Врожденный сифилис
Проявления раннего врожденного сифилиса у детей грудного возраста весьма разнообразны, причем одновременно в процесс вовлекаются ряд органов и систем. В этом периоде симптомы сифилиса обнаруживаются преимущественно в течение первых 2 мес жизни ребенка (Райц М.М., 1948, 1959). В процесс вовлекаются кожа, слизистые оболочки, кости, внутренние органы, нервная система и др. Высыпания содержат много бледных трепонем, поэтому весьма заразны. Серологические реакции крови положительны. Помимо сифилитической пузырчатки, сифилитического насморка, распространенных розеолезно-папулезных высыпаний идр., для этого периода сифилиса характерна диффузная инфильтрация кожи Гохзингера, излюбленным место которой, помимо ягодиц, ладоней и подошв, является область губ и подбородка. По данным М.М.Райц, инфильтрация Гохзингера появляется обычно на 8—10-й неделе жизни ребенка.
Процесс начинается с возникновения диффузной или очаговой неяркой эритемы, затем на этих участках появляется инфильтрация, из-за чего кожные складки сглаживаются; кожа теряет эластичность. Губы становятся утолщенными и отечными, желтовато-красного цвета, слизистая оболочка и красная кайма губ напряжены, часто в соскобе с их мацерированной и мокнущей поверхности определяется большое количество бледных трепонем. При крике, механической травме у ребенка возникают поверхностные и глубокие трещины, распространяющиеся на красную кайму, которые обычно располагаются перпендикулярно к овалу рта, мало кровоточат и быстро покрываются корками. Спустя 2—3 мес даже без лечения диффузная инфильтрация Гохзингера постепенно разрешается, но на месте глубоких трещин, особенно в углах рта, остаются радиарные по отношению к овалу рта рубцы (рубцы Робинсона—Фурнье). Эти рубцы являются характерным признаком при ретроспективном диагнозе врожденного сифилиса. Об этом признаке особенно важно помнить стоматологам, которые наряду с педиатрами участвуют в лечебных и профилактических осмотрах детей. У грудных детей на слизистой оболочке полости рта могут возникать сифилитические папулы. Поданным Б.М.Пашкова (1955), они образуются не более чем у 30% детей с активными явлениями раннего врожденного сифилиса.
Клиническая картина раннего врожденного сифилиса у детей от 1 года до 5 лет сходна с таковой у больных вторичным рецидивным сифилисом (наличие бледных тренонем в высыпаниях, высокая заразительность высыпаний, положительные серологические реакции, доброкачественное течение и т.д.). В этом периоде на слизистой оболочке полости рта могут возникать эритематозная ангина и папулы, нередко эрозированные. Чаще всего папулы локализуются на миндалинах, языке, слизистой оболочке щек и губ.
Поздний врожденный сифилис начинается после 5 лет жизни ребенка. В этом периоде возникают наиболее тяжелые и характерные для врожденного сифилиса изменения, вызывающие глубокие разрушения в различных органах и тканях. Нередко такой больной превращается в инвалида. По данным Б.М.Пашкова, первый признак позднего врожденного сифилиса у 47% больных проявляется в возрасте от 5 до 8 лет, у 84% — от 5 до 12 лет. У большинства больных поздним врожденным сифилисом отмечаются положительные классические серологические реакции; РИФ и РИБТ положительны у всех нелеченых больных врожденным сифилисом.
Все симптомы позднего врожденного сифилиса делят на две группы: достоверные (триада Гетчинсона — паренхиматозный кератит, гетчинсонов- ские зубы, лабиринтная глухота) и вероятные (околоротовые рубцы, ягодицеобразный череп, седловидный нос, саблевидные голени, кисетообразные первые моляры и клыки идр.) признаки. Если у больных поздним врожденным сифилисом возникает поражение слизистых оболочек, то оно представляет собой типичные для третичного сифилиса гуммозные и бугорковые высыпания. Однако имеется один симптом, который характерен только для врожденного сифилиса - околоротовые рубцы. Эти рубцы начинаются на красной кайме губ, иногда в области зоны Клейна и затем переходят на прилежащую кожу. На красной кайме губ эти рубцы имеют вид тонких обесцвеченных линейных полосок, которые настолько хорошо видны, что могут быть замечены неспециалистом, в связи с чем Фурнье считал их «омнибусным» признаком сифилиса. Особенно хорошо эти рубцы заметны у детей и в юношеском возрасте. Разновидностью околоротовых рубцов при врожденном сифилисе являются так называемые наперстковидные рубцы, образующиеся в углах рта и на подбородке на месте эрозивных папул с глубоким инфильтратом (Б.М.Пашков).
