ГЛАВА 1ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА И ГУБ
После выяснения жалоб следует хотя бы бегло осмотреть больного и лишь затем приступить к сбору анамнеза. Предварительный осмотр больного позволяет сразу же установить или предположить диагноз, поэтому беседу с больным врач ведет уже в нужном направлении. После выяснения анемнеза проводят уже углубленный осмотр больного. При этом учитывая связь большинства заболеваний слизистой оболочки полости рта и губ, в том числе дерматозов, при которых высыпания локализуются и на слизистой оболочке полости рта, с общим состоянием организма, осмотр слизистых оболочек и кожи следует дополнить общим обследованием больного с помощью клинических и лабораторных методов исследования.
Собирая анамнез жизни для выявления роли внешних факторов в патогенезе заболеваний, следует обращать внимания на условия работы и быта больного. Важно узнать, какие болезни перенес больной, есть ли сходные Заболевания у членов его семьи и кровных родственников, употребляет ли больной алкоголь и курит ли. Беседуя с больным, надо стараться, хотя бы в основных чертах, определить состояние его нервной системы, в том числе реакцию на стрессовые ситуации, отношение к своему заболеванию и др. г Выясняя историю развития настоящего заболевания, необходимо определить его длительность, с чем больной связывает его начало и обострения (стресс, охлаждение, прием медикаментов, определенных видов пищи, Действие химических веществ, инсоляция и др.), установить характер течения болезни, склонность к рецидивам, в частности сезонность обострений и ремиссий, их длительность. При осмотре слизистой оболочки полости рта следует использовать яркий, направленный электрический свет и деревянный шпатель, которым хорошо удается осушить от слюны осматриваемые участки слизистой оболочки полости рта.
Возникающие на коже и слизистых оболочках высыпания состоят из отдельных элементов, которые делят на первичные и вторичные. Первичные элементы - это высыпания, которые возникают на неизмененной коже, красной кайме губ или слизистой оболочке полости рта, т. е. высыпания, с которых начинается заболевание; они не являются трансформацией уже существующих высыпаний. Вторичными элементами являются высыпания, развившиеся в результате трансформации или повреждения уже существующих элементов. Однако деление элементов на первичные и вторичные в значительной степени условно. В качестве примера можно указать на заболевания, начинающиеся с элементов, которые принято считать вторичными. Так, сухая форма эксфолиативного хейлита начинается с образования чешуек, которые являются вторичными элементами, эрозии при эрозивно-язвенной форме красного плоского лишая не являются следствием трансформации пузырей и др.
Однако, несмотря на условность этого деления, им широко пользуются, так как вряд ли можно достаточно хорошо «читать» изменения, возникающие на коже, губах и слизистой оболочке полости рта, не зная «букв», т. е. «азбуки» — элементов сыпи. Только знание элементов сыпи позволяет правильно ориентироваться в многочисленных заболеваниях слизистой оболочки полости рта и губ, а сопоставление клинической картины местных изменений с состоянием всего организма, с факторами внешней среды, оказывающими неблагоприятное действие как на область поражения, так и на весь организм в целом, позволяет найти правильные пути к установлению диагноза заболевания.
К первичным элементам сыпи относят пятно, волдырь, пузырь, пузырек, гнойничок, узелок, бугорок и узел. Вторичными элементами считают язву, трещину, чешуйку, экскориацию, ссадину или травматическую эрозию, пигментацию, корку, эрозию, рубец и рубцовую атрофию, вегетацию, лихенизацию.
Первичные элементы сыпи. Пятно (Macula). Пятном называют ограниченное изменение цвета кожи, слизистой оболочки или губы. В зависимости от причин образования пятен они имеют разный цвет. Отличительной особенностью пятен является то, что они не ощущаются при пальпации. Различают сосудистые, пигментные (дисхромические) пятна, пятна, возникшие в результате отложения в слизистой оболочке красящих веществ. На слизистой оболочке полости рта дополнительно следует выделять пят-
на, образовавшиеся вследствие ее ороговения, из-за чего слизистая оболочка на ограниченном участке приобретает серовато-белый цвет. Этот участок не возвышается над окружающей поверхностью, как, например, в начальных стадиях лейкоплакии.
