Вторичный период сифилиса
Активная стадия заболевания, развивающаяся в начале вторичного периода сифилиса вследствие генерализации инфекции, характеризуется большим количеством розеолезно-папулезных, а иногда и пустулезных высыпаний, полиаденитом, склераденитом, остатками твердого шанкра и носит название вторичный свежий сифилис. К концу периода вторичного свежего сифилиса разрешается твердый шанкр, исчезают розеолезно-папулезные высыпания, ликвидируется регионарный склераденит и полиаденит.
Единственным симптомом, по которому можно определить наличие у больного скрытого сифилиса, являются положительные серологические реакции крови (реакция Вассермана, осадочные реакции, РИФ, РИБТ). В последующем у больных вновь возникают активные проявления сифилиса — рецидивы, для которых характерно образование немногочисленных, группирующихся в кольца, дуги, стремящихся к локализации в излюбленных местах (половые органы, область заднего прохода, рот, ладони, подошвы) папул и розеол, широких кондилом, диффузной и мелкоочаговой алопеции, лейкодермы.
Вторичный период сифилиса характеризуется наличием большого количества бледных трепонем в высыпаниях и вследствие этого большой заразительностью и в то же время доброкачественным течением: возникающие в этот период высыпания склонны и без лечения к полному регрессу. Это касается не только кожи и слизистых оболочек, но и внутренних органов, нервной системы, которые, как правило, вовлекаются в процесс во время рецидивов болезни. За время болезни происходит несколько смен рецидивов сифилиса и скрытых периодов, причем чем больше времени прошло с момента заражения, тем продолжительнее латентные периоды и меньше высыпаний при рецидивах.
Слизистая оболочка полости рта является частым местом локализации сифилидов вторичного периода, причем при вторичном рецидивном сифилисе высыпания во рту могут быть единственным клиническим проявлением болезни. Почти у половины больных с явлениями вторичного сифилиса наблюдаются поражения слизистой оболочки рта в виде розеолез- ных и папулезных элементов, пустулезные высыпания на слизистой оболочке рта возникают крайне редко.
Розеолезные высыпания на слизистой оболочке рта возникают симметрично на дужках, мягком небе, язычке и миндалинах. Особенностью розеолезных высыпаний в этой области является то, что они сливаются в сплошные очаги поражения (эритематозная ангина). Пораженная область имеет застойно-красный цвет, иногда с медным оттенком, резкие границы. Слизистая оболочка в этой области слегка отечна; больные ощущают неловкость при глотании, болезненность, но субъективные ощущения могут и отсутствовать. Разрешение эритематозной ангины начинается с центральной части.
Гистологически при эритематозной ангине определяется незначительный воспалительный периваскулярный инфильтрат в сосочковом слое, состоящий из лимфоцитов, плазматических клеток и гистиоцитов. Сосуды расширены, отмечается гиперплазия эндотелия.
Наиболее частым проявлением вторичного сифилиса на слизистой оболочке рта являются папулезные высыпания. Они могут возникать в любом месте слизистой оболочки, но чаще на миндалинах, дужках, мягком небе, где нередко папулы сливаются в сплошные очаги поражения (папулезная ангина), языке, слизистой оболочке щек, особенно по линии смыкания зубов, деснах и т.д. Вид папул зависит от длительности их существования. Вначале папула - резко ограниченный темно-красный очаг размером до 1 см в диаметре с небольшим инфильтратом в основании. Спустя некоторое время образующийся в результате происходящего воспаления экссудат пропитывает покрывающий папулу эпителий, и она приобретает весьма характерный вид (рис. 7).
Папулы представляются в виде плотноватых, округлых, величиной 3—10 мм, безболезненных, отграниченных от нормальной слизистой оболочки серовато-белого цвета элементов, обычно окруженных узким гипе- ремированным, инфильтрированным венчиком. Папула может почти не выступать над окружающей слизистой оболочкой. При поскабливании шпателем налет, покрывающий папулу, удаляется, после чего возникает мясо-красного цвета эрозия, в отделяемом которой легко обнаруживаются бледные трепонемы. В связи с тем что налет на поверхности папулы обусловлен некрозом эпителия, спустя некоторое время после возникновения папулы он отторгается и папула эрозируется. Иногда папулы на слизистой оболочке могут изъязвляться. В этом случае в результате присоединения вторичной инфекции появляется значительная болезненность и расширяется зона гиперемии вокруг папулы.
Гистологически сифилитическая папула представляет собой воспалительный инфильтрат, состоящий преимущественно из плазматических клеток, а также лимфоцитов и гистиоцитов, располагающийся диффузно под эпителием, захватывая весь сосочковый слой. Сосуды расширены, эндотелий их гиперплазирован.
