Из заболеваний слизистой оболочки полости рта, вызванных патогенными грибами, преобладают поражения дрожжеподобными грибами. По данным А.И.Марченко и соавт. (1970), среди всех заболеваний слизистой оболочки полости рта кандидоз занимает третье место. Из глубоких микозов полости рта чаще наблюдается актиномикоз.

Кацццдоз. Дрожжеподобные грибы рода Candida (Oidium, Minilia идр.) широко распространены в природе. В норме они являются сапрофитами и в неактивной форме встречаются в небольшом количестве в полости рта у 50% населения. При определенных условиях эти грибы становятся патогенными, поражая слизистые оболочки; может поражаться кожа, особенно в складках, а также околоноггевые валики и ногти. В связи с различными названиями возбудителя существуют и разные термины для обозначения заболевания: монилиаз, левуроз, поверхностные бластомикозы, кандидамикоз, кандидоз. Наиболее широкое распространение получил термин «кандидоз».

Дрожжеподобные грибы рода Candida можно обнаружить на овощах и фруктах. Эти грибы сапрофитируют на коже и особенно на слизистых оболочках здоровых людей. Часто их обнаруживают на слизистых оболочках новорожденных, особенно недрношенных, на которые они попадают при прохождении ребенка через родовые пути.

Патогенность грибов рода Candida проявляется при различных благоприятных для их развития условиях. Заболевания желудочно-кишечного тракта часто обусловливают возникновение кандидоза слизистой оболочки полости рта. Нарушение обмена, главным образом углеводного, также является крайне благоприятным фоном для развития кандидоза. Нередко кандидоз слизистой оболочки рта является первым признаком бессимптомно протекающего сахарного диабета. Нарушение витаминного баланса, особенно недостаток рибофлавина, пиридоксина, никотиновой кислоты, способствует резкому снижению реактивности организма и его защитных функций по отношению к инфекции, в первую очередь дрожжевой.

Вследствие широкого применения антибиотиков и кортикостероидных препаратов за последние годы значительно увеличилась частота возникновения кандидоза, особенно слизистой оболочки полости рта. Длительное лечение антибиотиками ведет к развитию дисбактериоза, способствующего усиленному развитию грибов рода Candida. При длительной терапии кортикостероидными препаратами и цитосгатиками резко снижается реактивность организма, часто нарушается углеводный обмен, баланс витаминов, что является благоприятным фактором для развития грибов. В настоящее время большое значение в развитии кандидоза, особенно при хроническом его течении, в том числе и на слизистой оболочке полости рта, придают дефектам клеточного иммунитета (Fegeler, Nolting, 1980, идр.), который может быть обусловлен различными причинами. Кандидоз может возникнуть и как профессиональное заболевание у лиц, работа которых связана с обработкой овощей и фруктов, а также у работников кондитерских производств, судомоек и домохозяек.

Клинические проявления кандидоза разнообразны и зависят от возраста и состояния больного, наличия сопутствующих заболеваний, приема лекарственных препаратов (антибиотики, кортикостероиды) идр. А.М.Ариевич и З.Г.Степанишева (1965) выделяют три формы заболевания: кандидоза слизистых оболочек, кандидоз кожи, висцеральный (системный) кандидоз. Кандидоз слизистой оболочки они делят на кандидозный стоматит, кандидоз десен, языка, углов рта и др.

Кандидозный стоматит (син.: Soor, молочница, псевдомембранозный кандидоз) — наиболее часто встречающаяся форма кандидоза слизистых оболочек. Заболевание чаще возникает у грудных детей, но встречается и у взрослых, особенно у ослабленных, страдающих сахарным диабетом, болезнями крови, гиповитаминозами, длительно получающих кортикостероиды, цитостатики, антибиотики и др.

Заболевание характеризуется появлением вначале точечных, легко снимающихся налетов на слизистой оболочке неба, щек, десен, языка. Точечные налеты обычно сливаются между собой за счет периферического роста. После снятия такого налета обнажается гладкая, слегка отечная, гиперемированная поверхность. При длительном существовании процесса налет пропитывается фибрином, в результате чего образуются грубые беловато-серого цвета пленки, которые плотно спаяны с подлежащей слизистой оболочкой. Е.Я.Мороз (1971) назвала такой процесс псевдолейкоплакическим, или гиперпластическим, из-за сходства образующихся налетов с лейкоплакией. При снятии таких пленок обнажается яркая эрозивная кровоточащая поверхность.