Сосудистые пятна в свою очередь могут возникнуть в результате временного рефлекторного расширения кровеносных сосудов и воспаления. Воспалительные пятна могут иметь различные оттенки красной окраски. При давлении эти пятна всегда исчезают, но затем, после прекращения давления, появляются вновь. На слизистой оболочке полости рта такое исследование проводят методом «витропрессии», т. е. надавливания прозрачным стеклянным или пластмассовым шпателем. Множественные мелкие пятна называют розеолой, крупные — эритемой.
Пятна, возникающие в результате стойкого невоспалительного расширения поверхностных сосудов или их новообразования, называют телеангиэктазиями. Они образованы тонкими нитевидными извилистыми анас- томозирующими между собой сосудами и в большинстве случаев не исчезают при давлении.
Пятна на коже и слизистых оболочках могут возникать в результате нарушения целости сосудистой стенки (разрыв, повышение проницаемости) — геморрагические пятна. Цвет таких пятен, не исчезающих при давлении на них, различен, в зависимости от времени, прошедшего после кровоизлияния: красный, синевато-красный, зеленоватый, желтый и т. д. Эти пятна имеют различную величину: при точечных геморрагиях говорят о пе- техиях, при небольших множественных кровоизлияниях округлой формы — о пурпуре, при крупных кровоизлияниях - об экхимозах. Обычно все эти пятна исчезают бесследно. Однако на слизистой оболочке полости рта в местах, где образуется пурпура, через некоторое время может произойти поверхностный некроз тканей с последующим эрозированием или изъязвлением слизистой оболочки. В последнем случае после заживления образуются мелкие рубцы.
Пигментные, или дисхромические, пятна возникают в результате скопления (гиперпигментация) либо, наоборот, уменьшения количества, а иногда и полного отсутствия (депигментация) пигмента на различных по величине участках кожи. Гиперпигментные пятна могут быть врожденными (невусы) и приобретенными (веснушки, хлоазма при беременности, печеночной патологии и др.). Диспигментированные пятна также бывают врожденными (частичный альбинизм) и приобретенными (витилиго). Де- пигментированные пятна следует отличать от ишемических или анемических пятен, которые возникают в результате спазма периферических сосудов или врожденного их отсутствия.
Волдырь (Urtica) представляет собой бесполостное, плоское зудящее образование тестообразной консистенции, возвышающееся над окружающей кожей: довольно резко ограниченное, возникающее в результате острого ограниченного отека дермы. Волдырь возникает внезапно и, спустя некоторое время (от десятка минут до 2—3 ч), бесследно исчезает. Волдыри могут иметь различные очертания; цвет их обычно красный, но при резком отеке вследствие сдавления кровеносных сосудов они приобретают белую окраску. На слизистой оболочке полости рта волдырь возникает крайне редко.
Пузырь (Bulla) — полостное образование размером от чечевицы и более, возвышающееся, содержащее жидкость, которое в зависимости от заболевания формируется внутри- или подэпителиально. В пузыре различают покрышку, дно и содержимое, которое может быть прозрачным, серозным, гнойным или геморрагическим. Пузырь может иметь напряженную или дряблую покрышку. Пузырь с гнойным содержимым и дряблой покрышкой называют фликтеной (разновидность пустулы). Покрышка подэпителиального пузыря сравнительно толстая, и он существует от нескольких часов (на слизистой оболочке) до нескольких дней (на коже), если же пузырь располагается внутри эпителия, то его покрышка тонкая и быстро вскрывается. Особенно быстро такие пузыри вскрываются при локализации высыпаний на слизистой оболочке полости рта. После вскрытия пузыря на его месте образуется эрозия, которая в последующем обычно заживает без образования рубца. Если пузырь на коже или красной кайме губ не вскрывается, то постепенно его содержимое ссыхается в корку и эпителизация происходит под коркой. Однако корки могут периодически отпадать, и тогда обнажается влажная эрозивная поверхность, на которой вновь образуются корки.
