Этиология пузырчатки неясна. Beutner и Jordan (1964), Lever (1965), Т.НАнтонова и соавт. (1972), Ю.КХкрипкин и соавт. (1975) привели данные в пользу аутоиммунных механизмов развития заболевания, основанные на том, что в организме больных пузырчаткой обнаруживают циркулирующие антитела типа IgG, имеющие сродство к межклеточному веществу шиповатого слоя эпидермиса; количество антител зависит от тяжести болезни.

Исследования А.Г.Автандилова и Н.А.Машкиллейсона (1980) показали, что при пузырчатке в ядрах акантолитических клеток увеличено содержание ДНК, причем имеется прямая связь между повышением уровня ядер- ной ДНК и тяжестью заболевания, что, по-видимому, ведет к изменению антигенной структуры этих клеток и выработке против нее аутоантител типа IgG. По данным Н.А.Машкиллейсона (1980, 1981), важная роль в патогенезе пузырчатки принадлежит изменениям Т- и В-лимфоцитов, причем если ответственность за активность патологического процесса лежит на В-лимфоцитах, то количество и функциональное состояние Т-лимфоци- тов определяют возникновение и течение заболевания.

Клиническая картина. Поражение слизистой оболочки полости рта и губ при пузырчатке характеризуется образованием пузырей, имеющих тончайшую покрышку, образованную верхней частью шиповатого слоя эпителия. В условиях постоянной мацерации и при давлении пищевыми комками пузыри моментально вскрываются и на их месте образуются круглые или овальные эрозии, так что практически пузыри на слизистой оболочке полости рта при пузырчатке увидеть не удается. Эрозии ярко-красного цвета располагаются на фоне неизмененной слизистой оболочки (рис. 29, 30). По периферии эрозии можно видеть обрывки покрышки пузыря, при потягивании за которую легко вызывается симптом Никольского. Остатки покрышки вскрывшегося пузыря могут прикрывать эрозию, в этом случае создается впечатление, что эрозия покрыта серовато-белым налетом. Этот «налет» легко снимается при прикосновении к нему шпателем. Если своевременно не поставлен диагноз и не начато лечение, то вслед за единичными эрозиями, которые чаще локализуются на слизистой оболочке щек (особенно в ретромалярной области), неба, нижней поверхности языка и в области дна полости рта, появляются новые эрозии, которые, сливаясь между собой, образуют обширные эрозивные поверхности без склонности к заживлению. Прием пищи и речь становятся почти невозможными из-за болей. Обычно отмечается специфический зловонный запах изо рта.

Постоянное раздражение слизистой оболочки обусловливает обильную саливацию, что еще больше ухудшает самочувствие больных. Слюна маце- рирует углы рта, где возникают болезненные трещины. Пузыри и эрозии могут появляться и на красной кайме губ, в углах рта, на подбородке (рис. 31). Эти высыпания нередко сливаются, при этом как бы исчезает граница между красной каймой и слизистой оболочкой губ. Пораженные участки на губах покрываются гнойными и кровянистыми корками. Нередко возникает охриплость, свидетельствующая о поражении гортани. По данным АЛ.Радиной, вульгарная пузырчатка часто начинается с поражения гортани, которое нередко длительное время остается нераспознанным.

Поражение слизистой оболочки полости рта при себорейной пузырчатке ничем не отличается от описанных выше проявлений вульгарной пузырчатки. При вегетирующей пузырчатке на слизистой оболочке полости рта в зоне эрозий могут возникнуть разрастания, напоминающие сосочковые грануляции. На этих участках эрозированная слизистая оболочка как бы гипертрофирована и испещрена извилистыми бороздками.

