Лучевое воздействие

В результате действия ионизирующей радиации на организм возникает местная лучевая реакция слизистой оболочки полости рта. В 1922 г. Contard впервые описал клинические проявления такой реакции на слизистой оболочке полости рта и глотки. В дальнейшем о лучевой реакции на слизистой оболочке полости рта сообщали А.В.Козлов (1951), М.Г.Синильняк (1953), А.И.Рыбаков (1954, 1959), Г.М.Барер (1965), Vosswald (1963) и др.

С лечебной целью челюстно-лицевая область может быть подвергнута рентгенорадиооблучению разных видов: дистанционному, короткофокусному, внутритканевому. Реакция тканей на облучение зависит от вида терапии, разовой и суммарной дозы, радиочувствительности тканей, а также состояния полости рта до облучения. В зависимости от этих факторов реакция слизистой оболочки может быть ограниченной (при короткофокусной и внутритканевой гамма-терапии) или захватывать всю слизистую оболочку (при дистанционных методах облучения). Реакция слизистой оболочки при лучевой терапии получила различные обозначения: рентгенора- диоэпителиит, лучевой эпителиит, мембранозный эпителиит, радиостома- тит, лучевой стоматит, мукозит и др. Г.М.Барер считает наиболее правильным называть лучевую реакцию слизистой оболочки полости рта «радио- мукозит».

Реакция слизистой оболочки полости рта на облучение развивается постепенно и имеет свои клинические особенности на различных участках. Первые клинические признаки нарушения состояния слизистой оболочки обнаруживаются на участках, где отсутствует ороговевший эпителий. Возникают гиперемия и отечность. С увеличением дозы облучения гиперемия и отек увеличиваются, слизистая оболочка мутнеет, теряет блеск, уплотняется, на ней образуются складки и наступает ороговение. Такие изменения слизистой оболочки напоминают лейкоплакию или красный плоский лишай (рис. 4). В дальнейшем может произойти отторжение ороговевшего эпителия, возникают эрозии, покрытые некротическим налетом (очаговый пленчатый радиомукозит). Некротический процесс может распространяться на обширный участок (сливной пленчатый радиомукозит).

В связи с тем что слизистая оболочка мягкого неба, щек, дна полости рта наиболее чувствительна к лучевому воздействию, процессы в ней развиваются быстрее, в более ранние сроки, и, как правило, не сопровождаются ороговением. Менее чувствительны участки ороговевшей слизистой оболочки (твердое небо, десна, спинка языка). Здесь лучевая реакция протекает спокойнее и выражается в гиперемии, десквамации эпителия, реже образуются очаги пленчатого радиомукозита. На слизистой оболочке языка десквамация эпителия и очаги пленчатого радиомукозита вначале возникают на боковой поверхности, затем - на спинке. На твердом небе на фоне гиперемии происходит ороговение, эрозии образуются редко и обычно локализуются у десневого края.

В период максимального развития изменений слизистой оболочки полости рта возникает гипосаливация из-за воздействия лучей на слюнные железы (при дистанционном способе облучения). Слюнные железы обладают высокой чувствительностью к облучению. В начальном периоде облучения наблюдается подавление секреции слюнных желез (Hempelman et al., 1954); спустя 12—14 дней возникает сухость в полости рта, сопровождающаяся дисфагией и потерей вкуса. Кроме гипосаливации, во время или сразу после лучевой терапии нарушаются процессы пищеварения в полости рта вследствие понижения ферментативной активности слюны (Успенский Ю.Н. и др., 1957; Латышев С.В., 1967, и др.), изменяется концентрация водородных ионов (pH), вязкость слюны (Ito, 1967) и др. Изучая характер морфологических изменений в слюнных железах в эксперименте,

В.В.Паникаровский и ААПрохончуков (1960) показали, что степень и глубина их находятся в прямой зависимости от дозы излучения и тяжести изменений в организме животного.

У больных, которым проводили облучение области головы и шеи, нарушения слюноотделения зависят от участка облучения. При облучении области нижней челюсти, дна полости рта и языка эти явления возникают в процессе лечения, а при облучении области верхней челюсти, мягкого и твердого неба - к концу лечения. После лучевой терапии, как правило, слюноотделение нормализуется. Сроки нормализации зависят от области облучения, вида и суммарной дозы излучения. В среднем спустя 4—6 нед происходит частичное или полное восстановление слюноотделения. Иногда (при больших суммарных дозах, значительном возрасте больного) нормализация слюноотделения наступает в более поздние сроки или вообще не происходит.

Первыми признаками расстройства слюноотделения у больных является ощущение сухости во рту по утрам и ночью. Сухость постепенно прогрессирует, возникают затруднения при пережевывании и глотании пищи, разговоре. Одновременно происходит нарушение вкусовых ощущений. Ранним клиническим симптомом этих изменений является пощипывание на кончике и боковых поверхностях языка. Если вначале видимых изменений слизистой оболочки может и не быть, то в дальнейшем появляется гиперемия кончика и боковых поверхностей языка, развивается атрофия сосочков языка вплоть до полного их исчезновения. Вкусовые ощущения полностью отсутствуют. Изменение вкусовых ощущений в отличие от нарушения слюноотделения начинается после применения более высоких доз облучения, а для их нормализации требуется более длительное время. Нарастающая сухость слизистой оболочки и потеря вкусовых ощущений могут влиять на психику больных.