Пузыри могут возникать как на внешне неизмененной коже или слизистой оболочке, так и на фоне воспаления. Механизм образования пузырей различен. Внутриэпителиальные пузыри образуются обычно за счет акан- толиза. Акантолиз — своеобразное изменение клеток шиповатого слоя, в основе которого лежат иммунные механизмы. Суть процесса заключается в расплавлении межклеточных связей, в результате чего шиповатые клетки разъединяются и между ними возникают наполненные экссудатом щели, превращающиеся затем в клинически выраженные пузыри. При этом шиповатые клетки округляются, немного уменьшаются в размере, содержат более крупные, чем обычно, ядра и свободно плавают в содержимом пузыря, а также выстилают его дно. Эти клетки, имеющие важное диагностическое значение, получили название клеток Тцанка или акантолитических клеток. Наличие их подтверждает диагноз пузырчатки.
Подэпидермальные пузыри формируются между слоями базальной мембраны, а также непосредственно над или под ней и являются следствием нарушения прочности соединения формирующих ее волокон, которое может произойти и в результате иммунных изменений. Следует обратить особое внимание на то, что внутриэпителиальные пузыри на слизистой оболочке полости рта, образующиеся при пузырчатке, имея очень тонкую покрышку, практически вскрываются в момент своего образования, в связи с чем ни врач, ни больной такие пузыри не видит, а обнаруживает лишь возникающую на их месте эрозию.
Пузырек (Vesicula), как и пузырь, является полостным образованием, формирующимся внутри эпителия, он слегка куполообразно возвышается над окружающими тканями и имеет размер от булавочной головки до небольшой горошины. Обычно пузырек имеет серозное, реже — гнойное и крайне редко — геморрагическое содержимое. В дальнейшем пузырьки на коже подсыхают в корки либо лопаются и на их месте образуется небольшая эрозия, находящаяся на уровне верхней части шиповатого или зернистого слоя. Пузырьки могут возникать как на внешне неизмененных тканях, так и на гиперемированном и отечном основании. Отличие пузырьков от пузырей не только в их величине, но и в механизме образования. Пузырьки формируются в результате баллонирующей и вакуольной дегенерации, которая имеет, как правило, вирусную природу (герпес и др.), и спон- гиоза, являющегося характерным признаком экземы.
Вакуольная дегенерация — это скопление жидкости внутри клеток базального и шиповатого слоев, разрушающее клетки и приводящее к образованию пузырьков. Причиной вакуольной дегенерации принято считать дегенеративные процессы в цитоплазме указанных клеток. Баллонирующая дегенерация начинается с очаговых изменений клеток шиповатого слоя, которые округляются и увеличиваются в размере из-за скопления в них жидкости, приобретая вид шаров или баллонов. В результате разъединения этих клеток формируются заполненные экссудатом небольшие полости, в них свободно плавают напоминающие баллоны многоядерные крупные клетки.
Спонгиоз, или межклеточный отек шиповатого слоя, начинается с расширения межклеточных канальцев, которые заполняются поступающим из подлежащей соединительной ткани экссудатом. Этот экссудат оказывает на клетки шиповидного слоя все возрастающее давление, растягивает, а затем и разрывает межклеточные связи, заполняя образующиеся полости. Однако образование пузырьков при спонгиозе не является следствием Только механического разрыва межклеточных связей. Этому предшествуют возникающие вследствие отека изменения клеток шиповатого слоя, в том числе вакуольная дегенерация, некроз отдельных клеток и другие процессы, уменьшающие прочность связей клеток шиповатого слоя.
Гнойничок (Pustula) представляет собой полостное, выступающее над окружающей кожей полушаровидное образование различных размеров, наполненное гнойным содержимым, которое легко выделяется при проколе. Гнойничок образуется в толще эпидермиса в результате гибели эпителиальных клеток под влиянием инфекции (чаще всего стафило- или стрептококков).
Узелок, или папула (Papula) - бесполостной, инфильтративный, возвышающийся над окружающей поверхностью элемент, инфильтрат которого располагается в верхней части соединительнотканных структур собственно слизистой оболочки или дермы. Поверхность узелков может быть плоской, конусообразной или полушаровидной, очертания круглые или полигональные. Узелки могут иметь различный цвет и консистенцию, что зависит от характера заболевания. Величина узелков варьирует от размеров просяного зерна и более. При ряде заболеваний узелки могут увеличиваться в размере и сливаться, образуя бляшки или рисунчатое поражение. Особенностью узелков, возникающих на слизистой оболочке полости рта, является то, что они могут почти не возвышаться над окружающей поверхностью. При разрешении узелков на их месте обычно стойких следов не остается. Размер узелков на слизистой оболочке полости рта варьирует от булавочной головки до чечевицы, более крупные узелки встречаются редко.
