Следует различать шесть клинических форм плоского лишая слизистой оболочки рта и красной каймы губ: типичную, ги- перкератотическую, экссудативно-гиперемическую, эрозивно-язвенную, буллезную и атипичную. Крайне редко встречается пигментная форма (McCarthy, Shklar, 1964; Laskaris et al., 1981). По данным Е.И.Абрамовой, которая наблюдала пять клинических форм красного плоского лишая, ти-

пичная форма встречается примерно у 45% больных, экссудативно-гипере- мическая - у 25%, эрозивно-язвенная — у 23%, буллезная - у 3% и атипичная - у 4% больных.

Типичная форма характеризуется мелкими, до 2 мм в диаметре, узелками беловато-перламутрового или серовато-белого цвета, которые сливаются между собой, образуя сетку, линии, дуги, причудливый рисунок кружева или листьев папоротника. На языке папулы чаще имеют вид бляшек до 1 см в диаметре, напоминающих лейкоплакию (рис. 26). Реже такие бляшки образуются на слизистой оболочке щек и губ, где они могут выступать над окружающей слизистой оболочкой, принимая веррукозный характер. Серовато-белый налет, имеющийся на поверхности лихеноидных высыпаний, не снимается при поскабливании. У ряда больных на слизистой оболочке щек на фоне типичных для плоского лишая высыпаний образуются сплошные очаги ороговения с резкими границами. Е. И.Абрамова считает такую форму гиперкератотической формой красного плоского лишая.

На красной кайме губ слившиеся папулы плоского лишая иногда принимают звездчатую форму, иногда сливаются в виде сплошной шелушащейся полосы. Ощущения в виде сухости во рту и несильной боли при приеме горячей и грубой пищи более выражены при большой площади поражения. Высыпания плоского лишая локализуются преимущественно на слизистой оболочке щек (по линии смыкания коренных зубов), языка, губ, реже на деснах, небе, дне полости рта. При расположении их на красной кайме чаще поражается нижняя губа. Возможно изолированное поражение губ.

При типичной форме плоского лишая папулезные высыпания на губах имеют в лучах Вуда голубовато-белое или голубое свечение, а на слизистой оболочке рта - белое. В мазках-отпечатках с поверхности папулезных элементов, рассматриваемых в лучах Вуда, обнаруживают ороговевшие эпителиальные клетки с цитоплазмой, имеющей оранжевое свечение, а также паракератотические клетки с небольшим ядром и цитоплазмой, имеющей желто-оранжевое свечение (Пожогина А.Г., 1971).

Экссудативно-гиперемическая форма характеризуется типичными папулами красного плоского лишая, расположенными на гипе- ремированной и отечной слизистой оболочке. Эта форма сопровождается более выраженными болевыми ощущениями, особенно при приеме горячей, острой или грубой пищи.

Самой тяжелой и трудно поддающейся лечению является эрозивноязвенная форма (рис. 27). Она может возникнуть как осложнение типичной и экссудативно-гиперемической формы в результате эрозирования Поверхности высыпаний из-за травмирования участков резко выраженного воспаления. При этой форме на слизистой оболочке рта или губах имеются эрозии, реже язвы, вокруг которых на гиперемированном и отечном основании располагаются в виде рисунка типичные для плоского лишая папулы. Эрозии имеют неправильную форму, покрыты фибринозным налетом, после удаления которого легко возникает кровотечение. Они могут быть единичными, небольшими, малоболезненными, однако может быть и много очень болезненных эрозий, захватывающих почти всю слизистую оболочку полости рта и губ. Нередко эрозии держатся длительное время, иногда годами, не эпителизируясь. У ряда больных эрозии под влиянием лечения частично или полностью эпителизируются, но вновь рецидивиру- ются на том же или другом участке слизистой оболочки, иногда сразу же после прекращения лечения. В редких случаях на месте длительно существовавших эрозивно-язвенных высыпаний образуются участки атрофии слизистой оболочки (рис. 28).