Кортикостероиды, оказывая морбидостатическое действие на патологический процесс, естественно, влияют и на клинические проявления заболевания на слизистой оболочке полости рта. При наступающей под влиянием лечения кортикостероидами быстрой эпителизации эрозий образующийся утолщенный эпителиальный слой временно имеет серовато-белую окраску, напоминающую окраску очагов поражения при начинающейся лейкоплакии или красном плоском лишае. У некоторых больных в процессе длительной кортикостероидной терапии могут возникать небольшие пузыри, обычно с геморрагическим содержимым. Однако они не являются симптомом пузырчатки, так как образуются субэпителиально, имеют толстую покрышку и, просуществовав несколько часов, бесследно исчезают. Мы рассматриваем их как результат побочного действия кортикостероидов.

При недостаточной дозе кортикостероидов, когда эрозии эпителизиру- ются вяло, особенно при их локализации в области щек, края таких эрозий становятся отечными и слегка помутневшими, что создает впечатление углубления эрозии, превращения ее в трещину и даже язву, но при растяжении слизистой оболочки этого не отмечается. При обострениях вульгарной пузырчатки, особенно на фоне кортикостероидной терапии, в процесс вовлекается спинка языка. Язык становится серовато-белым, немного гипертрофируется, на его поверхности образуются глубокие складки, в глубине которых возникают болезненные трещины. Создается впечатление, что спинка языка покрыта плотным толстым неснимающимся налетом. Симптом Никольского на языке не вызывается. Иногда в соскобе с поверхности языка обнаруживают дрожжеподобные грибы. Однако лечение нистатином и витаминами не оказывает влияние на это поражение, эффективным бывает лишь увеличение суточной дозы кортикостероидов.

Течение. Острота процесса при пузырчатке определяется появлением пузырей и эрозий. В благоприятных случаях, что бывает нечасто, эрозии через 3—6 нед эпителизируются, но на смену им или еще во время их существования появляются новые высыпания. Иногда при таком течении болезни наступает спонтанная ремиссия, которая может длиться недели и месяцы. Однако обычно без адекватной терапии эпителизация эрозий бывает выражена слабо или совсем отсутствует, а количество высыпаний увеличивается — болезнь прогрессирует.

Если процесс начался на слизистой оболочке полости рта, то в дальнейшем при отсутствии соответствующей терапии через 1—6 мес, реже позднее высыпания начинают появляться на коже туловища, конечностей, общее состояние больного резко ухудшается. При отсутствии кортикостероидной терапии нарастает интоксикация, развивается кахексия и спустя 1—2 года после начала заболевания больные умирают. Однако в последнее время такие случаи наблюдаются редко, так как лечение кортикостероидами прерывает прогрессирование пузырчатки и приводит к ремиссии.

Диагностика. Важным диагностическим признаком при вульгарной пузырчатке является симптом Никольского, который очень легко вызывается на слизистой оболочке. Однако при изолированном поражении слизистой оболочки полости рта пемфигусом одного положительного симптома

Никольского для установления диагноза мало, так как подобный клинический симптом может отмечаться и при лекарственных стоматитах. В связи с этим диагноз пузырчатки при ее локализации только на слизистой оболочке полости рта необходимо подтверждать результатами цитологического исследования. Иногда следует применить иммунофлуоресцентный метод, который позволяет обнаруживать в сыворотке крови больных пузырчаткой антитела типа IgG к межклеточному веществу шиповатого слоя эпидермиса (при непрямой РИФ) и отложения IgG в области межклеточного вещества и оболочек клеток шиповатого слоя (при прямой РИФ).

Гистологически характерным и основным морфологическим изменением при пузырчатке является внутриэпителиальное образование пузыря в результате акан- толиза, т. е. расплавления межклеточных мостиков в нижних отделах шиповатого слоя. Клетки этого слоя разъединяются, и между ними появляются щели, а затем пузыри. Дно таких пузырей, как и поверхность образующихся после их разрыва эрозий, выстлано преимущественно акантолитическими клетками (клетки Тцан- ка), первое описание которых было дано С.Т.Павловым в 1933 г. А.Л.Машкиллей- сон и С.А.Кутин (1978) и АЛ.Машкиллейсон и соавт. (1979) привели данные изучения акантолиза при пузырчатке в электронном сканирующем микроскопе. Было выявлено, что поверхность пемфигозных эрозий покрыта несколько округленными клетками шиповатого слоя, которые почти потеряли связь друг с другом. Местами на этих клетках и между ними имелись Т- и В-лимфоциты, что указывает на их участие в патологическом процессе.