Образование папул связано с различными патологическими процессами, происходящими в эпидермисе (эпителии) и подлежащей соединительной ткани: гиперкератозом, паракератозом, акантозом, гранул езом, папил- ломатозом, воспалительной инфильтрацией собственно слизистой оболочки или верхней части дермы. Гиперкератоз — это усиленное ороговение, ведущее к утолщению рогового слоя, появлению чешуек, плотно сидящих на подлежащем основании. Паракератоз представляет собой нарушение процесса ороговения, когда выпадает фаза образования кератогиалина и элеи- дина, поэтому при паракератозе зернистый и блестящий слои отсутствуют, а в клетках рогового слоя сохраняются ядра. Из клеток рогового слоя при этом исчезает клейкое вещество — кератин, вследствие чего обнаруживается хорошо выраженное шелушение эпидермиса, образующиеся чешуйки легко отторгаются. На слизистой оболочке гипер- и паракератоз клинически проявляются помутнением или даже повелением и небольшим утолщением эпителия, образованием как бы налепленной на слизистую оболочку белой пленки, которая не снимается при поскабливании шпателем.
Акантоз — это утолщение шиповатого слоя, которое часто сопровождается большим или меньшим удлинением межсосочковых выростов эпителия, а иногда и папилломатозом. Папилломатоз — это разрастание межэпителиальных соединительнотканных сосочков, которые значительно удлиняются и могут достигать рогового слоя. Гранулез представляет собой расширение зернистого слоя, когда он состоит не из одного-двух, а из трех-четырех рядов клеток и более. Все эти процессы могут сочетаться в разных вариантах в зависимости от характера заболевания. Если папула возникает только в результате изменений, происходящих в эпителии, как это бывает при бородавках, то ее называют эпидермальной, если вследствие изменений в эпителии и наличия инфильтрата и соединительнотканном слое, то — эпидермо-дермальной, например при красном плоском лишае, псориазе и др., если же только за счет инфильтрата в соединительнотканном слое, например при сифилисе, то - дермальной. Узелковые высыпания могут быть обусловлены также разрастанием соединительнотканного слоя, например при фиброме, а также различными отложениями в нем, например холестерина, амилоида и др.
Бугорок (Tuberculum) представляет собой инфильтративный бесполо- стной полушаровидной формы округлый элемент розово-красной, синюшно-багровой окраски, размером до горошины, возвышающийся над окружающей поверхностью. Инфильтрат бугорка располагается преимущественно в средней части дермы или соединительнотканного слоя слизистой оболочки. Гистологически бугорки представляют собой инфекционную гранулему. Особенностью бугорков, которые вначале очень напоминают узелки, является то, что центральная их часть, а иногда и весь элемент подвергается некрозу, в результате которого бугорки либо изъязвляются с последующим рубцеванием, либо рассасываются, оставляя на своем месте рубцовую атрофию. На слизистой оболочке полости рта бугорки обычно довольно быстро изъязвляются и на их месте остаются рубцы. Значительно реже на слизистой оболочке полости рта некроз в бугорках рассасывается без нарушения целости эпителия, и тогда на месте бугорков формируется рубцовая атрофия. Бугорки обычно образуются на ограниченных участках кожи и слизистых оболочек, при этом они либо группируются, располагаясь близко друг к другу, либо сливаются, образуя сплошной, резко ограниченный инфильтрат разной величины. Бугорковые высыпания являются первичными элементами при третичном сифилисе, туберкулезной волчанке, лепре и др.
Узел (Nodus) представляет собой ограниченное образование, разной плотности, возникающее в подкожной клетчатке или подслизистом слое слизистой оболочки, размером от горошины до куриного яйца, которое вначале прощупывается в толще кожи или слизистой оболочки, а затем возвышается над окружающими тканями. Образование узлов может быть следствием воспалительного процесса, как злокачественного, так и доброкачественного опухолевого роста и результатом отложения в толще тканей кальция, холестерина и др.