В 1963 г. Grinspan сообщил о больных, у которых эрозивно-язвенная форма плоского лишая сочеталась с сахарным диабетом и гипертонией. В последующем это сочетание получило название синдрома Гриншпана, так как оно было не простым сочетанием симптомов: течение плоского лишая зависело от течения сахарного диабета и гипертонии, улучшение наступало при нормализации уровня сахара в крови и кровяного давления.

Буллезная форма плоского лишая характеризуется наряду с типичными узелковыми высыпаниями беловато-перламутрового цвета пузырями размером от булавочной головки до фасоли с плотной покрышкой. Пузыри сохраняются на слизистой оболочке от нескольких часов до 2 сут. Эрозии на их месте быстро эпителизируются, что отличает буллезную форму плоского лишая от эрозивно-язвенной. Длительность течения буллезной формы различна: иногда рецидивы пузырей возникают в течение многих месяцев. Пузырные высыпания или появляются одновременно с папулезными, или присоединяются к ним позднее. Когда пузыри предшествуют папулезным высыпаниям, возникают трудности в диагностике.

Атипичная форма плоского лишая возникает на слизистой оболочке верхней губы и на соприкасающейся с ней слизистой оболочке верхней десны. На губе в центральной ее части обычно имеются два симметрично расположенных очага ограниченной застойной гиперемии. Эти очаги немного выступают над окружающей слизистой оболочкой за счет воспалительного инфильтрата и отека, на их поверхности определяется слабовыраженное помутнение эпителия в виде белесоватого налета, не снимающегося при по- скабливании шпателем. Иногда на поверхности наблюдается мацерация эпителия. Часто по всей поверхности очагов расширены устья слюнных желез (вторичный гландулярный хейлит). При этом вся верхняя губа слегка отечна.

Рис. 53

Пиогенная гранулема языка.

У большинства таких больных в области верхних резцов десневые сосочки утолщены, слегка отечны, гиперемированы, десны пастозны, иногда при легком прикосновении кровоточат, а при потирании шпателем легко эрозируются. На поверхности сосочков иногда видна нежная белесоватая сеточка. Больные жалуются на жжение или болезненность в области поражения, особенно при приеме острой либо горячей пищи.

Описанные формы плоского лишая могут трансформироваться одна в другую. Так, экссудативно-гиперемическая и эрозивно-язвенная формы нередко являются осложнением типичной формы. Плоский лишай может возникать одновременно или последовательно на слизистой оболочке полости рта и на коже, о чем всегда должен помнить стоматолог, так как это может помочь диагностике процесса на слизистой оболочке полости рта. Зудящие, полигональные, плоские, синюшно-розовые папулы с восковидно блестящей поверхностью и пупкообразным вдавлением в центре размером 0,2—1 см в диаметре локализуются преимущественно на сгибательной поверхности нижней трети предплечий, передней поверхности голеней, пояснице.

Гистологически у половины больных выражен неравномерный акантоз и грану- лез. Обычно определяются гипер- и паракератоз. Пилообразное удлинение межсосочковых отростков эпителия в слизистой оболочке выражено значительно меньше, чем в коже. Нередко наблюдается вакуольная дистрофия клеток базального слоя эпителия (Shklar, McCarthy, 1980). Сразу под эпителием расположен диффузный, реже полосовидный инфильтрат, преимущественно из лимфоцитов и плазматических клеток. Инфильтрат почти никогда не проникает в нижние отечные слои соединительной ткани, он вплотную подходит к эпителию, как бы подпирает его, а некоторые клетки инфильтрата проникают в эпителий (экзоцитоз). поэтому местами граница между базальным слоем и соединительной тканью плохо видна.