Белый налет при кандидозном стоматите состоит из десквамированных клеток эпителия, фибрина, остатков пищи, бактерий, дрожжевого мицелия.

Процесс может распространиться на слизистую оболочку гортани, зева и пищевода. У ряда больных наблюдается изолированный кандидоз языка (кандидозный глоссит), возникновению которого способствует наличие скротального (складчатого) языка. В его глубоких складках хорошо размножаются Candida albicans, причем клиническая картина кандидозного глоссита не отличается от таковой при поражении других участков слизистой оболочки рта. Однако на языке чаще возникает так называемая псевдо- лейкоплакическая, или гиперпластическая, форма поражения с образованием толстого слоя плотно сидящего налета. Больные жалуются на жжение в полости рта, сухость, а при наличии эрозий — на болезненность.

Течение кандидоза нередко осложняют и обостряют заболевания вирусной и бактериальной природы, различные атрофические процессы на слизистой оболочке рта, в том числе вызванные гиповитаминозом, травматические поражения, особенно от съемных протезов (Аксамит Л.А., 1973), и др. Необходимо учитывать возможность гипердиагностики кандидоза слизистой оболочки полости рта, связанной с возможностью носительства грибов рода Candida как здоровыми, так и больными, имеющими различную, но не кандидозной природы патологию слизистой оболочки полости рта. По данным Е.Я.Мороз, кандиданосительство наблюдается у 97% детей в возрасте до 3 лет. Носительство Candida albicans у детей и взрослых сопровождается иммунологическими сдвигами, которые прямо не зависят от массивности выделения грибов (Глуховцев Б.В., 1958; Мороз Е.Я., 1971). Мы хотим подчеркнуть, что обнаружение элементов гриба при микроскопическом исследовании слизи с языка, слизистой оболочки щек и т. д. без соответствующей клинической картины не позволяет поставить диагноз кандидоза.

Дрожжевые поражения слизистой оболочки полости рта следует дифференцировать от лейкоплакии и красного плоского лишая. При этих заболеваниях беловато-серый налет слизистой оболочки обусловлен гиперкератозом, поэтому не удаляется даже при энергичном поскабливании шпателем. Кроме того, кандидоз слизистой оболочки рта необходимо дифференцировать от мягкой лейкоплакии или белого губчатого невуса, при котором процесс локализуется на слизистой оболочке щек по линии смыкания зубов и на слизистой оболочке губ. Слизистая оболочка имеет беловатый цвет, разрыхлена. Эпителий частично слущивается или скусывается, вследствие чего возникают небольшие поверхностные ссадины. При отсутствии в материале элементов грибов рода Candida диагноз кандидоза отвергают. При дифференциальной диагностике кандидоза и аллергической реакции слизистой оболочки рта на пластмассу важное значение имеет клиническое наблюдение за больным, когда исключено пользование протезом. И в этом случае важное значение также имеет бактериоскопическое исследование.

Кандидоз углов рта (микотическая, или дрожжевая, заеда) чаще возникает у пожилых людей при заниженном прикусе (адентия, стирание зубов, неправильно изготовленные протезы) и наличии глубоких складок в углах рта. Заболевание характеризуется появлением в складках эрозий, покрытых белым легко снимающимся налетом, наличием чешуек. Одновременно может поражаться и слизистая оболочка углов рта, которая маце- рируется и приобретает перламутровую окраску. Для дрожжевой заеды характерна ограниченность поражения в складках углов рта, при сомкнутых губах оно почти не заметно. При длительно протекающем процессе и глубоких трещинах в углах рта возможна их кровоточивость.

Наряду с углами рта может поражаться красная кайма губ (кандидозный хейлит) (рис. 10). Больные жалуются на жжение губ и углов рта, их сухость. Красная кайма губ гиперемирована, отечна, покрыта тонкими серыми чешуйками, местами она может быть мацерирована, и тогда на ее поверхности образуются эрозии.