Воспалительные узлы, формирующиеся за счет неспецифической и Специфической (туберкулез, сифилис, лепра и др.) инфильтрации тканей, характеризуются довольно быстрым увеличением, особенно при остром воспалении кожи или слизистой оболочки над ними. В зависимости от заболевания инфильтрат, образующий узел, рассасывается (узловатый васкулит и др.), некротизируется (гумма и др.) либо гнойно расплавляется (гидраде- нит и др.). Образовавшиеся на месте узлов язвы заживают рубцом.
Вторичные элементы сыпи. Пигментация и депигментация (Pigmentatio, depigmentatio) могут образоваться на месте любого элемента в результате временного скопления или исчезновения пигмента - меланина. Кроме того, пигментация может возникнуть в результате отложения в коже гемосидерина при повреждении стенок сосудов.
Чешуйка (Squama). Чешуйки возникают в результате гипер- и паракератоза. Их образование клинически проявляется в виде шелушения. Чешуйки бывают разного цвета и величины. В случаях, когда чешуйки отторгаются пластами, говорят об эксфолиативном шелушении. Чешуйки представляют собой отторгающиеся верхние ряды клеток рогового слоя. На слизистой оболочке полости рта такое отторжение, как бы шелушение верхних рядов шиповатого слоя, наблюдается лишь при мягкой лейкоплакии. Для диагностики процессов, которые сопровождаются образованием чешуек, имеют значение их толщина, цвет, размер, консистенция (сухие, жирные, ломкие, твердые), плотность прилегания к подлежащим тканям. Плотно прилегающие чешуйки образуются за счет гиперкератоза, легко отторгающиеся — вследствие паракератоза. Чешуйки образуются на местах разрешающихся или возникающих пятен, папул, бугорков и др. Однако чешуйки могут развиваться и первично: паракератотические - при перхоти, мягкой лейкоплакии, эксфолиативном хейлите, гиперкератотические - при ихтиозе и др.
Эрозия (Erosio). Этот элемент определяется как дефект кожи, слизистой оболочки или красной каймы губ в пределах эпидермиса или эпителия, в связи с чем эрозия заживает обычно без стойкого следа. Эрозия возникает при разрыве пузыря, так как она фактически представляет собой его дно. Эрозия повторяет очертание пузыря, может иметь различные размеры, ярко- или бледно-красный цвет. При вскрытии пузырьков эрозии могут быть точечными и обнаруживаются лишь по отделяющимся с их поверхности каплям экссудата. При слиянии эрозий могут образовываться обширные эрозивные поверхности с самыми разными очертаниями. При длительном существовании эрозии на слизистой оболочке полости рта ее края могут отекать и даже инфильтрироваться. В этом случае трудно отличить эрозии от язвы, и иногда этот вопрос решают после исхода элемента, так как на месте язвы всегда остается рубец.
На слизистой оболочке полости рта и на губах, реже на коже при некоторых патологических процессах эрозивные поверхности образуются без предшествующего пузыря, например эрозивные папулы при сифилисе, эрозивно-язвенная форма плоского лишая и красной волчанки. Образование таких эрозий фактически является следствием травматизации легко ранимой воспаленной слизистой оболочки или кожи. В результате травмирования нарушается целость отечного, часто мацерированного эпителия. Травматическая эрозия, или экскориация возникает в результате каких-либо травматических повреждений нормальной слизистой оболочки, например протезом, разрушенным зубом и др.
Язва (Ulcus) — это дефект кожи, слизистой оболочки или красной каймы губ как минимум в пределах дермы или соединительнотканного слоя слизистой оболочки, поэтому язва всегда заживает с образованием рубца. При дерматозах язвы возникают в основном в результате распада (некроз) или гнойного расплавления (абсцедирование) узлов и бугорков. Кроме того, язвы могут образоваться в результате изъязвления эрозии или нарушения трофики тканей с последующим их некрозом (трофические язвы).
В язвах различают края и дно. Размеры язв, их глубина, контуры, характер краев и основания, а также воспаления вокруг язвы различны и определяются заболеванием, при котором она возникает. Так, язвы, образующиеся на месте бугорков, если они не сливаются между собой, обычно не превышают в диаметре 3—4 мм, язвы же на месте узелков крупнее и значительно глубже. Края язвы могут быть подрытыми и нависающими над дном, отвесными и блюдцеобразными, иногда образованию язвы предшествует эрозия. Края и дно язвы могут быть мягкими или плотными, кроме того, дно язвы может быть покрыто гнойным налетом, некротическими массами, сосочковыми разрастаниями, оно может легко кровоточить при легкой травматизации и др. Глубокие язвы могут проникать до кости и даже разрушать ее. При осмотре язвы следует обращать внимание не только на ее форму, величину и глубину, но прежде всего на края язвы, нередко сохраняющие остатки основного патологического процесса, на ее дно и характер отделяемого. Полученные данные почти всегда позволяют судить о процессе, который привел к образованию язвы.