Следует отметить, что изменения в полости рта могут происходить у лиц, которым проводили облучение области брюшной полости, грудной клетки, таза. Однако эти изменения возникают при использовании более высоких доз облучения в более поздние сроки после проводимой терапии, и на фоне выраженных общих расстройств (недомогание, разбитость, нарушение сна, потеря аппетита).

При внутритканевой гамма-терапии реакция слизистой оболочки проходит те же стадии, что и при дистанционной, однако имеет свои особенности. Очаговый и сливной пленчатый радиоэпителиит развивается в более короткие сроки, но он более локализован, хотя характеризуется длительным течением. При выраженных изменениях слизистой оболочки полости рта больные жалуются на боли и жжение в губе (частое место введения препарата), сухость в переднем отделе полости рта. Нижняя губа в этот период резко отечна, красная кайма гиперемирована, сухая, шелушится. Слизистая оболочка рта, обладая высокими регенераторными способностями, может относительно быстро вернуться в нормальное состояние, однако могут произойти и необратимые изменения в слюнных железах и слизистой оболочке (лучевые язвы, некроз костной ткани).

Лучевая язва может иметь различную глубину и размеры. Края ее, как правило, хорошо выражены, плотные, нередко закруглены внутрь, дно покрыто плотным некротическим налетом. Для лучевых язв характерны сильные постоянные боли, которые объясняются лучевым невритом. Больной страдает бессонницей, раздражителен, худеет, психика его угнетена. Лучевые язвы часто возникают на месте излеченной опухоли или в тканях, прилегающих к опухоли, поэтому важно определить характер язвы (лучевая язва или рецидив опухоли). Для дифференциальной диагностики успешно используют цитологическое исследование. Известно, что патологические изменения развиваются быстрее и в более тяжелой форме у ослабленных больных, с несанированной полостью рта, при этом местные неблагоприятные факторы приобретают особо важное патогенетическое значение.

В профилактике лучевой реакции слизистой оболочки полости рта важную роль играет стоматолог Перед лучевой терапией полость рта больного должна быть санирована, стоматологу следует таких больных взять на диспансерный учет. Санацию проводят в очень короткий срок, иногда в 2—3 дня. Предлагаем следующую последовательность мероприятий. 1.

Удаление подвижных и разрушенных зубов с хроническими очагами воспаления у верхушки под анестезией с последующим наложением швов. У разрушенных зубов, не подлежащих удалению, устраняются острые края. Удаление зубов возможно за 3—5 дней до облучения, но если необходимо, то можно удалить зубы и за 1—2 сут до начала лечения. 2.

Тщательное удаление зубных отложений, мягкого налета, наддесневого и поддесневого зубного камня. 3.

Пломбирование всех кариозных полостей. При этом накладывают пломбы из цемента или пластмасс.

Предметом дискуссий было отношение к металлическим коронкам у больных, подвергавшихся облучению. Известно, что металл в момент облучения дает вторичное излучение, которое поглощается поверхностными слоями слизистой оболочки, и тем самым усиливает реакцию. Однако, поскольку глубина проникновения вторичного излучения лишь 1—2 мм, было предложено надевать на эти зубы пластмассовые каппы толщиной 1—2 мм, что оказалось весьма эффективным (Г.М.Барер). Это особенно важно для лиц, имеющих мостовидные протезы, так как изготовление съемных протезов после облучения не всегда возможно.

Терапия постлучевых реакций и осложнений должна быть направлена на повышение сопротивляемости организма, уменьшение проницаемости тканей, а также устранение факторов, оказывающих отрицательное влияние на слизистую оболочку полости рта (травмирующие факторы, инфекция и др.). Целесообразно назначение рутина, никотиновой кислоты, аеви- та, витамина В12, препаратов кальция, при резком воспалении применяют небольшие дозы кортикостероидов. При начальных проявлениях лучевой реакции, появлении сухости и снижении вкусовых ощущений рекомендуются полоскания теплой водой, обработка десен слабыми растворами антисептиков (1% раствор перекиси водорода, фурацилина 1:5000, 2% раствор борной кислоты идр.). Устраняют местные раздражающие факторы, со- шлифовывают острые края зубов, снимают протезы, травмирующие слизистую оболочку, запрещают курение, прием алкоголя и раздражающей пищи.

В разгар лучевой реакции промывают патологические зубодесневые карманы антисептиками, особенно при болезнях пародонта. Слизистую оболочку связывают 1% спиртовым раствором цитраля на персиковом масле или сливочном, облепиховым, подсолнечным маслами. При постлучевых реакциях целесообразно применение аппликаций кортикостероидных кремов и мазей. Для обезболивания применяются 1% раствор тримекаина или новокаина, 0,5—1% раствор дикаина, 10% взвесь анестезина в масле. В разгар реакции противопоказаны удаление зубов и зубного камня, кюре- таж десневых карманов, а также применение прижигающих средств.

Наибольшие трудности представляет лечение лучевой язвы. Целесообразно применение мази с прополисом, хвойно-каротиновой пасты, аппликаций витамина В12, так как он управляет биосинтезом субстанций, необходимых для жизнедеятельности клеток, нормализует обмен веществ, нарушенный при облучении. Лечение витамином В12 целесообразно проводить в течение 1'/2 — 2 мес. Однако следует иметь в виду, что витамин В,2 противопоказан при эритремии, эритроцитозе. При неэффективности консервативной терапии лучевую язву удаляют хирургическим путем.

Источник: Под ред. проф. Е.В.Боровского, проф. АЛ. Машкиллейсона, «Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ» 2001

А так же в разделе «Лучевое воздействие »