Дрожжевую заеду следует дифференцировать от стрептококковой, при которой очаги носят более распространенный характер и часто появляются на губах и коже подбородка. Кроме того, для стрептококковой заеды характерна обильная экссудация. Диагноз уточняют при исследовании соскоба.

Сифилитические папулы в углах рта также напоминают дрожжевую заеду. Их отличительной особенностью является наличие уплотнения в основании элемента, а также то, что папулы образуются на других участках кожи и слизистых оболочек. Решающее значение имеют результаты серологических реакций на сифилис, обнаружение бледной трепонемы в отделяемом эрозии.

Распознавание дрожжевых поражений слизистой оболочки полости рта и губ должно основываться на клинической картине и данных лабораторных исследований. Широко применяют микроскопическое исследование соскоба с поверхности налета, который рассматривают в окрашенных метиленовым синим мазках или нативном материале. В полости рта материал для исследования лучше брать шпателем утром натощак до чистки зубов и полоскания полости рта либо через 3—4 ч после приема пищи или полоскания. С очага поражения на губах и в углах рта налет соскабливают острой ложечкой на предметное стекло. Для получения нативного материала соскоб на предметном стекле заливают 20—30% раствором едкой щелочи. Если налет для исследования взят со слизистой оболочки полости рта, то исследование производят через 10—15 мин после заливки щелочью; если берутся чешуйки или плотные фибринозные пленки, то исследование лучше выполнять через 30—40 мин.

Обнаруженные в препарате единичные клетки, даже в стадии почкования, не имеют диагностического значения и расцениваются как носительст- во. Обнаружение большого количества элементов гриба, множественное почкование, наличие мицелия или псевдомицелия свидетельствует о его паразитизме. Ж.В.Степанова, В.М.Лещенко, Л.С.Ильченко считают, что только получение культуры гриба рода Candida из крови больного имеет значение для постановки диагноза. Мы такое мнение полностью не разделяем.

Лечение кандидоза включает воздействие на возбудителя, терапию сопутствующих заболеваний, повышение сопротивляемости организма, санацию полости рта. Для воздействия на возбудителя применяют 20% раствор натрия бората (буры) в глицерине, люголевский раствор в глицерине, растворы анилиновых красителей: генцианового фиолетового, метиленового синего, бриллиантового зеленого, а также жидкость Кастеллани. При дрожжевой заеде и хейлите хороший эффект дает нистатиновая мазь, которую готовят из расчета 100 000—200 000 ЕД на 1 г основы, а также 5% левориновая и 0,5% декаминовая мази. Для уменьшения сухости полости рта и для воздействия на грибы назначают 2—3% раствор йодида калия по 1 столовой ложке внутрь 2—3 раза в день после еды. При упорно протекающем кандидозе, когда местная терапия не оказывается эффектна, назначают противогрибковые препараты внутрь: нистатин по 500 000 ЕД или ле- ворин по 200 000 ЕД в таблетках 6—8 раз в день. Суточная доза должна быть не менее 3 000 000 ЕД, принимают препараты не менее 10 дней. Таблетки рекомендуется размельчить и, положив под язык, сосать, так как они плохо всасываются из желудочно-кишечного тракта. Хороший эффект наблюдается от применения декамина, который назначают по 6—8 карамелей в день (в одной карамели содержится 0,00015 г декамина).

В последние годы для лечения генерализованных форм кандидоза с успехом применяют амфотерицин В. Относительно хороший терапевтический эффект дает канестен (Ziebenski, Korabiac и др. Cajocaru), который назначают внутрь из расчета 60 мг на 1 кг массы тела и местно в виде 1 % крема или мази. Больным, страдающим кандидозом, рекомендуют полноценное питание, ограничение количества легкоусвояемых углеводов. Внутрь назначают поливитамины (В,, В2, В6, РР, С).

Важное значение в лечении имеет санация полости рта. При снижении прикуса необходимо наготовить новые протезы, чтобы восстановить нормальную высоту прикуса. Лечение кандидоза должно продолжаться не менее 7—10 дней после исчезновения всех клинических проявлений.

Профилактика заключается в правильном уходе за полостью рта. При длительном лечении антибиотиками и кортикостероидами, особенно детей, ослабленных лиц, необходимо с профилактической целью назначать нистатин или леворин до 1 500 000 ЕД в день, витамины, щелочные полоскания.