Гистологически в основании преимущественно язвенных элементов при ряде хронических заболеваний определяется псевдоэпителиальная (или псевдокарциноматозная) гиперплазия. Это изменение эпителия представляет собой его мощное разрастание в глубь соединительной ткани за счет акан- тоза в виде тяжей. Эти изменения бывают почти не отличимы от плоскоклеточного рака. Однако тонкие гистологические признаки позволяют опытному морфологу совместно с клиницистами дифференцировать эти состояния.
Трещина (Rhagas) возникает в результате потери эластичности кожи, слизистой оболочки или красной каймы губ на местах длительно существующей инфильтрации тканей. Трещины, имеющие вид линейных нарывов, чаще всего возникают на участках, подвергающихся растяжению, в углах рта и др. Если трещина достаточно глубока и захватывает дерму, то на ее месте остается рубец, как, например, при трещинах вокруг рта при раннем врожденном сифилисе.
Корка (Crusta) представляет собой ссохшийся экссудат. Корки образуются в результате засыхания содержимого пузырей, а также на поверхности эрозий и язв. Недавно образовавшиеся корки обычно имеют мягкую консистенцию и довольно легко отделяются от подлежащей ткани, обнажая эрозию или язву. Длительно существующие корки уплотняются и спаиваются с подлежащей тканью. Цвет корок зависит от характера экссудата. Если ссыхается серозный экссудат, то формируются серовато- или медово-желтые корки, при гнойном экссудате образуются грязно-серые или зеленовато-желтые корки, при геморрагическом - кровянисто-бурые. Различна и толщина корок, она во многом определяется характером патологического процесса и длительностью существования корок. Наслоившиеся друг на друга и значительно выступающие над поверхностью кожи корки называют струпьями. По цвету, форме, величине корок обычно можно определить элементы, предшествовавшие их образованию. Помимо корок, следует различать чешуйко-корки, образующиеся в результате пропитывания эпителия серозным экссудатом и склеивания чешуек, наслоившихся на его поверхности, как это, например, бывает при экссудативной форме эксфолиативного хейлита.
Эквивалентом корок на слизистой оболочке полости рта является фибринозный или гнойно-фибринозный налет, образующийся при некоторых заболеваниях на поверхности эрозии и язв. Компонентом такого налета, если он образуется на месте вскрывшегося пузыря, может быть и его покрышка. В зависимости от характера заболевания налет с поверхности эрозии может удаляться легко, а может быть плотно спаян с нею.
Рубец (Cicatrix) представляет собой новообразованную ткань кожи, слизистой оболочки, красной каймы губ, развивающуюся после и на месте разрушения дермы или соединительнотканного слоя слизистой оболочки. Рубец состоит в основном из коллагеновых волокон, эластических волокон в нем нет. Эпителиальный пласт на поверхности рубца истончен, дермальные сосочки и эпителиальные выросты отсутствуют. Количество кровеносных и лимфатических сосудов, а также нервных окончаний в рубцевой ткани значительно уменьшено, отсутствуют железы. Обычно поверхность рубца гладкая, ровная. При ряде заболеваний образующиеся рубцы имеют неровную поверхность, бахромчатые сосочки, перемычки, небольшие карманы. Размеры рубцов определяются площадью повреждения тканей, их очертания могут быть различными. Чаще рубцы на коже и слизистых оболочках бывают мягкими, тонкими, располагаются на уровне окружающей кожи или слизистой оболочки, либо чуть западают ниже ее уровня, иногда они спаиваются с подлежащими тканями. Реже рубцы бывают плотными, толстыми, возвышаются над окружающими тканями — так называемые гипертрофированные рубцы, или келоиды. Следует отметить возможность развития у некоторых лиц спонтанных келоидов, когда они возникают без каких-либо видимых причин на неизмененной коже.
