Механическая травма может быть острой, когда происходит резкое повреждение слизистой оболочки, и хронической — при длительном воздействии раздражающих факторов, сила воздействия которых обычно не столь сильно выражена, как при острой травме. Острая механическая травма в виде прикусывания, либо ранения слизистой оболочки острыми предметами или инструментами встречается нечасто. В результате прикусывания может возникнуть гематома (внутритканевое кровоизлияние без нарушения целости эпителия), либо повреждение слизистой оболочки в виде эрозии или язвы. При внутритканевом кровоизлиянии на месте травмы отмечается незначительная болезненность, которая спустя 1—3 дня исчезает или формируется гематома, синюшно-черного цвета, размером с горошину или больше. При повреждении эпителия образуется болезненная эрозия (ссадина), вокруг которой возникает ограниченное воспаление с инфильтрацией собственно слизистой оболочки (см. вклейку, рис. 1). Если участок повреждения не подвергается повторной травме, эрозия быстро эпителизируется.

Иногда происходит повреждение всей толщи слизистой оболочки в результате прикусывания языка и щек (при разговоре, во время еды, или эпилептического припадка), повреждение острыми предметами, бором, сепара- ционным диском и т.д. Вокруг раны при этом возникает воспалительный инфильтрат. Вследствие инфицирования раны она может длительно не заживать, ее края и дно подвергаются некрозу, в результате чего образуется язва.

Диагностика поражений слизистой оболочки, возникающих в результате острой травмы, не представляет затруднений, так как причина повреждения легко выявляется из анамнеза. Лечение зависит от характера изменений. При гематомах предотвращается возможность повторного травмирования. При эрозиях и мелких язвах устраняют раздражитель, назначают полоскание антисептическими средствами (0,25—0,5% раствор перекиси водорода, 2% борной кислоты, танина), аппликация веществами, ускоряющими эпителизацию (масло шиповника, витамин А). При значительных повреждениях слизистой оболочки (глубоких ранах) накладывают швы.

Хроническая механическая травма отмечается при травмировании слизистой оболочки острыми краями зубов, некачественно изготовленными или пришедшими в негодность протезами, зубами, расположенными вне дуги, острой пищей и др. Клиническая картина и течение процесса в определенной степени зависят от локализации повреждения (наличие или отсутствие подслизистого слоя) возраста больного и пр.

Изменения слизистой оболочки при хронической механической травме могут длительное время не беспокоить больных, но чаще они испытывают чувство неловкости, дискомфорта, незначительную болезненность в полости рта, ощущают припухлость. При осмотре слизистой оболочки выявляют катаральное воспаление (отек, гиперемия), нарушение ее целости (эрозии, язвы), пролиферативные изменения (гипертрофия десневых сосочков, десневого края), гипертрофия сосочков языка типа папилломатоза, повышенное ороговение (лейкоплакия). Эти изменения могут комбинироваться, например катаральное воспаление с повышенным ороговением или эрозиями (рис. 2) и пр. Следует помнить, что одновременно с механической травмой слизистая оболочка подвергается воздействию и других факторов, в том числе микробов, что иногда накладывает отпечаток на клиническую картину.

Наиболее часто при хронической травме возникает катаральное воспаление: гиперемия, отечность в связи с повышенной сосудисто-тканевой проницаемостью, а иногда и инфильтрации ткани. Интенсивность этих изменений зависит от силы и продолжительности действия раздражителя. При этом процесс может сопровождаться клинически выраженной экссудацией. Экссудат может быть серозным (жидкий экссудат с небольшой примесью слизи, лейкоцитов, клеток покровного эпителия), слизистым (отличается от серозного значительным содержанием слизи, что придает ему характер тягучей жидкости) и гнойным (вязкая, мутная масса желтовато-серого цвета).

Течение катарального воспаления может быть острым и хроническим. Острое воспаление продолжается 2—3 нед и при устранении раздражителя бесследно проходит. Экссудация, вначале серозная, может стать слизистой, а затем гнойной. При гнойной экссудации больше, чем при других ее формах, слизистая оболочка подвергается поверхностному разрушению и эро- зируется. Устранение раздражителя и своевременное лечение ведут к быстрой ликвидации поражения. При отсутствии лечения возникает хроническое очаговое гнойное воспаление с образованием ограниченного фокуса, состоящего из гнойнорасплавленной массы. В итоге такого воспаления образуется травматическая язва, которую называют также декубитальной.

