Лейкоплакия представляет собой ороговение слизистой оболочки полости рта или красной каймы губы, сопровождающееся воспалением, возникающее, как правило, в ответ на хроническое экзогенное раздражение и относится к факультативному предраку. По сравнению с другими формами предрака слизистой оболочки полости рта и губ лейкоплакия встречается значительно чаще. Она была диагностирована у 13% больных с различными заболеваниями слизистой оболочки полости рта и губ, наблюдавшихся за 10 лет на кафедре кожных болезней ММСИ. Среди больных лейкоплакией большинство составляют мужчины, в основном старше 40 лет.

Этиология и патогенез лейкоплакии окончательно не выяснены. Однако большинство исследователей рассматривают лейкоплакию как реакцию слизистой оболочки на различные внешние раздражители, не отрицая при этом влияния эндогенных факторов. Среди них одно из первых мест занимает патология желудочно-кишечного тракта, влекущая за собой снижение устойчивости слизистой оболочки к внешним раздражителям, а также недостаток или нарушение обмена витамина А, роль которого в процессе ороговения общеизвестна. Определенное значение в патогенезе лейкоплакии имеют генетические факторы, что подтверждается развитием лейкоплакии у больных с врожденным и наследственным дискератозами.

Fasske и соавт. (1958) в развитии лейкоплакии придают значение сахарному диабету и нарушению обмена холестерина, однако мы не смогли подтвердить это мнение, обследовав более 500 больных лейкоплакией.

Мы полагаем, что указанные и другие эндогенные факторы могут иметь значение в патогенезе лейкоплакии, создавая фон для ее развития, но более важную роль в возникновении лейкоплакии играют внешние (механические, термические, химические и пр.) раздражающие факторы, особенно в сочетании друг с другом. При этом в возникновении лейкоплакии на слизистой оболочке полости рта первостепенное значение, по нашему мнению, имеют действие горячего табачного дыма, хроническая травматизация вследствие нарушения зубного ряда и гальванический ток, возникающий в полости рта при наличии протезов из разнородных металлов, влияние которого было четко установлено нами совместно с Г.А. Кудиновым (1966).

Что касается действия на слизистую оболочку полости рта табачного дыма, то Hililman (1974) и др., изучая состояние эпителия слизистой оболочки полости рта у 790 курильщиков путем взятия соскоба, установили, что курение вызывает в эпителии увеличение ядер клеток, размеров клеток и раннее ороговение. При локализации лейкоплакии на красной кайме губ первостепенное значение в ее возникновении имеют хроническая травма мундштуком, папиросой или сигаретой (давление), систематическое прижигание губы при докуривании сигареты до конца, неблагоприятные метеорологические условия, в первую очередь инсоляция, особенно в сочетании с гландулярным хейлитом.

По данным Р.Я.Пеккера (1969) идр., лейкоплакия может возникнуть как профессиональное заболевание, например в результате действия продуктов сухой перегонки каменного угля - пека или каменноугольной смолы. Я.М.Брускин (1954), Б.М.Пашков (1963) идр. считают, что одной из причин развития лейкоплакии могут быть нейродистрофические процессы в полости рта, осложненные хроническим воспалением.

По данным М.М.Расулова (1978), при лейкоплакии происходит увеличение активности таких ферментов, как лактатдегидрогеназа и глюкозо-6- фосфатдегидрогеназа, которые играют важную роль в процессах гликолиза и пентозном цикле. Эти изменения идентичны тем, которые наблюдаются на самых начальных стадиях злокачественного роста ткани, что подтверждает предраковый характер лей-коплакического процесса.

Клиническая картина. Чаще лейкоплакия локализуется на слизистой оболочке щек, преимущественно у углов рта, на нижней губе, реже на языке (на спинке или боковой поверхности), на альвеолярном отростке, в области дна полости рта. Клиническая картина заболевания неоднородна, в связи с чем следует различать плоскую, веррукозную, эрозивную, являющуюся результатом осложнения плоской или веррукозной, лейкоплакию и лейкоплакию курильщиков Таппейнера. У наблюдавшихся нами 536 больных лейкоплакией чаще встречалась плоская форма (48%), несколько реже - веррукозная (39%), эрозивная форма была у 10%, изолированная лейкоплакия Таппейнера - у 3 % больных. У ряда больных имелось сочетание разных форм заболевания.