При эрозивно-язвенной форме имеется дефект эпителия, инфильтрат в верхней части соединительнотканного слоя состоит из лимфоидных и плазматических клеток, гистиоцитов, у половины больных обнаруживают эозинофилы и всегда в большом количестве лаброциты. Почти вся область базальной мембраны разрушена инфильтратом. Эрозивно-язвенная форма может сопровождаться псевдоэпителиаль- ной гиперплазией. При буллезной форме пузыри располагаются субэпителиально, под пузырями имеется массивная круглоклеточная инфильтрация собственно слизистой оболочки. При эрозивно-язвенной и буллезной формах характерные для плоского лишая изменения эпителия определяют в пограничных с эрозией или пузырем участках слизистой оболочки.

Течение. Плоский лишай на слизистой оболочке может сохраняться в течение многихлет. Возможны довольно длительные ремиссии, сменяющиеся обострениями. Продолжительное существование плоского лишая поддерживается наличием соматических заболеваний и дентальной патологией.

Красный плоский лишай, являясь хроническим заболеванием, может иметь разную активность течения, в том числе и на слизистой оболочке полости рта, поэтому мы различаем острую и хроническую стадии заболевания. В острой стадии при типичной форме возникают новые папулы, при экссудативно-гиперемической усиливаются гиперемия и экссудация, а при эрозивно-язвенной форме появляются новые эрозии или увеличиваются в размере имеющиеся. Любая травма слизистой оболочки (зубами, протезами, острой, горячей, пряной пищей идр.) может провоцировать появление новых высыпаний или обострение имеющихся симптомов (положительный симптом Кебнера)1. В хронической стадии заболевания симптом Кебнера отрицательный, процесс не прогрессирует, высыпания могут периодически исчезать, но затем возникают вновь.

М.М.Желтаков (1948), Е.И.Абрамова (1964) идр. наблюдали больных, у которых плоский лишай протекал как острый синдром с высыпаниями на коже, эрозивно-язвенными поражениями слизистых оболочек полости рта и гениталий, сопровождавшимися высокой температурой тела и тяжелым нарушением общего состояния. Не исключено, что данный синдром представляет собой один из вариантов лихеноидных реакций.

Плоский лишай на слизистой оболочке щек и красной кайме губ может озлокачествляться (Машкиллейсон А.Л., 1979; Gottron Е., 1954; Grinspan, 1958, и др.), что наблюдается примерно у 1% больных, чаще у лиц пожилого возраста, длительно страдавших эрозивно-язвенной или гиперкератоти- ческой формой заболевания с локализацией поражения на слизистой оболочке щек, языке или красной кайме губ.

Из наблюдавшихся нами 620 больных плоским лишаем слизистой оболочки полости рта и губ трансформация процесса в рак отмечена у 6 (около 1%). У 4 больных была эрозивно-язвенная, у 2 — гиперкератотическая форма плоского лишая. Составляя в 1975 г. классификацию предрака губ и слизистой оболочки полости рта, мы включили эрозивно-язвенную и гиперкератотиче- скую формы плоского лишая в группу факультативного предрака.

Признаками начинающегося озлокачествления плоского лишая являются образование уплотнения в основании поражения и внезапное бурное усиление ороговения. Длительно незаживающие и неподцающиеся лечению эрозии, особенно с выраженным гиперкератозом вокруг, также должны настораживать врача.

Диагностика. В типичных случаях, особенно когда имеются высыпания на коже, диагноз плоского лишая слизистой оболочки полости рта не представляет трудностей, однако при наличии высыпаний только на слизистой

? Появление типичных для данного заболевания высыпаний в ответ на механическое раздражение или травму.

оболочке полости рта диагностика сложнее. При этом не следует забывать о возможности возникновения изолированно на слизистой оболочке полости рта лихеноидной реакции, которая внешне не отличима от плоского лишая. Для лихеноидной реакции характерно быстрое исчезновение высыпаний после устранения ее причины.

При лейкоплакии в отличие от плоского лишая имеется ороговение в виде сплошной бляшки серовато-белого цвета, нет рисунчатого характера поражения, клинически воспалительные явления отсутствуют. При красной волчанке очаг поражения гиперемирован, инфильтрирован, гиперкератоз имеется только в пределах очага воспаления в виде очень нежных точек, коротких полосок, иногда по краю очага сливающихся в виде полос и дуг. В центре очага красной волчанки имеется атрофия, чего не бывает при красном плоском лишае.