По Frolich (1954), травматические язвы чаще локализуются на деснах, языке и iy6ax. Однако Ю.Н.Попова (1971) из 23 больных с травматическими язвами у 10 наблюдала их на языке, а у 4 — в области дна полости рта. По ее данным, причиной длительно существующих травматических язв чаще является хроническая травма острыми краями зубов и балансирующими съемными протезами. Статистические материалы Киевского медицинского института за 10 лет (78 наблюдений) свидетельствуют о том, что травматические язвы чаще локализуются на языке (49%), в области дна полости рта (12%) и ретромолярной области (11%). Язвы ретромолярной области и дна полости рта возникают обычно в результате травматического действия неправильно изготовленных или пришедших в негодность протезов. На языке они образуются вследствие травмирования острым краем разрушенной коронки или корнями зубов. На языке язвы локализуются преимущественно на его боковых поверхностях; если травмирующими являются зубы верхней челюсти, то язва располагается ближе к спинке языка, если нижней - то ближе к нижней поверхности.

Клиническая картина при травматической язве зависит от силы действия раздражителя, локализации, общего состояния больного. Как правило, травматическая язва бывает одиночной. Слизистая оболочка вокруг травматической язвы отечна, гиперемирована, умеренно или резко болезненна. Язва обычно имеет неровные края, ее дно покрыто фибринозным легко снимающимся налетом. Регионарные лимфоузлы часто увеличены и болезненны.

При хроническом воздействии раздражителя слабой силы больные обращаются к врачу обычно спустя 7—10 дней, а иногда 1—2 мес и более после начала травмирования с уже длительно существующей травматической язвой. Края и дно такой язвы уплотняются за счет инфильтрации, окружающие ткани отечны, синюшны, дно язвы чаще бугристое, покрыто налетом. Язва может достигать больших размеров, проникая до мышечного слоя и кости. Пальпация язвы болезненна. Нередко при длительном существовании язвы эпителий вокруг нее мутнеет. Такие язвы могут озлокачествляться.

Из факторов, которые могут вызвать раздражение и повреждение слизистой оболочки рта, особо следует выделить протезы. Е.И.Гаврилов (1979) указывает, что любой протез в полости рта является неадекватным раздражителем. Съемный протез передает жевательное давление на слизистую оболочку, задерживает самоочищение полости рта, что приводит к изменению установившегося равновесия между различными видами микроорганизмов, изменяет анализаторную функцию нервных рецепторов слизистой оболочки. Раздражающее действие на слизистую оболочку полости рта может оказывать протез своим базисом, если рельеф и границы его не соответствуют протезному ложу, а также края искусственных пластмассовых коронок и кламмеры. Значительное раздражающее действие оказывают пластиночные протезы, покрывающие значительную поверхность слизистой оболочки, а также мостовидный протез в том случае, когда его промежуточная часть касается слизистой оболочки альвеолярного края. 3.

С. Василенко (1968) отметила, что причиной очагового воспаления слизистой оболочки под съемными протезами часто являются деформации и шероховатости на их внутренней поверхности, длинные и острые края протезов, неравномерное давление на слизистую оболочку, обусловленное отсутствием множественных контактов искусственных зубов, плохая фиксация и стабилизация протезов, острые костные выступы. Б.К.Костур (1966) и др. воспаление слизистой оболочки связывают не только с действием самого протеза, но и с изменением общего состояния организма. Это подтверждается тем, что изменение слизистой оболочки полости рта далеко не всегда наблюдается при пользовании некачественными протезами (Дуйма- шев К.Д., 1970). Возникновение воспаления слизистой оболочки под протезом нельзя связывать с действием одного фактора. Вероятно, в этом случае имеет значение взаимодействие местных и общих факторов. По нашему мнению, все изменения слизистой оболочки полости рта, возникающие в результате действия протезов, следует делить на две группы: травматические (простые контактные) и аллергические (аллергические контактные).

Воспаление слизистой оболочки протезного ложа может быть очаговым в виде точечной гиперемии или больших гиперемированных пятен и разлитым, часто занимающим всю поверхность протезного ложа. На фоне воспаленной и отечной слизистой оболочки могут возникать точечные кровоизлияния, эрозии, а также гиперплазия слизистой оболочки в виде ее зернистости, похожей на молодые грануляции. Очаги воспаления слизистой оболочки иногда совпадают с зонами неполного прилегания протеза.

З.С.Василенко, Е.И.Гаврилов и др. установили определенную зависимость изменений слизистой оболочки от длительности пользования протезами и материалов, из которых их изготовляют. Гиперемия слизистой оболочки без нарушения ее целости наблюдается в основном при пользовании протезами в течение 1—3 лет. При более длительном пользовании наряду с гиперемией отмечаются отечность, эрозии, язвы и гиперпластические па- пилломатозные разрастания. Наиболее глубокие изменения слизистой оболочки рта происходят под влиянием пластмассы АКР-7.

