Клиническая картина.

Эксфолиатавным хейлитом болеют чаще женщины. Возраст больных варьирует от 3 до 70 лет, но чаще 20—40 лет.

Экссудативная форма эксфолиативного хейлита характеризуется появлением на красной кайме губ чешуйко-корок серовато-желтого или желтовато-коричневого цвета, которые покрывают пластом красную кайму губы от угла до угла рта, начиная от переходной зоны слизистой оболочки полости рта (линии Клейна) до середины красной каймы губ (рис. 41). Иногда корки достигают значительных размеров и свисают с губы как бы в виде фартука. Процесс никогда не переходит ни на кожу, ни на слизистую оболочку. Характерной особенностью заболевания является то, что полоска красной каймы губы, прилежащая к коже, а также комиссуры рта остаются непораженными. После снятия корок обнажается ярко-красная гладкая, чуть влажная поверхность красной каймы губы, причем отличительной чертой эксфолиативного хейлита является отсутствие эрозий. Слизистая оболочка губ в зоне Клейна часто слегка гиперемирована и отечна.

При экссудативной форме эксфолиативного хейлита нередко отмечается небольшая воспалительная реакция, что обусловливает нарушение проницаемости капилляров и, вероятно, имеет значение в образовании массивных корок. При этом С.А.Кутин (1970) выявил резкое увеличение проницаемости капилляров красной каймы губ у больных эксфолиативным хейли- том, особенно с экссудативной формой. Постоянно образующиеся корки на красной кайме губ достигают максимального развития каждые 3—6 дней. У некоторых больных со значительно увеличенной проницаемостью после снятия корок на красной кайме в области линии Клейна появляется беловатый клейкий экссудат, который ссыхается, образуя корки. Больных беспокоит жжение и болезненность губ, особенно при их смыкании, что затрудняет прием пищи и речь, поэтому рот у больных всегда приоткрыт.

Сухая форма эксфолиативного хейлита, как и экссудативная, характеризуется локализацией поражения исключительно на красной кайме одной или обеих губ. Поражение имеет вид ленты, тянущейся от угла до угла рта и от линии Клейна до середины красной каймы губ. Комиссуры рта остаются свободными от высыпаний. Часть красной каймы, прилежащая к коже, всегда остается непораженной. Чешуйки серого или серовато-коричневого цвета плотно прикреплены в центре к красной кайме и несколько отстают по краям (рис. 42). Через 5—7 дней после появления чешуйки довольно легко снимаются, при этом обнажается ярко-красная поверхность красной каймы, причем эрозий на месте чешуек нет. Слизистая оболочка губ в зоне линии Клейна иногда немного гиперемирована. Больных беспокоят сухость и небольшое жжение губ.

Иногда красная кайма губ поражена не от угла до угла рта, а только лишь в средней трети в виде нескольких небольших округлых светло-коричневых чешуек, довольно плотно прикрепленных в центре к красной кайме и отстающих по краям. В этих случаях чаще наблюдается поражение центральной части красной каймы верхней губы ближе к зоне Клейна (стертая форма). Остальная же часть верхней губы и нижняя губа остаются непораженными. Ряд больных отмечают некоторую сухость губ и привычку скусывать чешуйки. То, что сухая и экссудативная формы эксфолиативного хейлита представляют собой разные стадии одного заболевания, подтверждается не только сходством их патогенеза, клинической картины и морфологии, но и наблюдающимися случаями трансформации экссудативной формы в сухую, на что впервые обратил внимание Б.М.Пашков (1963, 1964).

Когда лечение больных с экссудативной формой эксфолиативного хейлита бывает успешным, то спустя некоторое время после его окончания корочки на красной кайме губ постепенно становятся суше, тоньше и превращаются в светлые, полупрозрачные как бы слюдяные чешуйки, сохраняющие ту же локализацию, что и в начале заболевания. Уменьшаются и исчезают болезненность и жжение губ. Переход экссудативной формы в сухую чаще наблюдается после проведения нескольких курсов лечения.