Пузырчатку слизистой оболочки рта следует дифференцировать от других заболеваний, начинающихся с появления пузырей. Дифференциальная диагностика между пузырчаткой и заболеваниями, составляющими группу пузырных дерматозов, основывается на симптомах, связанных с локализацией пузырей по отношению к эпителию. При пемфигоиде пузыри располагаются субэпителиально, поэтому они имеют более толстую, чем при пузырчатке, покрышку и существуют более продолжительное время, в связи с чем при осмотре слизистой оболочки полости рта у таких больных можно видеть пузыри с прозрачным содержимым, что невозможно при пузырчатке. Таким образом, наличие пузырей на слизистой оболочке полости рта всегда ставит под сомнение диагноз пузырчатки. Эрозии, образовавшиеся на месте пузырей при пемфигоиде, обычно располагаются на слегка гиперемированном основании, их поверхность нередко покрыта фибринозным налетом. При пемфигусе слизистая оболочка вокруг эрозий внешне не изменена, а сами эрозии могут быть покрыты спавшейся покрышкой пузыря, которая очень легко удаляется шпателем. Решающее значение при установлении диагноза пузырчатки имеют обнаружение в мазках-отпечатках акантолитических клеток и положительный симптом Никольского, отсутствующие при пемфигоиде, а также результаты прямой РИФ.

Пузырчатка глаз отличается от вульгарной пузырчатки наличием рубцовых изменений на конъюнктиве. При вульгарной пузырчатке у некоторых больных также могут появиться высыпания на конъюнктиве, однако они проходят бесследно, никогда не оставляя рубцов. Помогают при дифференциальной диагностике и высыпания при вульгарной пузырчатке на коже.

В настоящее время большим подспорьем в дифференциальной диагностике пузырчатки с буллезным пемфигоидом, герпетиформным дерматитом Дюринга, пузырчаткой глаз является иммунофлюоресцентное исследование (как прямое, так и непрямое). В отличие от других пузырных дерматозов при пузырчатке прямая иммунофлюоресценция (РИФ) четко позволяет определить отложения иммунных комплексов, содержащих IgG, в области оболочек шиповатых клеток и цементирующего вещества между ними. При непрямой иммунофлюоресценции определяют циркулирующие IgG, имеющие сродство к этим же компонентам эпителия. При буллезном пемфигоиде эти же иммунные комплексы находят в области базальной мембраны, а при болезни Дюринга в этой области обнаруживают IgA.

При дифференциальной диагностике вульгарной пузырчатки с многоформной экссудативной эритемой следует учитывать, что для последней характерно острое начало, сезонность рецидивов, относительная кратковременность их течения (4—5 нед), а также наличие выраженного воспаления слизистой оболочки, предшествующего появлению пузырей, отсутствие акантолитических клеток в мазках-отпечатках.

Иногда возникают трудности при дифференцировании вульгарной пузырчатки от фиксированной медикаментозной эритемы на слизистой оболочке рта. Медикаментозный стоматит может начинаться с эритемы, на которой в дальнейшем формируется пузырь, а может сразу появиться пузырь, который быстро вскрывается, в результате чего образуется эрозия, неотличимая от эрозий, возникающих при пузырчатке. В этом случае лишь высыпания на коже, прямая РИФ, реакция бласттрансформации и дегрануляции базофилов позволяют установить диагноз.

