Афта (от греч. aphtha — язва) является очаговым глубоким фибринозным воспалением слизистой оболочки полости рта, протекающим по типу феномена Артюса, в результате чего происходит более или менее выраженное разрушение эпителия, а иногда и подлежащей соединительнотканной части слизистой оболочки. Существуют две клинические формы хронического афтозного поражения слизистой оболочки полости рта - хронический рецидивирующий афтозный стоматит и рецидивирующие глубокие рубцующиеся афты, или periadenitis necrotica recur- rens Sutton, ulcus neuroticum mucosae, блуждающая язва и др., причем эти формы могут сочетаться у одного больного (Машкиллейсон А.Л., 1965).

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит может быть одним из симптомов генерализованного афтоза, при котором афтоподобные высыпания появляются в анально-генитальной области и даже в кишечнике (большой афтоз Турена), признаком болезни Бехчета, когда, помимо рецидивирующих афтозных высыпаний на слизистой оболочке полости рта, возникают афтоподобные язвенные высыпания в анальногенитальной области, а иногда пиодермия на коже и поражение глаз.

Следует учесть, что афты на слизистой оболочке рта могут возникать как симптомы других общих заболеваний. Так, они нередко сопутствуют болезни Крона (Simpson et al., 1974; Taylor, Smith, 1975, и др.), язвенному колиту (Greenspan, 1978), синдрому Рейтера (Scott, 1965), заболеваниям крови (Wray et al., 1975, и др.), являются ведущим клиническим симптомом циклической нейтропении — периодической болезни (Becke et al., 1959; Gorlin, Chaudhry, 1960; Cohen, 1965; Amdt, 1978, и др.), возникая на высоте заболевания. Клиническая картина обычных афт на слизистой оболочке полости рта весьма характерна. Процесс начинается с появления небольшого, диаметром до 1 см, гиперемированного, резко ограниченного, круглой или овальной формы болезненного пятна, которое через несколько часов слегка приподнимается над окружающей слизистой оболочкой. Спустя еще несколько часов элемент эрозируется и покрывается фибринозным сероватобелым плотно сидящим налетом. Такой фиброзно-некротический очаг часто окружен тонким гиперемированным ободком (рис. 17). Афта очень болезненна при дотрагивании, мягкая на ощупь. При более выраженном некрозе в основании афты возникает четкая инфильтрация, из-за чего афта слегка выступает над окружающими тканями, некротические массы на ее поверхности образуют довольно мощный серовато-белый круглой или овальной формы пласт, который обычно имеет ворсинчатую, как бы истыканную поверхность (рис. 18). Такая афта окружена резко отграниченным ярко гиперемированным, слегка отечным бордюром. Она резко болезненна и нередко сопровождается лимфаденитом, редко — повышением температуры тела. Спустя 2—4 дня некротические массы отторгаются, а еще через 2—3 дня афта обычно разрешается, несколько дней на ее месте держится застойная гиперемия.

Иногда афта начинается не с гиперемированного, а с анемичного пятна. Часто за несколько дней до возникновения афты больные ощущают жжение или боль на месте будущих изменений. Одновременно возникают одна или две афты, редко больше. Особенностью заболевания является рецидивирующий характер высыпаний. Периодичность появления афт при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите варьирует от нескольких дней до месяцев.

Высыпания чаще локализуются на слизистой оболочке щек, губ, боковых поверхностях языка, но они могут возникать на любом участке слизистой оболочки полости рта. При локализации на маргинальной части десны афты имеют полулунную форму и их, как указывает Mathis (1963), трудно отличить от твердого шанкра.

При гистологическом исследовании обычной афты выявляют глубокое фибринозно-некротическое воспаление слизистой оболочки. Процесс начинается с изменений в соединительнотканном слое; вслед за расширением сосудов, небольшой периваскулярной инфильтрацией происходит отек шиповатого слоя эпителия, затем спонгиоз и формирование микрополостей. Альтеративные изменения заканчиваются некрозом эпителия и эрозированием слизистой оболочки. Дефект эпителия заполняется фибрином, который прочно спаивается с подлежащими тканями.