Трансформацию сухой формы заболевания в экссудативную подтверждают анамнестические данные, указывающие на длительно существовавшие у больных сухость и шелушение губ, которые предшествовали возникновению экссудативной формы эксфолиативного хейлита. У ряда больных с экссудативной формой хейлита после проведенного лечения мы наблюдали переход в сухую форму, а через несколько лет у некоторых больных вновь развивалась экссудативная форма эксфолиативного хейлита.

Гистологические изменения губ при эксфолиативном хейлите изучали Sutton (1926), Б.М.Пашков (1963, 1966, 1969), ГД.Савкина (1962), С.А.Кутин (1970) идр. При этом Б.М.Пашков обратил внимание на наличие в эпителии большого количества так называемых светлых, или пустых, клеток, которым он придавал важное диагностическое значение.

Гистологическая и гистохимическая картина сухой и экссудативной форм эксфолиативного хейлита имеют лишь количественные различия. Отмечаются акан- тоз, «пустые» клетки в шиповатом слое, пара- и гиперкератоз с потерей связи между клетками шиповатого и рогового слоев, уменьшение содержания гликогена в базальном слое, увеличение содержания РНК в клетках базального слоя и уменьшение ее количества в шиповатом слое (С.А.Кутин). Соединительнотканный слой подвергается коллагенизации, особенно в подэпителиальных отделах, его часто инфильтрируют лимфоциты и плазматические клетки. Увеличено количество глико- зоаминогликанов (кислые мукополисахариды) и лаброцитов. В результате фиброза соединительнотканного слоя нарушается питание эпителия, а увеличение количества лаброцитов, вероятно, является вторичным и происходит в ответ на усиление процессов коллагенизации, документируемых также, по данным С.АКутина, накоплением гликозаминогликанов.

Сравнительное изучение морфологии красной каймы губ в норме и при эксфолиативном хейлите в сканирующем электронном микроскопе выявило резкое различие архитектоники. При эксфолиативном хейлите значительно уменьшено количество плоских эпителиальных клеток, которые при этом заболевании принимают шаровидную форму с многочисленными инвагинациями и выбуханиями, с уменьшением количеств тонофибрилл в результате внутриклеточного лизиса. Эти процессы приводят к разрыхлению эпителиального слоя и образованию в нем обширных щелей, что способствует увеличению экссудации.

Экссудат поднимается по щелям на поверхность красной каймы губ, образуя массивные корки. Большое количество необычных эпителиальных клеток, наблюдавшихся нами при эксфолиативном хейлите, является, возможно, результатом нарушения целости цитоплазматических мембран. Обнаруживаемые при эксфолиативном хейлите «пустые» клетки ранее рассматривались как дистрофические (С.А.Кутин), дискера- тотические (ГД.Савкина). Данные, полученные ЕИ.Залкиевым (1981) при исследовании с помощью светового электронного микроскопа, позволили считать эти клетки функционально-активными, но израсходовавшими свои структуры и находящимися в состоянии покоя и накопления энергии. Наряду с такими клетками Р.И.Залкиев обнаружил более темные по сравнению с нормальными клетки, которые энергетически заряжены и уже готовы к выполнению своих функций. При этом Р.И.Залкиев обращает внимание на то, что так называемые пустые клетки и темные клетки являются разными стадиями жизнедеятельности одной и той же клетки, что согласуется с данными Д.С.Саркисова и Б.В.Втюрина (1973), И.Н.Михайлова (1979) и др.

Течение. Заболевание протекает длительно, может продолжаться годами и даже десятилетиями, особенно в сухой форме. Больные с экссудативной формой заболевания всегда более настойчиво ищут врачебной помощи, так как, помимо косметического недостатка, их беспокоит постоянная, достаточно сильная болезненность губ.