Естественно, клиническая картина зависит и от интенсивности действия травмирующего фактора. При легкой травме возникает катаральное воспаление слизистой оболочки, при более выраженной - эрозия или язва. Участки поражения при этом очень болезненны, эрозии и язвы могут кровоточить. Острые поражения (эрозии и язвы) быстро исчезают после коррекции протеза. Если в течение 10—15 дней не выявляются четкие признаки заживления язвы, то следует заподозрить ее озлокачествление.

Изменения слизистой оболочки могут наблюдаться также при пользовании несъемными протезами. Даже при идеально изготовленной коронке, края которой погружены в десневой карман, нарушается его физиология (затрудняется самоочищение, создаются условия для ретенции пищевых остатков и пр.). Д.А.Калвелис (1962) считает, что при погружении коронки всегда происходит травмирование слизистой оболочки десневого края.

При правильно изготовленных коронках, когда глубина их погружения тщательно контролируется, десна все же, хотя и слабо, травмируется, слизистая оболочка десневого края приобретает вид гиперемированного плотного валика, десневой сосочек отечен, легко кровоточит при дотрагивании. Если протез оказывает более выраженное раздражающее действие, то десна всегда отечна и гиперемирована, десневые сосочки набухшие, имеются глубокие зубодесневые карманы с обилием грануляционной ткани и гнойным отделяемым, отмечается их кровоточивость (рис. 3). Иногда гипертрофированные десневые сосочки становятся плотными, больные при этом жалуются на боль при приеме пищи, кровоточивость десен, запах изо рта. Эрозию или язву под промежуточной частью мостовидного протеза из-за трудностей осмотра не всегда удается выявить. Показанием к удалению такого протеза является плотное его прилегание к слизистой оболочке альвеолярного отростка.

Особо следует обратить внимание на изменения слизистой оболочки, вызванные пластмассовыми коронками. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что именно около коронок из пластмассы изменения слизистой оболочки десневого края наиболее выражены. Обусловлено это тем, что края у таких коронок более толстые, чем у металлических. Кроме того, пластмасса в полости рта набухает, вызывая дополнительное раздражение десны.

При цитологическом исследовании соскобов со слизистой оболочки в области поражения при остроразвившемся контактном стоматите на фоне эритроцитов имеются единичные нейтрофилы или их скопления, единичные макрофаги, лимфоциты, нередко видны клеточные элементы в состоянии фагоцитоза, имеется много эпителиальных клеток. При длительном существовании травматических язв в мазках элементы воспаления резко преобладают над клетками плоского эпителия. Обнаруживается много нейтрофилов, часть которых находится в стадии фагоцитоза, некоторые разрушены, наблюдаются единичные лимфоциты, полибласты, макрофаги, иногда встречаются двуядерные эпителиальные клетки. При склонности эрозий и язв к заживлению цитологическая картина характеризуется наличием большого количества нейтрофилов, преимущественно в стадии фагоцитоза, резким преобладанием полибластов, макрофагов, появлением плазматических клеток и клеток типа фибробластов. При бактериологическом исследовании выявляют обычную для полости рта микрофлору: кокки, палочки, лептотрихии.

Механическая травма зубами отмечается при так называемом привычном (щечном) кусании слизистой оболочки полости рта, которое может быть результатом патомимии или симптомом мягкой лейкоплакии, описанной Б. М. Пашковым. Когда привычное кусание имеет характер патомимии, больные закусывают зубами внешне неизмененную слизистую оболочку полости рта и повреждают поверхностные слои эпителия, в результате чего образуются мелкие эрозии и затем возникает небольшое реактивное воспаление. При прекращении кусания процесс быстро прекращается. Выявление характерной привычки больного кусать слизистую оболочку полости рта помогает при установлении диагноза.

Причиной механического поражения слизистой оболочки полости рта может явиться травмирование зубами при так называемом синдроме анальгии. Первое сообщение о нем принадлежит van Ness-Decarbon (1932). По мнению Fanconi, причиной анальгии является задержка развития физиологической системы боли. Заболевание, по-видимому, наследственное, так как часто наблюдается у членов одной семьи. Встречаются стертые формы заболевания. Как только прорезываются зубы, дети начинают прикусывать язык, губы, щеки, пальцы, что легко определяется по множеству рубцов на слизистой оболочке полости рта и коже. Кровотечения, связанные с укусами, иногда бывают настолько сильными, что требуется хирургическое вмешательство. Возникающие в результате травм или ожогов повреждения у этих больных часто инфицируются и плохо заживают. У них также часто наблюдается патология скелета: в участках, подвергающихся повышенной нагрузке, возникают переломы, асептические некрозы, остеомиелиты. Отмечается раннее выпадение как молочных, так и постоянных зубов, чему обычно предшествует образование десневых абсцессов. Помимо анальгии, другой патологии нервной системы у этих больных не выявляют. Даже другие виды кожной чувствительности, как правило, не страдают. Обычно с возрастом анальгия регрессирует.