По внешнему виду афты имеют сходство с травматической и герпетической эрозией, сифилитическими папулами, на поверхности которых через некоторое время после их появлений образуется некротический серовато-белый налет. Герпетическая эрозия отличается от афты полициклическими очертаниями, не столь выраженной болезненностью, более разлитой воспалительной реакцией вокруг; эрозии при герпесе предшествуют сгруппированные пузырьки. Сифилитические папулы характеризуются малой болезненностью, наличием инфильтрата в основании, застойным характером воспалительного ободка по периферии и наличием бледной трепонемы в отделяемом эрозии.

Рецидивирующие глубокие рубцующиеся афты обычно начинаются с появления ограниченного болезненного уплотнения слизистой оболочки, на котором образуется сначала поверхностная, покрытая фибринозным налетом, а затем кратерообразная язва с небольшой гиперемией вокруг. Язва может увеличиваться. Процесс может начаться и как обычная поверхностная афта, но спустя 6—7 дней в основании такой афты появляется инфильтрат, а сама афта превращается в глубокую язву (рис. 19). После заживления остаются мягкие, поверхностные, гладкие рубцы, по цвету напоминающие лейкоплакию. При расположении таких афт в углах рта, в области небной занавески рубцы могут приводить к деформации, например к микростоме. Длительность существования рубцующихся афт варьирует от 1 нед до 2 мес. Высыпания чаще располагаются на боковых поверхностях языка, слизистой оболочке губ и щек, сопровождаются сильными болями.

Гистологически при глубоких рецидивирующих афтах определяется участок некроза с полным разрушением эпителия и базальной мембраны, а также воспалением в собственно слизистой оболочке и подслизистом слое. Часто на участках поражения имеются слюнные железы с мощной перигландулярной инфильтрацией, что дало повод Sutton называть это заболевание «periadenitis mucosa necrotica recurrens*. Однако АЛ.Машкиллейсон (1985) наблюдал глубокие рубцующие афты и без явлений периаденита.

Течение. Течение заболевания хроническое. У ряда больных афты появляются приступообразно в течение нескольких недель, сменяя друг друга или появляясь одновременно в большом количестве. У других больных появляются единичные афты в разное время. Течение болезни у одного и того же больного может меняться. Естественно, что течение хронического афтозного рецидивирующего стоматита зависит от общего состояния больного и причины, вызвавшей заболевание. Влияние сезонных факторов на появление первоначальных и повторных высыпаний весьма незначительное. Г.В.Банченко отмечал сезонные обострения стоматита лишь у 18 из 146 больных, причем эта зависимость отмечалась только вначале и на протяжении первых лет заболевания.

Диагностика. При диагностике глубоких рубцующихся афт следует учитывать их сходство с язвенно-некротическим стоматитом Венсана (см. с. 90), когда в мазках-отпечатках обнаруживают возбудителей болезни, со слизисто-синехиальным буллезным дерматитом Лорта-Жакоба (см. с. 185), при котором первичным элементом является пузырь, отсутствует инфильтрация, элемент представляет собой эрозию, а не язву, часто имеется поражение глаз. В этом случае может отмечаться сходство с болезнью Бехчета, при которой наблюдается афтозный процесс во рту и поражение глаз. Однако в отличие от пемфигуса глаз, при котором образуются пузыри и синехии на конъюнктиве при болезни Бехчета определяется ирит.

Лечение. Лечение рецидивирующего афтозного стоматита всегда представляет трудную задачу из-за того, что этиология и патогенез этого заболевания окончательно не выяснены. Важными мероприятиями, обеспечивающими успех лечения, являются клинико-иммунологическое обследование больного с целью выявления, а затем лечения сопутствующей патологии, прежде всего заболеваний желудочно-кишечного тракта и печени, фокальной инфекции, инфекционной аллергии, ликвидация Т-клеточно- го дефицита, применение средств, модулирующих иммунное состояние больных, их неспецифическую реактивность и др. Особое внимание должно быть уделено выявлению дентальной патологии и ее лечению, таким образом залогом успешного лечения больных рецидивирующим афтозным стоматитом является их углубленное обследование и проведение на этой основе комплексной конкретно направленной патогенетической терапии.

При выявлении у больных повышенной чувствительности к бактериальному аллергену проводят специфическую десенсибилизацию этим аллергеном, который вводят внутрикожно, начиная с очень малых (например, 0,01 мл) доз. При чувствительности организма сразу к двум и более аллергенам назначают малые дозы смеси нескольких аллергенов одинаковых разведений. Лечение бактериальными аллергенами противопоказано при злокачественных новообразованиях, во второй половине беременности, при деком- пенсированных заболеваниях почек, печени, легких, сердца, а также туберкулеза легких, активном ревматическом процессе, психических расстройствах.