Заболевание не склонно к самоизлечению или спонтанным ремиссиям, однако такие случаи возможны. Принято считать, что эксфолиативный хей- лит встречается редко. Однако мы наблюдали большое число больных со стертой сухой формой эксфолиативного хейлита, которые никогда по этому поводу не обращались к стоматологу или дерматологу, поскольку заболевание их не беспокоило. Подобная абортивно текущая форма заболевания может трансформироваться в более выраженную сухую или экссудативную форму.

Длительное монотонное течение эксфолиативного хейлита, постоянное существование высыпаний на одном участке красной каймы губ, отсутствие склонности к ремиссии и др. привели ряд исследователей к ошибочному представлению об этом заболевании как предраковом (Шахова Ф.Б., 1963; УрбановичЛ.И., 1965; Кунин А.А., 1969, и др.). С.АКутин, наблюдавший в течение 15 лет около 200 больных сухой и экссудативной формами эксфолиативного хейлита, ни у одного не отметил озлокачествления.

Диагностика. В типичных случаях установить диагноз не представляет трудностей. Однако эксфолиативный хейлит может иметь большое сходство с некоторыми заболеваниями, локализующимися или начинающимися на красной кайме губ. Так, некоторые авторы (Вейсер, 1934; Урбано- вич Л.И., 1955, 1966; Маркевич В.С., 1967) под диагнозом «эксфолиативный хейлит» описывали различные дерматозы (актинический хейлит, эрозивно-язвенную форму красной волчанки и др.), клиническая картина которых и течение не соответствовали таковым при эксфолиативном хейли- те. В то же время в литературе встречаются описания типичных случаев эксфолиативного хейлита под названием «гландулярный хейлит» (Wbodbume, Philpott, 1950, идр.).

Экссудативную форму эксфолиативного хейлита следует дифференцировать от экссудативной формы актинического хейлита, абразивного пре- канкрозного хейлита Манганотги, обыкновенной пузырчатки, эрозивноязвенных форм красной волчанки и красного плоского лишая.

При экссудативной форме актинического хейлита в отличие от экссудативной формы эксфолиативного хейлита поражение захватывает всю поверхность красной каймы губ, сопровождается выраженной отечностью и образованием эрозий на месте везикул. Диагностике актинического хейлита помогают анамнестические данные (связь течения заболевания с инсоляцией).

Обыкновенная пузырчатка отличается от экссудативной формы эксфолиативного хейлита наличием эрозий на красной кайме, обнажающихся после снятия корок, положительным симптомом Никольского и наличием в мазках-отпечатках акантолитических клеток. При этом у больных обыкновенной пузырчаткой при локализации поражения на красной кайме губ почти всегда можно обнаружить высыпания и на слизистой оболочке рта.

Абразивный преканкрозный хейлит Манганотги отличается от экссудативной формы эксфолиативного хейлита ограниченностью процесса, наличием эрозий, а также течением заболевания. Некоторое значение в диагностике хейлита Манганотги имеет и возраст больных.

Экссудативную форму эксфолиативного хейлита следует дифференцировать от эрозивно-язвенной формы красной волчанки, при которой процесс имеет очаговый характер со значительной эритемой, образованием эрозий или язв, наличием гиперкератоза в очагах поражения и рубцовой атрофии. В дифференциальной диагностике этих заболеваний помогает и снежно-голубое свечение чешуек при красной волчанке в лучах лампы Вуда.

При атоническом хейлите в отличие от эксфолиативного в процесс обязательно вовлекается кожа губ, особенно в области углов рта. Процесс характеризуется лихенизацией, довольно интенсивным зудом, циклическим течением, часто в зависимости от времени года.

Метеорологический хейлит отличается от сухой формы эксфолиативного хейлита прямой зависимостью его течения от действия различных метеорологических факторов, поражением всей поверхности красной каймы губ с более выраженными воспалительными изменениями. Контактный аллергический хейлит отличается от сухой формы эксфолиативного хейлита наличием эритемы, ограниченной местом контакта с аллергеном, зуда, а также быстрым разрешением высыпаний после прекращения контакта с предполагаемым аллергеном.