Если рубцовая ткань образуется при разрешении очагов поражения без предварительного изъязвления, то говорят о рубцовой атрофии. При рубцовой атрофии кожа и слизистая оболочка выглядят истонченными, сквозь них просвечивают сосуды, эти участки легко собираются в тонкие складки, внешне напоминающие скомканную папиросную бумагу. Следует отметить, что рубцовые изменения на красной кайме губ клинически могут быть почти не заметны.
Диагностическое значение рубцов велико. Это связано прежде всего с тем, что рубцы, образующиеся при многих дерматозах и сифилисе, имеют весьма характерный вид, позволяющий даже спустя многие годы после их образования с достаточной точностью судить о причинах возникновения рубцов, не говоря уже о том, что они вообще свидетельствуют о характере перенесенного или еще существующего патологического процесса.
Вегетация (Vegetatio) возникает в результате разрастания сосочков дермы с одновременным утолщением шиповатого слоя эпителия, особенно межсосочковых эпителиальных отростков. Внешне вегетация представляет собой бугристые, мягкие разрастания, напоминающие петушиные гребни или цветную капусту. Поверхность вегетации на слизистой оболочке полости рта обычно эрозированная, красная, отделяющая часто большое количество серозного или серозно-гнойного экссудата. Вегетация чаще образуется на поверхности эрозий и папул, но могут возникать и первично (остроконечные кондиломы).
Л ихенизация, илилихенификация (Lichenificatio), представляет собой изменение кожи и красной каймы губ, связанное с массивной инфильтрацией ее сосочкового слоя и акантозом. В результате становится резко выраженным кожный рисунок. Такая красная кайма губ неярко ги- перемирована, уплотнена, суха, шелушится отрубевидными чешуйками.
Исследуя у больных морфологические элементы, необходимо обращать внимание на их распространенность, симметричность локализации, установить, имеются ли у больного первичные элементы одного вида (моно- морфная сыпь) или высыпания разнообразны (полиморфная сыпь).
Важное диагностическое значение имеет расположение элементов по отношению друг к другу. Высыпания могут располагаться изолированно, а могут группироваться, образуя фигуры в виде колец, дуг, линий и др. При расположении высыпаний отдельными небольшими группами говорят об их герпетиформности. Сыпь может иметь склонность к слиянию, может распространяться, как бы расползаться по периферии и регрессировать в центре (серпигинирующая сыпь) и т. д. Для диагностики имеет значение характер границ поражения: они могут быть четкими или расплывчатыми. Нередко диагностическое значение имеет локализация сыпи, например возникновение высыпаний только на открытых участках кожи, на коже и слизистых оболочках, только на красной кайме губ и т. д.
При исследовании морфологических элементов необходимо прежде всего определить их цвет, очертания и форму, с помощью пальпации установить, возвышаются они над уровнем окружающих тканей или нет, определить их консистенцию (твердая или мягкая), глубину их залегания (поверхностные или глубокие). Рассматривая высыпания и расспрашивая больного, следует решить вопрос о течении каждого элемента: существует ли он постоянно или периодически исчезает, как он регрессирует (рассасывается, шелушится, изъязвляется, атрофируется и др.), определить, оставляют ли элементы рубцы и каков их характер. Важное диагностическое значение имеет наличие изоморфной реакции (симптом Кебнера), проявляющейся возникновением свежих первичных элементов, свойственных данному заболеванию, на месте раздражения кожи или слизистой оболочки любым экзогенным фактором (царапина, укол, трение, ожог, в том числе солнечными лучами и др.).
В ряде случаев для определения обязанностей того или иного морфологического элемента прибегают к специальным методам исследования, таким, как «витропрессия» (надавливание на пораженную поверхность часовым стеклом, стеклянным шпателем или предметным стеклом) для уточнения характера окраски элемента, выявления казеозных масс и др.
При подозрении на инфекционную этиологию заболевания прибегают к бактериоскопической, а в ряде случаев и к бактериологической диагностике, при этом материалом для исследования в зависимости от характера заболевания, служат чешуйки, содержимое пустул, пузырей, отделяемое эрозий и язв, кровь больного и др.
При диагностике ряда заболеваний важное значение имеют результаты исследования клеточного состава пузырной жидкости, цитологическое исследование мазков-отпечатков, взятых с поверхности эрозий для обнаружения акантолитических клеток. Важное диагностическое значение при ряде заболеваний имеют данные общего клинического анализа крови.