К стертым формам околоротовых рубцов следует отнести линейные и веерообразные рубцы в углах рта, напоминающие рубцы, остающиеся после заеды. По данным Б.М.Пашкова, околоротовые рубцы после дуф- фузной сифилитической инфильтрации отмечаются у 19% больных поздним врожденным сифилисом. По мнению Б.М.Пашкова, околоротовые рубцы в их наиболее выраженной форме можно отнести даже к группе безусловных признаков сифилиса. Однако гораздо чаще встречаются стертые нетипичные формы, которые могут быть следствием различных дерматозов, например пиодермии, туберкулеза кожи, поэтому такие рубцы следует рассматривать как вероятный признак врожденного сифилиса.
Лечение больного сифилисом может быть начато только после подтверждения клинического диагноза обнаружением бледных трепонем при первичном и вторичном сифилисе или положительными серологическими реакциями. Под влиянием противосифилитического лечения высыпания быстро исчезают, причем уже через 8—10 ч после начала пенициллинотерапии бледные трепонемы не обнаруживаются на поверхности высыпаний. В связи с этим больные сифилисом через 10—12 ч после начала лечения пенициллином практически не заразны при бытовом контакте, а также при осмотре их врачами, в том числе стоматологами.
Противосифилитическое лечение обрывает течение сифилиса на той стадии, в которой оно было начато. Однако если больной не получил полностью требующееся лечение, то в дальнейшем у него может произойти серологический или клинический рецидив болезни. В связи с этим большое значение для прогноза заболевания имеет проведение полноценного лечения с негати- вацией во время лечения классических реакций, а также РИБТ после окончания лечения. В настоящее время больных сифилисом лечат пенициллином и его препаратами (экмоновоциллин, бициллин), препаратами висмута (бий- охинол, бисмоверол, пентабисмол) и йода, которые у больных вторичным рецидивным и третичным сифилисом комбинируются с неспецифической терапией (пирогенные препараты, витамин В12, метилурацил, алоэ и др.). Лечение больных сифилисом проводят по специальным схемам, утвержденным в 1976 г. Министерством здравоохранения СССР и дополненным в 1981 г.
В настоящее время для лечения свежих форм сифилиса (первичный и вторичный свежий сифилис) применяют в основном непрерывный (однокурсовой) метод лечения, при котором пенициллин или пенициллин, а затем бициллин либо только бициллин вводят без перерыва до излечения сифилиса. Непрерывный метод лечения пенициллином, а затем бициллином в комбинации с препаратами висмута и без них применяют также для лечения вторичного рецидивного сифилиса.
Стоматолог в своей практике может столкнуться с больным третичным сифилисом, у которого единственным проявлением заболевания могут оказаться гуммозные или бугорковые высыпания на слизистой оболочке рта. Лечение таких больных нельзя начинать с введения пенициллина, так как он вызовет реакцию обострения, которая будет стимулировать быстрое рассасывание сифилитических высыпаний, что может привести к катастрофе, даже к смерти больного, если такие высыпания локализуются в жизненно важных органах. Это связано с тем, что при таком лечении рассасывание инфильтрата произойдет за 2—3 дня, в течение которых не успеет образоваться замещающая их соединительная ткань. В связи с этим лечение больных третичным сифилисом всегда следует начинать с приема йода в течение 2—4 нед, затем вводят половину курсовой дозы препарата висмута и лишь потом пенициллин, после чего вторую половину курсовой дозы препарата висмута; второй и последующие курсы лечения начинают, как обычно, т.е. с пенициллина.
Пробное лечение, применяемое доя уточнения диагноза сифилиса, проводят препаратами йода или висмута. Это связано с тем, что пенициллин в отличие от этих препаратов может оказать влияние на процессы, с которыми проводят дифференциальную диагностику.
Стоматолог может встретиться с больным, который перенес третичный или поздний врожденный сифилис и у которого имеется перфорация неба, требующая пластической операции. Следует иметь в виду, что больные сифилисом после окончания лечения 5 лет находятся на диспансерном учете, в течение этого времени у них определяют излеченность сифилиса. В связи с этим пластическую операцию таким больным следует делать после снятия их с учета. Если же возникает необходимость в операции до этого срока, то оперативное вмешательство необходимо проводить под защитой пенициллина, в этом случае величину суммарной дозы препарата определяют коллегиально с венерологом, под наблюдением которого находится больной.
При лечении проявлений сифилиса в полости рта могут возникнуть осложнения, связанные с применением пенициллина и препаратов висмута. Пенициллин и его препараты могут вызвать острый аллергический медикаментозный стоматит, в связи с которым необходимо прекратить введение пенициллина, и кандидоз. Последнее осложнение у больных сифилисом не требует обязательной отмены пенициллина. Осложнениями от препаратов висмута являются висмутовая кайма, висмутовый гингивит и стоматит.