В некоторых случаях трудно дифференцировать сухую форму эксфолиативного хейлита от красной волчанки губ без клинически выраженного гиперкератоза и атрофии. Однако для волчанки характерно начало или обострение процесса в весенне-летнее время, очаговый характер поражения, наличие эритемы и отсутствие слюдообразных чешуек. В сомнительных случаях проводится гистологическое исследование.

Прогноз. При экссудативной форме хейлита прогноз более благоприятный, чем при сухой форме. Заболевание может спонтанно разрешиться.

Лечение. Лечение больных эксфолиативным хейлитом является трудной задачей. Существующие в литературе отдельные сообщения о высокой эффективности местного или оперативного лечения этого заболевания (Новик И.О., Урбанович Л.И., 1966; Greither, 1955, идр.) можно объяснить лишь ошибочной диагностикой эксфолиативного хейлита (судя по описанной авторами клинической картине заболевания).

Лучшие результаты при экссудативной форме эксфолиативного хейлита дает комплексная патогенетическая терапия, включающая воздействие пограничными лучами Букки (по 200 R 2 раза в неделю суммарно от 1600 до 3000 R) и препараты, повышающие реактивность организма, например пи- рогенал внутримышечно (начиная с 50 МПД и прибавляя по 100 МПД, через день, доводят однократную дозу до 1000—1500 МПД). Перед каждым сеансом терапии лучами Букки следует удалять корки с красной каймы губ, применяя примочки с противовоспалительными средствами (например, 2% раствор борной кислоты).

Из препаратов, действующих на центральную нервную систему, можно применять нейролептики (меллерил) или транквилизаторы (элениум, седуксен либо триоксазин). При наличии тиреотоксикоза у больных с экссудативной формой эксфолиативного хейлита следует назначать тиреостати- ческие лекарственные средства (меркузал, мерказолил и др.).

Больным с экссудативной формой следует проводить 3—4 курса лечения. В перерывах между курсами (поскольку лечение лучами Букки можно проводить 1 раз в 6 мес) можно применять инфильтрационную новока- иновую блокаду губ (по 5 мл 0,25% раствор новокаина в каждую губу). Р.И.Залкиев наблюдал значительное уменьшение жжения и болезненности губ у больных с экссудативной формой эксфолиативного хейлита при лечении их методом иглотерапии. Результаты лечения больных эксфолиативным хейлитом следует оценивать не тотчас после завершения курса лечения, а спустя 1—2 мес. У всех больных с экссудативной формой эксфолиативного хейлита после проведения нескольких курсов лечения отмечены хорошие результаты, при этом у 25% больных наступило клиническое излечение, а у остальных - трансформация в сухую или стертую форму заболевания.

Принципы общего лечения больных с сухой формой эксфолиативного хейлита такие же, как и больных с экссудативной формой. Учитывая депрессивные реакции, преобладающие у больных с сухой формой, им следует назначать антидепрессанты (мелипрамин и др. в небольших дозах). Лучи Букки больным сухой формой заболевания можно применять лишь при значительном жжении и выраженном шелушении красной каймы губ.

Больным с сухой формой целесообразно смазывать красную кайму губ индифферентными мазями, кремами, губными помадами (крем «Восторг», «Спермацетовый», гигиеническая губная помада и т.д.). С больными экс- фолиативным хейлитом необходимо проводить психопрофилактические беседы. Мы наблюдали исчезновение жжения губ после психотерапии, хотя шелушение губ было по-прежнему постоянным. После проведения 1—3 курсов лечения у больных с сухой формой эксфолиативного хейлита значительно уменьшаются или исчезают жжение и сухость губ, чешуйки становятся тоньше, легче отторгаются, т.е. наступает улучшение.

Источник: Под ред. проф. Е.В.Боровского, проф. АЛ. Машкиллейсона, «Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ» 2001

А так же в разделе «Клиническая картина. »