При «климактерическом» гингивите, буллезном эпидермолизе и пузырнососудистом синдроме в отличие от пузырчатки на слизистой оболочке рта всегда можно видеть пузыри. Высыпания пузырей и образование длительно существующих эрозий, покрывающихся плотным налетом, при врожденном буллезном эпидермолизе наблюдаются в основном у детей, у которых пемфигус практически не встречается. При этих заболеваниях симптом Никольского отрицательный, акантолиз отсутствует, а при буллезном эпидермолизе, кроме того, всегда имеются типичные высыпания на коже.

Прогноз пемфигуса до введения в его терапию кортикостероидов был плохой. Однако кортикостероиды, вызывая ремиссию заболевания и часто возвращая больных к труду, относительно редко приводят к выздоровлению, так как при пузырчатке они оказывают лишь морбидостатическое действие. Лечение больных пузырчаткой кортикостероидами проводят перманентно, без перерывов, что создает опасность возникновения ряда осложнений.

Лечение. Пузырчатку в настоящее время лечат кортикостероидами и ци- тостатиками. Применяются преднизолон, триамцинолон (полькортолон) и дексаметазон (дексазон). Лечение пузырчатки можно начинать любым из перечисленных препаратов, в дальнейшем препараты можно менять, но замену следует производить в эквивалентных дозах. Преднизолон назначают в ударных дозах в зависимости от состояния больного по 50—80 мг/сут (триамцинолон — по 40—80 мг, дексаметазон — по 8—10 мг). Препарат в высокой суточной дозе принимают до прекращения высыпаний и почти полной эпителизации эрозий, после чего следует начать медленное уменьшение суточной дозы гормона: в первое время на 5 мг через каждые 5 дней, в дальнейшем эти сроки увеличивают. Суточную дозу уменьшают до тех пор, пока не будет определена минимальная доза, на фоне которой не будут появляться свежие высыпания, — так называемая поддерживающая доза. Эта доза обычно составляет 10—15 мг, препарат вводят перманентно.

При назначении больших доз преднизолона для профилактики осложнений следует рекомендовать одновременно хлорид калия по 2—3 г в день или другие препараты калия (ацетат калия, панангин, оротат калия), аскорбиновую кислоту в больших дозах. М.К.Иксанов (1981) установил, что для профилактики остеопороза, возникающего при перманентном лечении кортикостероидами больных пемфигусом, следует с самого начала лечения применять анаболические гормоны и препараты кальция, а с 3—4-го месяца назначать тирокальцитонин.

Пузырчатка относится к заболеваниям, при которых не существует абсолютных противопоказаний к терапии кортикостероидами, так как только эти препараты могут предотвратить смерть больных. Успешное лечение больных пузырчаткой кортикостероидами по нашей методике позволило постепенно прекратить кортикостероидную терапию примерно у 16% больных.

За последние годы при лечении пузырчатки одновременно с кортикостероидами используют цитостатики, в первую очередь метотрексат. Результаты исследований, проведенных нами совместно с Т.Н.Антоновой и соавт. (1977), позволяют считать, что оптимальным вариантом применения метотрексата является назначение его одновременно с кортикостероидами в начале лечения 1 раз в неделю по 35—50 мг. Хорошие результата дает комбинация кортикостероидов с гепарином, который вводят по 10 000 ЕД внутримышечно 2 раза в день в течение 15—20 дней (Машкиллейсон НА, 1980, 1981).

Местное лечение не имеет решающего значения при пузырчатке. Назначают полоскания различными дезинфицирующими и дезодорирующими средствами, смазывание эрозий растворами анилиновых красителей в том числе жидкостью Кастеллани. Важное значение для скорейшей эпителиза- ции эрозий на слизистой оболочке полости рта имеет тщательная санация полости рта (Иксанов М.К., 1981). При поражении красной каймы губ можно назначать мази, содержащие кортикостероиды и антибиотики, а также 5% дерматоловую мазь. Больные пузырчаткой должны находиться на диспансерном учете и при амбулаторном лечении получать медикамента бесплатно.