Травматические язвы следует отличать от раковых язв, милиарно-язвенного туберкулеза, твердого шанкра, трофических язв, а травматические эрозии — от пузырчатки. Для травматической язвы характерно наличие раздражающего фактора, на который часто указывает больной, болезненность участка поражения, наличие воспалительного инфильтрата, отсутствие специфических изменений при цитологическом исследовании. Травматическая язва после устранения раздражителя, как правило, через 3—5 дней заживает.

Раковая язва существует длительно (до нескольких месяцев), часто отмечается ослабление болевых ощущений через некоторое время после ее появления. Раковая язва отличается от травматической большей плотностью краев и дна, наличием разрастаний, по ее краям, напоминающих цветную капусту, иногда ороговением краев. При раковой язве устранение раздражителя, если он имеется, не приводит к ее заживлению.

Решающим в диагностике является проведение цитологического или гистологического исследования. При раке в соскобе обнаруживаются атипичные клетки, характеризующиеся как клеточным, так и особенно ядер- ным полиморфизмом. При этом нарушено ядерно-цитоплазматическое соотношение за счет увеличения ядра, встречаются многоядерные клетки, ядра имеют различную форму, неправильные контуры, гиперхромные. В атипичных клетках часто встречаются митозы. В препаратах, как правило, имеется большое количество «голых» ядер.

Цитологический метод диагностики озлокачествления наиболее эффективен, если имеется распад ткани. В других случаях решающее значение имеют результаты гистологического исследования. При противоречивых результатах цитологического и гистологического исследований, когда они не совпадают с клиническими симптомами, во избежание диагностической ошибки следует повторно произвести гистологическое исследование.

Язвенное поражение слизистой оболочки рта при милиарно-язвенном туберкулезе, возникающее на фоне открытого туберкулеза легких, характеризуется резкой болезненностью, мягкими, изъеденными краями, дно язвы зернистое, нередко на нем и вокруг язвы имеются желтые точки — зерна Треля. После устранения имеющегося раздражителя язва не эпителизи- руется. При бактериоскопическом исследовании в соскобе с поверхности язвы обнаруживают микобактерии.

Твердый шанкр (язвенная форма) в типичных случаях отличается от травматической язвы наличием уплотнения в основании. Его края ровные, плотные, дно гладкое, безболезненное, мясо — красного цвета. Слизистая оболочка вокруг шанкра не изменена. Лимфатические узлы увеличены, безболезненны, подвижны, имеют плотноэластическую консистенцию. Уточнению диагноза способствует обнаружение бледной трепонемы в соскобе с язвы. При этом следует помнить, что реакция Вассермана становится положительной обычно через 3 нед после образования шанкра. При наличии травматического фактора его устранение существенно не влияет на течение твердого шанкра.

Трофическая язва характеризуется значительной длительностью существования, вялым течением, наличием у больного общих заболеваний (чаще сердечно-сосудистых). Устранение травматического фактора, если он имеется, мало способствует заживлению язвы. Цитологическое, бактериологическое и другие методы исследования не могут служить дополнительным тестом в диагностике трофических язв.

Эрозивное травматическое поражение может иметь сходство с эрозиями, возникающими при пузырчатке. Однако положительный симптом Никольского, наличие в мазках-отпечатках акантолитических клеток, отличающихся от раковых отсутствием полиморфизма ядер, позволяют дифференцировать пемфигоидные эрозии от травматических.

Лечение травматических повреждений сводится в первую очередь к устранению раздражителя. При наличии некротического распада язвы обрабатывают протеолитическими ферментами и антисептическими препаратами (растворы калия перманганата 1:5000, перекиси водорода, фурацили- на 1:5000 и др.). При резкой болезненности проводят обезболивание. Эрозии и язвы обрабатывают препаратами, усиливающими эпителизацию, - аппликации маслами облепихи или шиповника, масляного раствора витамина А. При гипертрофии ткани - так называемой протезной гранулеме, запрещают пользоваться протезом. После эпителизации повреждения слизистой оболочки, участок гипертрофированной ткани иссекают и больному изготовляют новый протез.

Профилактика травматических повреждений слизистой оболочки состоит в устранении всех раздражающих факторов в полости рта и своевременной санации рта, пломбировании кариозных полостей, контроле за состоянием протезов. Важное место в профилактике травматических повреждений принадлежит ортопедическому лечению, так как одиночные зубы, промежутки на месте удаленных зубов, в которые постоянно попадают (засасываются) слизистые оболочки языка, щек и губ, являются постоянными травмирующими факторами.