Как средство неспецифической десенсибилизации используют гистагло- бин, представляющий собой комплекс гистамина с гамма-глобулином. Гис- таглобин способствует повышению гистаминопектической активности сыворотки крови. Препарат следует вводить по 2 мл подкожно 1 раз в 3 дня, на курю 10 инъекций. Повторные курсы (2—3) рекомендуется прюводить через месяц. Отсутствие побочных реакций в процессе лечения позволяет широко рекомендовать применение этого метода в амбулаторной практике. Противопоказания к применению гистаглобина: лихорадочное состояние, менструации, беременности.

Хорошим неспецифическим десенсибилизатором и детоксицирующим препаратом является тиосульфат натрия. Препарат назначают внутривенно (по 10 мл 30% раствора ежедневно) или внутрь в виде 10% водного раствора по 1,5—3 г на прием.

Для повышения состояния неспецифической реактивности в комплексе с другими препаратами рекомендуется применение продигиозана, пирогена- ла, лизоцима и др. При парентеральном введении продигиозана (липополисахаридный комплекс) больным с хроническими формами стоматита установлено повышение титра антител к вирусу простого герпеса и концентрации интерферона в крови, увеличение числа лейкоцитов периферической крови, повышение их фагоцитарной активности. После однократного введения продигиозана эти показатели сохраняются повышенными в течение 4—7 дней.

Взрослым препарат вводят внутримышечно, начиная с 15 мкг 1 раз в 5 дней. В последующем дозу увеличивают в зависимости от реакции организма. Если после инъекции температура тела не превышает 37,5°С, то дозу увеличивают до 25 мкг, затем — до 40 мкг и т. д. до 100 мкг. Противопоказаниями к применению продигиозана являются недостаточность сердечной деятельности, нарушение коронарного кровообращения, поражения центральной нервной системы.

Пирогенал вводят внутримышечно 1 раз в 2—3 дня. Начальная доза составляет 25 МПД, в последующем каждый раз дозу увеличивают на 25 МПД, на курс - 15 инъекций. Лизоцим - фермент белковой природы, один из факторов естественного иммунитета. Препарат оказывает антимикробное и антивирусное действие. Он стимулирует фагоцитоз и обеспечивает высокие бактерицидные свойства нативной сыворотки, нетоксичен, быстро всасывается и в течение 10—12 ч сохраняется в крови в повышенной концентрации. Лизоцим обладает также антигеморрагическими и ан- тигистаминными свойствами, стимулирует репаративные процессы. Его вводят внутримышечно по 100 мг 2 раза в день, на курс — 20 инъекций.

При рецидивирующем афтозном стоматите показано применение витаминов, главным образом аскорбиновой кислоты, дефицит которой отмечается у больных рецидивирующим афтозным стоматитом. Витамин С назначают до 1 г в день, пиридоксин - по 0,05 г, рибофлавин - по 0,005—0,01 г и никотиновую кислоту — по 0,03—0,05 г 3 раза в день после еды. Ряд авторов отмечают положительное действие при афтозном стоматите, особенно при наличии желудочной и печеночной патологии, витамина В)2 с фолиевой кислотой (Wray et al., 1975).

В некоторых случаях хороший эффект дает седативная терапия. Учитывая состояние больного, стоматолог может назначить такие препараты, как валериановый корень, малые транквилизаторы, сульфат магния (по 5 мл 25% раствора внутримышечно), новокаин (внутрь по 1 столовой ложке 0,25% раствора 3 раза в день через 30 мин после еды или внутримышечно по 5 мл 0,5% раствора в сочетании с витамином В,).

При глубоких рубцующихся афтах, сопровождающихся сильными болями, целесообразно принимать преднизолон по 15—20 мг в день в течение 2 нед. Такое этапное лечение безопасно и дает хорошие ближайшие результаты (А.Л. Машкиллейсон). Преднизолон по 10—20 мг через день (альтернирующая схема) показан больным рецидивирующим афтозным стоматитом при отсутствии терапевтического эффекта от применения других методов лечения и при тяжелом течении заболевания.