Сифилитические папулы обычно более крупные, чем при плоском лишае, имеют круглую или овальную форму, поверхность их покрыта серовато-белым налетом, который при травмировании обычно снимается, чего не происходит при плоском лишае. В соскобе с поверхности сифилитических папул всегда обнаруживают бледные трепонемы. Реакция Вассермана у таких больных положительная.

Наибольшую трудность в дифференциально-диагностическом отношении представляет эрозивно-язвенная форма плоского лишая и красной волчанки (см. с. 169) при локализации их на красной кайме губ. При дифференциации с вульгарной пузырчаткой необходимо помнить, что вокруг эрозий при пузырчатке нет папул плоского лишая, но свежий эпителий по периферии эпителизирующих эрозий имеет беловато-перламутровый оттенок и иногда напоминает слившиеся папулы плоского лишая. В этих случаях необходимо исследование мазков-отпечатков с поверхности эрозий, в которых при пузырчатке обнаруживают акантолитические клетки. При эрозивной лейкоплакии очаги ороговения вокруг эрозий не имеют рисунчатого характера, а представляются в виде сплошных бляшек, слегка возвышающихся над уровнем слизистой оболочки.

Буллезную форму плоского лишая необходимо дифференцировать от вульгарной и неакантолитической пузырчатки, простого пузырькового лишая, экссудативной эритемы. В этих случаях большое диагностическое значение имеет прямая и непрямая РИФ, которая позволяет четко отдифференцировать пузырчатку и буллезный пемфигоид от буллезной формы плоского лишая. Кроме того, при вульгарной пузырчатке в мазках-отпечатках, взятых с эрозий, обнаруживают акантолитические клетки. При неакантолитической пузырчатке так же, как и при буллезной форме плоского лишая, пузыри образуются под эпителием, но вокруг них никогда не бывает папулезных высыпаний. При простом пузырьковом лишае пузырьки сгруппированы и расположены на гиперемированном и отечном основании. Папулезные высыпания отсутствуют. Процесс разрешается за 7—10 дней. В соскобе с поверхности герпетической эрозии можно обнаружить герпетические клетки, особенно в первый день заболевания.

При многоформной экссудативной эритеме отмечается значительная гиперемия и отек слизистой оболочки полости рта, на фоне которых появляются пузыри и эрозии неправильной формы, покрытые фибринозным налетом, резко болезненные. Папулезные высыпания вокруг эрозий отсутствуют. Полное разрешение процесса на слизистой оболочке рта происходит за 4—6 нед.

Прогноз. Заболевание доброкачественное, но длительное, особенно это относится к эрозивно-язвенной форме, которая у ряда больных протекает тяжело, лишая больных возможности принимать пищу и даже свободно разговаривать.

Лечение. После установления диагноза красного плоского лишая больного обследуют для выявления у него соматических заболеваний. В первую очередь следует обследовать желудочно-кишечный тракт. Необходимо также определить содержание сахара крови, измерить артериальное кровяное давление и пр. При выявлении патологии больной подлежит лечению у соответствующего специалиста, ибо, как показали наши исследования, терапевтические воздействия, направленные на санацию организма, являются ведущими в комплексном лечении плоского лишая слизистой оболочки полости рта, особенно его эрозивно-язвенной формы.

У всех больных плоским лишаем слизистой оболочки полости рта необходимо провести тщательную санацию полости рта. Особого внимания заслуживает рациональное протезирование как один из факторов лечения; его необходимо проводить одновременно с медикаментозной терапией. При этом острые края зубов и протезов должны быть сошлифованы, округлой формы, при наличии эрозий и язв в области протезного ложа пластмассовые съемные пластиночные протезы должны иметь базисы с эластическим слоем (Кудинов Г.А., 1966, и др.). Больным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта рекомендуется щадящая диета, при экссудатив- но-гиперемической и эрозивно-язвенной формах запрещается прием горячей, грубой, острой и пряной пищи.