Клиническая картина лейкоплакии зависит не только от формы заболевания и вызывавшего ее фактора, но и от локализации. Течение лейкоплакии от момента ее появления до наступления озлокачествления можно разбить на несколько этапов. Процесс, как правило, начинается с предлей- коплакической стадии, для которой характерно небольшое воспаление ограниченного участка слизистой оболочки. После этого очень быстро происходит его равномерное ороговение. В дальнейшем при прогрессировании процесса очаг поражения начинает приподниматься над окружающей нормальной слизистой оболочкой (веррукозная лейкоплакия). В этот период болезни на смену гиперпластическим приходят метапластические изменения, в связи с чем именно при этой форме нередко возникает озло- качествление. Эрозивная форма обладает наибольшей потенциальной злокачественностью. Таким образом, все клинические формы лейкоплакии являются стадией единого патологического процесса.

Клиническая картина плоской формы лейкоплакии находится в определенной зависимости от локализации процесса. При локализации на слизистой оболочке возле углов рта поражение имеет форму трехугольника, вершиной обращенного вглубь рта. Иногда очаг лейкоплакии может примыкать к красной кайме губы, но чаще он отделен от нее небольшой полоской здоровой слизистой оболочки. В некоторых случаях очаг лейкоплакии распространяется в глубь рта по линии смыкания зубов. Очаги лейкоплакии при этом имеют серовато-белый цвет или вид тонкой, как бы налепленной белой или серовато-белой пленки. Цвет лейкоплакии на различных участках одного и того же очага может иметь различную интенсивность белизны в зависимости от выраженности ороговения.

Плоская лейкоплакия при локализации на щеке имеет вид небольшого образования серовато-белого цвета, чаще округлой формы (рис. 49). Когда локализация очага лейкоплакии на щеке соответствует металлическим зубным протезам, в области очага наблюдается небольшое покраснение и даже небольшая отечность, выраженность которых зависит от силы действия раздражающих факторов (К.М.Расулов). Это придает поражению сходство с экссудативно-гиперемической формой красного плоского лишая.

У больных, имеющих дефекты зубного ряда (частичная или полная адентия), у которых вследствие этого уменьшается высота нижнего отдела лица, лейкоплакия на слизистой оболочке щеки может располагаться от самого угла рта по линии смыкания зубов до ретромолярного пространства. Выраженность ороговения обусловливает и цвет очага — от белого до серовато-белого. В области очага на слизистой оболочке образуются складки или она напоминает булыжную мостовую. Такая картина чаще наблюдается у больных, имеющих выраженное уменьшение высоты нижнего отдела лица или у лиц пожилого возраста, когда слизистая оболочка, как и кожа, становится складчатой (М.М.Расулов).

Лейкоплакия в области дна полости рта имеет вид серовато-белой, как бы налепленной пленки, которая не снимается при поскабливании. Следует подчеркнуть, что и при этой локализации местным раздражающим фактором наряду с табачным дымом может быть гальванический ток, возникающий при наличии зубных протезов из разнородных металлов.

На языке лейкоплакия локализуется чаще на боковой поверхности, нередко соответственно дефекту зубного ряда или металлическому зубному протезу, на котором литой зуб расположен неправильно, вследствие чего происходит засасывание языка. Очаги плоской лейкоплакии на языке имеют вид ороговевших белых пятен. При расположении лейкоплакии на спинке языка сосочки в очаге поражения обычно сглажены.

Лейкоплакия на красной кайме нижней губы имеет вид как бы налепленной тонкой пленки неправильной формы серовато-белого цвета. Границы такого очага четкие с неровными контурами. Ороговение может распространяться на зону Клейна, иногда в процесс вовлекается и слизистая оболочка нижней губы.

Веррукозная форма лейкоплакии часто развивается на фоне имеющейся плоской лейкоплакии. Изолированно веррукозная форма чаще встречается в тех случаях, когда она вызвана каким-то механическим раздражителем. Клинически отличить веррукозную лейкоплакию от плоской нетрудно. При веррукозной форме процесс ороговения значительно выражен, поэтому пораженный участок выступает над окружающей слизистой оболочкой, цвет его при этом становится более интенсивным — сероватобелым, при пальпации очага может определяться небольшое уплотнение.

Веррукозная лейкоплакия в свою очередь встречается в двух клинических формах: бляшечной и бородавчатой. При бляшечной форме очаги поражения имеют вид молочно-белых ограниченных бляшек, которые возвышаются над окружающей слизистой оболочкой. Такие очаги имеют неправильную форму, поверхность их шероховата, при пальпации они не определяются.