В последние годы для лечения рецидивирующего афтозного стоматита начали применять левамизол (декарис). Препарат принимают 2 дня в неделю (подряд или с интервалом в 3—4 дня по 150 мг одномоментно или по 50 мг 3 раза в день). Лечение проводят в течение нескольких месяцев под контролем периферической крови и общего состояния. По данным А.Л.Машкиллейсона и соавт., длительность приема декариса определяется состоянием Т-лимфоцитов периферической крови. Декарис отменяют после стойкого восстановления количества циркулирующих Т-лимфоцитов и после прекращения стимулирующего действия левамизола in vitro на образование Е-РОК. Как показали наблюдения А.Л.Машкиллейсона и соавт., прием декариса больными рецидивирующим афтозным стоматитом при наличии показаний, определяемых с помощью реакции Е-РОК с лева- мизолом in vitro (стимуляция образования Е-РОК), продолжавшийся обычно не менее 2 мес, вызывал прекращение рецидивов афтозных высыпаний. Спустя 2—3 мес после окончания лечения следует с помощью реакции розеткообразования определить состояние Т-лимфоцитов периферической крови и при выявлении иммунодефицита вновь провести лечение декарисом. Своевременное профилактическое применение декариса способствовало предотвращению рецидивов болезни и нормализации клеточного иммунитета у больных рецидивирующим афтозным стоматитом.

Важное место в лечении рецидивирующего афтозного стоматита имеет диета: больным запрещается употребление острой, пряной, грубой пищи, спиртных напитков, курение. Wblker и Dolby (1976) сообщили об эффективности диеты с исключением глютеинов.

Местная терапия заключается прежде всего в санации полости рта, при этом особое внимание обращают на устранение травмирующих факторов и очагов хронической инфекции. Поскольку афты вызывают сильные болевые ощущения, важным компонентом лечения является их обезболивание. Слабый анальгезирующий эффект дает раствор новокаина, более значительное обезболивание наступает под действием 5% или 10% взвеси анестезина в глицерине или жидких маслах (персиковом, абрикосовом, подсолнечном). Хороший анальгезирующий эффект дают 1—2% растворы лидока- ина и дифенилгидрамина соляной кислоты. Препараты, применяемые для местной обработки афт, должны обладать противовоспалительными и антибактериальными свойствами, стимулировать процессы регенерации пораженной слизистой оболочки и не оказывать раздражающего действия.

Учитывая наличие аллергического компонента в патогенезе заболевания, рекомендуют комплексное лечение, заключающее применение ингибиторов протеолиза. Для местной обработки применяют аппликации (по 15 20 мин через 4 ч) следующих смесей: 1) 5000 ЕД трасилола, 300— 500 ЕД гепарина, 2,5 мг гидрокортизона, 1 мл 1% раствора новокаина; 2) 2000 ЕД контрикала, растворенного в 1 мл изотонического раствора хлорида натрия, 500 ЕД гепарина, 2,5 мг гидрокортизона и 1 мл 1% раствора новокаина. Предварительно проводят антисептическую обработку и удаляют некротические ткани.

В остром периоде заболевания рекомендуют применение протеолитических ферментов в 0,5% растворе новокаина, сока коланхоэ, 1% раствора мефенамина натрия, 1% раствора этония. Эффективно использование лекарственных препаратов в виде аэрозолей.

Для стимуляции эпителизации афтозных элементов целесообразно назначать растворы цитраля, галаскорбина, витаминов С и Р. Кроме того, рекомендуют ряд готовых лекарственных препаратов: аэрозоль триметазол, мазь с прополисом, мазь, содержащую сок коланхоэ, каротолин, 0,3% раствор уснината натрия в пихтовом масле. Перед применением триметазола полость рта следует ополаскивать физиологическим раствором хлорида натрия или теплой водой. Смазывания и орошения производят 3 4 раза в день после еды. Хорошее терапевтическое действие оказывают кортикостероидные мази, которые часто абортируют развитие афт.

Прогноз рецидивирующего афтозного стоматита благоприятный. Профилактика в основном заключается в выявлении и лечении патологии желудочно-кишечного тракта, нервной, эндокринной систем и др., а также устранение очагов хронической инфекции, в том числе в полости рта. Важен систематический уход за полостью рта. Необходимо строгое соблюдение режима, труда и отдыха, а также диеты.