К сожалению, далеко не всегда осмотр больного позволяет точно поставить диагноз, хотя, на первый взгляд, это кажется парадоксальным, так как врач видит все, что имеется на слизистой оболочке полости рта, губах, коже у больного, и ему, казалось бы, следует лишь напрячь свою память, в крайнем случае посмотреть литературу - и диагноз ясен. Однако сложность дерматостоматологии заключается, помимо всего прочего, и в том, что многие заболевания, несмотря на их разные этиологию и патогенез, проявляются весьма сходными, порой внешне идентичными высыпаниями. В этих случаях наряду с другими следует использовать гистологический метод исследования — биопсию. Кусочек ткани берут таким образом, чтобы, помимо пораженной ткани, был захвачен небольшой участок здоровой слизистой оболочки, губы или кожи. Сопоставление гистологических изменений с клиническими данными позволяет уточнить характер заболевания.
В последнее десятилетие для диагностики поражений слизистой оболочки полости рта и дерматозов, в патогенезе которых определенная роль принадлежит иммунным, в том числе аутоиммунным, механизмам, используются иммунологические методы исследования, такие, как непрямая и прямая реакции иммунофлюоресценции (РИФ). Первая из них позволяет выявить циркулирующие иммуноглобулины (антитела) классов А, М и G; вторая — фиксированные в тканях иммунные комплексы, содержащие эти же классы иммуноглобулинов, разные фракции комплемента, фибрин и др. Такие реакции используются, например, для дифференциации пузырных заболеваний, для диагностики красной волчанки и др.
С целью определения состояния клеточного иммунитета у больных дерматозами, что бывает необходимо для установления этиологии некоторых дерматозов, например токсидермий, аллергических контактных дерматитов и др., и назначения патогенетической терапии, ставят реакции розетко- образования (Е-РОК)- и В-лимфоцитов, в том числе с иммуномодулятором левамизолом; реакцию бластной трансформации лимфоцитов с неспецифическим митогеном — фитогемагглютинином (ФГА) и с подозреваемыми аллергенами, например антибиотиками, сульфаниламидами и др. С этой же целью ставят реакцию дегрануляции базофилов (тест Шелли) с различными аллергенами и др.
Такие тесты, проводимые in vitro, как и радиоиммунные сорбционные тесты (PAST и др.), выявляющие разные фракции IgE, постепенно вытесняют из клинической практики кожные пробы, позволяющие выявить повышенную чувствительность кожи к разнообразным аллергенам (к химическим веществам, в том числе медикаментам, продуктам питания, бактериальным аллергенам и др.). Это связано с тем, что, имея диагностическую ценность, эти пробы небезразличны для больного, так как введение в кожу уже аллергизированного больного даже небольшого количества аллергена усиливает патологический процесс, вызывая иногда обострение болезни. По характеру нанесения аллергена различают капельные, компрессные, скарификационные и внутрикожные пробы. Последние применяют для диагностики бактериальной сенсибилизации. Наименее опасной в смысле дополнительной аллергизации является капельная проба, затем компрессная, результаты которых (по характеру воспаления на месте нанесения аллергена в минимальных концентрациях) учитывают через 24 и 48 ч.
При диагностике медикаментозной или пищевой аллергии при невозможности постановки указанных выше иммунологических исследований in vitro используют так называемые пероральные провокационные пробы, давая больному с пищей, обычно после стихания кожного процесса, небольшое количество предполагаемого аллергена. Наступающий через 1—
5 ч после этого рецидив или обострение высыпаний свидетельствует о наличии у обследуемого аллергии именно к этому аллергену. С этой же целью можно использовать гораздо менее опасную элиминационную пробу, т. е. исчезновение симптомов заболевания и отсутствие рецидивов после исключения приема медикамента или подозрительного аллергена из пищи или окружающей среды.
В диагностике сифилиса важное значение имеют серологические исследования. В настоящее время, помимо реакции Вассермана, широкое распространение, особенно при обследовании соматических больных, диспансеризации, массовых осмотрах населения, получили так называемые микрореакции на стекле, а как контролирующие — реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ или РИТ) и реакция иммунофлюоресценции (РИФ). РИБТ основана на феномене