболочки рта, пищевода, кишечника, катаральным атрофическим глосситом, трещинами в углах рта, небольшой гиперемией красной каймы губ и их шелушением, изменениями ногтей, гиперкератозом кожи, себорейным дерматитом лица, хроническим блефароконъ- юнктивитом, каплевидным кератитом с васкуляризацией по поверхности и ухудшением зрения в сумерках. Нередко наблюдается порфинурия.

В 1892 г. Mikulicz-Radecki описат заболевание, которое характеризовалось системным реактивным припуханием слюнных желез при общих заболеваниях. Впоследствии оно получило название синдрома Микулича. В настоящее время самостоятельность этого синдрома представляется спорной. Полагают, что синдром Микулича является признаком саркоидо- за, ретикулеза и др. Процесс имеет сходство с синдромом Шегрена из-за вторично развивающейся ксеростомии. Клиническая картина синдрома Микулича характеризуется постепенно развивающимся симметричным болезненным припуханием слюнных, а иногда слезных желез, причем чаще поражается одна пара желез. В патологический процесс могут вовлекаться мелкие слизистые железы полости рта, особенно передние железы языка. Поздним проявлением синдрома является атрофия слюнных желез и сухость слизистой оболочки ротовой полости (ксеростомия). В результате недостаточной продукции слюны отмечается склонность к множественному кариесу. Течение синдрома Шег- рена хроническое, прогрессирующее, с периодическими обострениями и ремиссиями.

Лечение. Проводят симптоматическую терапию. Иногда достаточно хороший эффект дает применение кортикостероидов. Целесообразно назначение витаминов А, Е группы В и аскорбиновой кислоты. Symoens и соавт. (1979) сообщили об успешном применении при этом заболевании левами- зола. Они наблюдали улучшение после 2—4-месячного курса лечения (2 раза в неделю по 150 мг) у 11 из 13 больных с синдромом Шегрена.

Источник: Под ред. проф. Е.В.Боровского, проф. АЛ. Машкиллейсона, «Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ» 2001

А так же в разделе «Этиология и патогенез. »