Медикаментозное лечение плоского лишая зависит от формы заболевания. При типичной и экссудативно-гиперемической формах рекомендуются седативная терапия, назначение концентрата витамина А (по 10 капель 3 раза в день циклами по 2 мес с 2-месячными перерывами), длительный прием никотиновой кислоты, тиамина, пиридоксина. Gunther (1973) сообщил о терапевтической эффективности местного применения витамина А у больных плоским лишаем слизистой оболочки полости рта, что затем было подтверждено рядом авторов. Cordero и соавт. (1981) получили хорошие результаты, назначая тигасон при красном плоском лишае слизистой оболочки полости рта в течение 1—2 мес по 40—25 мг 3 раза в день. Применение пенициллина и гризеофульвина редко оказывается эффективным у больных с изолированным поражением слизистой оболочки полости рта.

При эрозивно-язвенной и буллезной формах лучший эффект дает разработанный на кафедре кожных болезней ММСИ комбинированный метод лечения: преднизолон по 20—25 мг через день (триамцинолон по 20—16 мг, дексаметазон по 3,5—3 мг), хингамин (делагил) по 0,25 г 1—2 раза в день в течение 4—6 нед и никотиновая кислота по 0,05 г 3 раза в день после еды или компламин внутрь (по 0,15 г 3 раза в день) либо внутримышечно (15% раствора по 2 мл) в течение 1 >/2 мес. Дозу преднизолона каждые 7—10 дней уменьшают на 5 мг. Подобное лечение при отсутствии противопоказаний не вызывает осложнений и ведет к эпителизации эрозий, уменьшению воспалительных явлений и уплощению, а иногда и полному рассасыванию папул. Можно назначить только преднизолон или делагил, но терапевтический эффект в этих случаях менее выражен.

При наличии противопоказаний к применению кортикостероидов при эрозивно-язвенной форме красного плоского лишая рекомендуется десенсибилизирующая терапия повторными курсами гистаглобулина с 2-месячными перерывами по 2 мл под кожу 2 раза в неделю, на курс 8—10 инъекций (Г.П.Васьковская). У лиц эрозивно-язвенной формой, протекающей на фоне сосудистой, эндокринной (сахарный диабет) и другой патологии, рекомендуется курсовое лечение андекалином, способствующим улучшению кровоснабжения и нормализации проницаемости сосудистой стенки. Андекалин вводят внутримышечно по 20—40 ед. через день, на курс 15—20 инъекций.

При наличии отдельных эрозивно-язвенных элементов эффективно обкалывание очагов поражения суспензией гидрокортизона или раствором преднизолона. Инъекции проводят один раз в 3 дня по 1—1,5 мл препарата под каждую эрозию, на курс 8—12 инъекций. Подобные курсы можно повторить через 3—4 мес. Недостатком этого метода является возможность образования атрофических рубцов в местах инъекций. Хороший эффект дают также инъекции хингамина (делагил) под эрозии по 1—1,5 мл 5% раствора препарата, инъекции повторяют каждые 3—4 дня, на курс 10—12 инъекций. В отличие от кортикостероидов после делагила рубцы в местах инъекций не остаются. Длительно существующие ограниченные эрозии, не склонные к эпителизации, можно иссечь хирургически.

Кортикостероидные мази в виде аппликаций также способствуют эпите- лизации эрозий и снимают воспалительную реакцию вокруг них. У некоторых больных терапевтический эффект дает длительное применение 1% ди- буноловой мази. Однако лечение не предотвращает развитие рецидивов заболевания, которые возникают в различные сроки после его прекращения. Для профилактики рецидивов и повышения защитных свойств организма рекомендуются повторные курсы витаминотерапии, введения гистаглобина и др. Особое внимание следует уделять устранению дентальной патологии.

Решающее значение в профилактике рецидивов плоского лишая слизистой оболочки полости рта имеет успешное лечение соматических заболеваний и функциональных нарушений деятельности нервной системы.