Бородавчатая форма встречается чаще, чем бляшечная. При этой форме на фоне плоской лейкоплакии определяются плотноватые бугристые образования, возвышающиеся над окружающей слизистой оболочкой (рис. 50), иногда отмечаются довольно крупные плотноватые бородавчатые разрастания. Такие очаги белого цвета возникают преимущественно на слизистой оболочке щеки, ближе к углам рта. Значительная роль в патогенезе этой формы принадлежит травме слизистой оболочки, чаще при дефектах зубного ряда. Наиболее выраженные изменения выявляются в тех местах, где слизистая оболочка травмируется острыми краями зубов или их боковыми поверхностями, разрушенными зубами или корнями, металлическими зубными протезами, которые пришли в негодность или были изготовлены неправильно, неплотно прилегающими кламмерами частичных съемных протезов и т. д. У таких больных в центре очага лейкоплакии можно видеть небольшую зону воспаления с экхимозами, что напоминает эрозию. Бородавчатая форма веррукозной лейкоплакии обладает большей потенциальной злокачественностью по сравнению с бляшечной и плоской формами.

При благоприятном течении лейкоплакии уплотнение в основании очага не определяется. Появление такого уплотнения и усиление процессов ороговения являются ранними клиническими признаками озлокачествле- ния. Однако отсутствие этих признаков у больных веррукозной лейкоплакией не должно успокаивать врача, так как гистологически иногда определяется плоскоклеточный рак при типической форме этого заболевания. В связи с этим врач-стоматолог должен быть предельно насторожен при лечении таких больных.

Эрозивная форма лейкоплакии в отличие от плоской и веррукозной обычно сопровождается субъективными ощущениями, усиливающимися при приеме пищи. Как правило, эта форма возникает на фоне уже имеющейся плоской или веррукозной лейкоплакии. Эрозии могут быть как одиночными, так и множественными. Чаще они появляются на участках, которые подвержены термическому или механическому раздражению. Эта форма лейкоплакии обладает наибольшей потенциальной злокачественностью.

Лейкоплакия курильщиков Таппейнера (син. никотиновый стоматит) возникает на слизистой оболочке твердого неба у злостных курильщиков (особенно трубки) и, по нашим наблюдениям, в отличие от других форм лейкоплакии довольно быстро проходит при прекращении курения. Слизистая оболочка твердого неба, а иногда и примыкающего к ней отдела мягкого неба представляется несколько ороговевшей, серовато-белой, часто складчатой. На этом фоне, преимущественно в области задней половины неба, хорошо видны красные точки — зияющие устья выводных протоков мелких слюнных желез. При резко выраженном процессе эти красные точки располагаются на вершине небольших узелков полу- шаровидной формы. Наличие таких узелков придает очагу поражения сходство с булыжной мостовой.

Заболевание было описано Tappeiner под названием «никотиновый лей- кокератоз неба» в 1949 г. Однако еще в 1928 г. Grutz описал аналогичное поражение неба под названием «псевдолейкокератоз», McCarthy в 1936 г. - как «небо курильщика», a Thoma в 1941 г. — под названием «никотиновый стоматит». Thoma считал, что узелки, возникающие на небе при этом заболевании, являются небольшими кистами, которые образуются вследствие закупорки выводных протоков слюнных желез гиперкератотическими массами. Эти данные подтвердили Cahn (1941) и Cooke (1956).

Мы наблюдали 40 больных лейкоплакией курильщиков Таппейнера, у 16 из них имелись узелковые элементы на небе. Гистологические исследования подтвердили кистозный характер этих элементов. Аналогичные случаи наблюдали Renstrup и Pindborg (1958), Jensen и Williams (1964), Chapman и Malkin (1961). Forsey и Sullivan (1961), не знакомые, видимо, с работами Grutz, Thoma, Tappeiner и др., также описали это заболевание, указывая, что в его основе лежит поражение выводных протоков, а не самих слюнных желез. Они назвали это заболевание «sialosyringitis nicotinica».

Dechaum и соавт. (1961) отмечают, что лейкоплакическим изменениям при никотиновом стоматите предшествуют гиперемия и небольшая отечность слизистой оболочки неба. Forsey и Sullivan (1961) предлагают рассматривать этот процесс как предраковый. Мы не нашли в литературе указаний на возможность озлокачествления этой формы и не наблюдали его. Теоретически озлокачествление лейкоплакии курильщиков Таппейнера возможно, так же как и любого процесса, сопровождающегося значительной гиперплазией эпителия, возникающего под влиянием курения.

Гистологическая картина. Лейкоплакии характеризуются гипер- и паракератозом, а в некоторых случаях — перемежающимся типом ороговения и зависят от формы процесса и его локализации. Веррукозная лейкоплакия красной каймы губ, имеющая вид омозолелости, или языка, представляющая собой возвышающуюся плотноватую бляшку перламутрового цвета, сопровождается мощным гиперкератозом, редко сочетающимся с паракератозом. Воспаление при этой форме выражено значительно меньше, чем при других.

Веррукозная лейкоплакия, имеющая вид белесовато-серых бляшек с бугристой, а иногда и складчатой поверхностью, характеризуется утолщением рогового слоя, находящимся в состоянии паракератоза. Еще чаще поражение рогового слоя имеет характер перемежающегося ороговения. В некоторых случаях при веррукозной и эрозивной формах отмечаются дискомплексация клеток шиповатого слоя и клеточная атипия. Плоская форма лейкоплакии, особенно при локализации ее на щеке, как правило, характеризуется паракератозом. При локализации поражения в области дна полости рта оно имеет характер гиперкератоза. В эпителии на пораженной лейкоплакией участке определяется гликоген, содержание которого зависит от типа ороговения, количество РНК уменьшено по сравнению с эпителием непораженной кожи.

Лейкоплакия курильщиков Таппейнера характеризуется паракератозом, который не сопровождается акантозом и реакцией стромы. Определяемое клинически углубление в виде красной точки гистологически представляет собой расширенное отверстие выводного протока слюнной железы, причем на небольшом расстоянии от поверхности имеется резкое сужение выводного протока, ниже которого он резко расширен и переходит в ретенционную кисту слюнной железы, которая клинически проявляется узелком. Красный ободок вокруг выводного протока обусловлен десквамацией эпителия на этом участке.

Течение. Лейкоплакия — хроническое заболевание. Если раздражающий фактор устранен или его действие резко ослаблено, проведена санация организма в широком смысле слова, то поступательное развитие заболевания обычно прекращается и при правильной консервативной терапии может произойти его регресс, так как лейкоплакия в этих условиях является обратимым процессом. Если же раздражающий фактор не устранен, то заболевание постепенно прогрессирует и может трансформироваться в рак.

Все формы лейкоплакии потенциально способны озлокачествляться, при этом наибольшая частота озлокачествления наблюдается при локализации процесса на языке. По данным Grinspan и Abulafia (1957), у 19% больных рак губы возникает на месте лейкоплакии. Banoczy (I960) при обследовании 1289 больных раком полости рта лишь у 8% обнаружил очаги лейкоплакии. В то же время Smitt (1964) указывает, что при всех типах рака полости рта у 25% больных имеется лейкоплакия, a Kuhn (1961) обнаружил лейкоплакию у 63% больных с множественными опухолями в полости рта.

Из 536 наблюдавшихся нами больных лейкоплакией процесс трансформировался в рак у 11,9%. При этом из 259 больных с плоской формой озло- качествление наступило у 4%, из 209 больных с веррукозной формой - у 20% и из 58 больных с эрозивной формой — у 20% больных. По нашим данным, наиболее часто озлокачествление наступает в сроки от 1 года до 5 лет после начала заболевания.

Таким образом, лейкоплакия у одних больных может существовать годами и даже десятилетиями без озлокачествления, а у других довольно быстро трансформируется в рак. Длительность течения лейкоплакии до ее возможной трансформации в рак весьма индивидуальна и в первую очередь зависит от формы лейкоплакии, так как наибольшей потенциальной злокачественностью обладают веррукозная и эрозивная ее формы. Нельзя предугадать, произойдет ли озлокачествление лейкоплакии у данного больного или нет. Мы наблюдали больного, у которого веррукозная лейкоплакия существовала на слизистой оболочке щек в течение 37 лет и не подвергалась озлокачествлению. В то же время под нашим наблюдением находился больной веррукозной лейкоплакией, у которого озлокачествление процесса наступило через 3 мес после начала заболевания.

Клинические симптомы, по которым можно судить о начинающемся озлокачествлении лейкоплакии, зависят от формы заболевания. Признаками, указывающими на озлокачествление плоской лейкоплакии, являются внезапное эрозирование и появление уплотнения в основании очага лейкоплакии. Особенно подозрительным считается возникновение уплотнения не под всем участком ороговения, а лишь под одной из его сторон.

Появление уплотнения в основании очага, усиление процессов ороговения, увеличение размеров и плотности бородавчатых элементов, а также внезапное эрозирование являются ранними клиническими признаками, свидетельствующими о возможности озлокачествления веррукозной лейкоплакии. В связи с этим при осмотре больного с любой формой лейкоплакии следует обязательно провести пальпаторное исследование очага поражения с целью определения уплотнения в его основании. Однако перечисленные клинические признаки, по которым можно судить об озлокачествлении процесса, выявляются далеко не всегда. Мы наблюдали больных, у которых при типичной клинической картине веррукозной лейкоплакии гистологически определялся рак, поэтому от врача требуется максимальная настороженность при лечении больных веррукозной лейкоплакией.

Клинические признаки озлокачествления эрозивной лейкоплакии — появление уплотнения в основании эрозии, кровоточивость эрозивной поверхности при ее травмировании, изъязвление, образование сосочковых разрастаний на поверхности эрозии или быстрое увеличение ее размеров. Однако на ранних стадиях озлокачествления все эти признаки могут отсутствовать.

В связи со сказанным мы считаем целесообразным возможно более раннее удаление очагов веррукозной и эрозивной лейкоплакии с последующим гистологическим исследованием. Представляют интерес исследования И.Ива- нова и Л.Виденова, посвященные флюоресцентной цитологической диагностике лейкоплакии и рака слизистой оболочки полости рта. Авторы изучили вид флюоресценции различных элементов эпителиальной клетки, полученных методом мазков-отпечатков, у здоровых людей, больных лейкоплакией и раком слизистой оболочки полости рта. При этом клеточная цитоплазма флюоресцирует преимущественно ярко-зелеными тонами при лейкоплакии и красноватыми при раке, что в дальнейшем, возможно, будет иметь значение при диагностике начинающегося озлокачествления лейкоплакии.

Диагностика. Диагноз основывается на клинических данных, подтвержденных в сомнительных случаях результатами гистологического исследования. Лейкоплакия имеет сходство с красным плоским лишаем, красной волчанкой, сифилитическими папулами, мягкой лейкоплакией и некоторыми формами кандидоза, что подробно изложено в соответствующих разделах.

Лечение. В первую очередь следует провести тщательную санацию полости рта. Наиболее важным условием успешного лечения лейкоплакии является устранение действия раздражающих факторов, которые вызвали заболевание или способствовали его поддержанию: табачного дыма, дефектов зубных рядов, острых краев разрушенных зубов и корней, пломб из амальгамы, зубных протезов, изготовленных неправильно или из разнородных металлов, а также подлежащих замене. При лейкоплакии больным, имеющим небольшие дефекты зубных рядов, показано изготовление несъемных металлических зубных протезов из серебряно-палладиевого сплава или золота (М.М.Расулов и др.).

При ортопедическом лечении больных лейкоплакией, локализованной в области протезного ложа, при наличии больших дефектов зубных рядов и показаниях к изготовлению съемных пластиночных протезов следует рекомендовать применение двухслойных базисов с эластической подкладкой. При этом достигают равномерного распределения жевательного давления на слизистую оболочку, в результате чего исключается травмирование очага поражения, особенно при локализации его на альвеолярном отростке.

Зубные протезы у больных лейкоплакией должны быть тщательно отполированы. При изготовлении частичных съемных протезов следует обращать внимание на правильность изготовления кламмеров, так чтобы они не травмировали очаг лейкоплакии. Больному лейкоплакией необходимо посещать стоматолога 2—3 раза в год. При этом врач каждый раз должен обращать внимание на ортопедический статус, для того чтобы своевременно провести больному соответствующее лечение.

Непременным условием при лечении лейкоплакии должно быть прекращение курения. При веррукозной форме лейкоплакии, кроме того, показано хирургическое удаление патологических очагов в пределах здоровых тканей. Хороший эффект дает криохирургия, особенно применение жидкого азота. При эрозивной форме лейкоплакии, если консервативное лечение не дает результатов, следует прибегнуть к хирургическому иссечению очагов поражения с обязательным гистологическим исследованием. Больные лейкоплакией подлежат обследованию для выявления у них сопутствующих соматических заболеваний, особенно заболеваний желудочно-кишечного тракта, и проведения соответствующего лечения.

Показан прием концентрата витамина А по 10 капель 3 раза в день в течение 1—2 мес, а также витаминов группы В. Благоприятно действуют аппликации масляного раствора витамина А 3—4 раза в день. Одновременно с аппликациями можно назначить смазывание участков поражения 10% взвесью бората натрия (бура) в глицерине или каротолином. Применение прижигающих и раздражающих средств при лейкоплакии категорически противопоказано, так как они способствуют озлокачествлению процесса.

По нашим данным, правильно построенное и активно проводимое комплексное лечение лейкоплакии у 88% больных дало хорошие результаты: улучшение отмечено у 43%, разрешение лейкоплакического процесса — у 45%. Исчезновение лейкоплакии происходило постепенно, медленно, в среднем оно наступало через 8—12 мес после прекращения действия раздражителя. Естественно, что плоская форма лейкоплакии разрешалась гораздо быстрее, чем веррукозная.