Чаще на слизистой оболочке образуется несколько папул, при этом отмечается ложный полиморфизм высыпаний, так как папулы обычно находятся на различных стадиях своего развития. Папулезные элементы во рту вначале располагаются фокусно, но вследствие постоянного раздражения склонны к периферическому разрастанию и сливаются в бляшки, возвышающиеся над слизистой оболочкой. Болевые ощущения могут возникать при эрозировании папул, особенно локализующихся в углу рта (сифилитическая заеда) (рис. 8). При длительном существовании папулы, подвергающиеся травматизации, иногда не только разрастаются по периферии, но и гипертрофируются. Это происходит при расположении их в углах рта, в переходных складках, на слизистой оболочке щек по линии смыкания зубов, на боковой поверхности языка. Такие папулы часто эрозируются или изъязвляются, кровоточат и покрываются желтовато-серым налетом.
Своеобразный вид могут иметь сифилитические папулы, расположенные на спинке языка. Нитевидные сосочки на их поверхности либо гипертрофируются, либо атрофируются, и папулы принимают форму больших кольцеобразных дисков. При атрофии сосочков образуются овальные, как бы отполированные, гладкие, блестящие поверхности, располагающиеся чуть ниже уровня окружающей: слизистой оболочки («лоснящиеся» папулы, бляшки «скошенного луга»).
При злокачественном течении сифилиса на мягком небе, миндалинах, гораздо реже на других участках слизистой оболочки рта могут появиться пустулезные (язвенные) сифилиды. Вначале они имеют вид больших отечных инфильтратов, которые быстро распадаются и превращаются в глубокие язвы, покрытые обрывками некротизированной ткани и гноем. Язвы могут привести к разрушению значительной части мягкого неба. Изъязвление сопровождается лихорадкой, глотание затруднено.
Диагноз вторичного периода сифилиса должен быть подтвержден обнаружением бледных трепонем в соскобе с поверхности папул и положительными серологическими реакциями. Эритематозную сифилитическую ангину следует дифференцировать от банальной катаральной ангины, при которой отмечаются боли, повышение температуры тела, отечность миндалин, ярко-красный цвет эритемы. Лекарственные высыпания на слизистой оболочке рта отличаются от эритематозной сифилитической ангины обширностью поражения, которое обычно захватывает не только дужки и миндалины, но и щеки, язык и др. Обычно на гиперемированной отечной слизистой оболочке рта возникают пузыри, быстро превращающиеся в болезненные эрозии; кроме того, лекарственные высыпания на слизистой оболочке сопровождаются жжением. После прекращения приема вызвавшего их медикамента эти высыпания быстро исчезают.
Сифилитические папулы на слизистой оболочке могут напоминать лейкоплакию, папулы красного плоского лишая, очаги красной волчанки, поверхность которых вследствие ороговения также имеет серовато-белый цвет. Однако если белесоватый налет с поверхности сифилитической папулы довольно легко снимается при поскабливании, то при лейкоплакии, красном плоском лишае, красной волчанке его удалить не удается. Кроме того, бляшки лейкоплакии, которые имеют наибольшее (из трех указанных заболеваний) сходство с сифилитической папулой, крупнее, не всегда округлой формы, не инфильтрированы, у них нет воспалительного венчика по краю очага, течение их более длительное, они обычно не локализуются на мягком небе и миндалинах. Кандидоз слизистой оболочки рта (молочница) отличается от сифилитических папул тем, что после удаления с очагов поражения серовато-белого налета обнажается красная бархатистая, а не эрозированная поверхность.
Эрозированные сифилитические папулы следует отличать от многоформной экссудативной эритемы, буллезного пемфигоида, истинной пузырчатки, простого пузырькового лишая. При этих процессах в основании эрозии нет инфильтрации, высыпания часто сопровождаются тяжелыми субъективными ощущениями. При наличии гиперемии вокруг эрозий (многоформная экссудативная эритема, герпес) они имеют ярко-красную окраску и расплывчатые очертания. Эрозии, образующиеся при пузырьковом лишае, микрополициклической формы, а при многоформной экссудативной эритеме, буллезном пемфигоиде и пузырчатке по краю эрозии часто можно видеть обрывки эпителия - остатки покрышки пузыря, чего никогда не бывает у сифилитических папул. Кроме того, при пузырчатке определяются положительный симптом Никольского и акантолитические клетки в мазках-отпечатках с поверхности эрозий.
«Лоснящиеся» папулы (бляшки «скошенного луга») могут напоминать проявления десквамативного глоссита. Ярко-красный цвет участков деск- вамации, белая кайма по их периферии, фестончатые очертания, отсутствие уплотнения в основании, частая миграция высыпаний, хроническое течение заболевания отличают «географический» язык от сифилитического поражения.
Третичный период сифилиса наблюдается далеко не у всех больных, даже если они не лечатся. Он начинается через 4—6 лет после начала заболевания в связи с изменением реактивности организма, чувствительности его к бледной трепонеме и т.д. и имеет злокачественное течение. Третичный период может продолжаться десятилетиями, характеризуется развитием воспалительных инфильтратов (гумм и бугорков), склонных к распаду и нередко вызывающих значительные деструктивные, порой несовместимые с жизнью изменения в органах и тканях. В то же время высыпания третичного сифилиса не заразны для окружающих, так как в их отделяемом отсутствуют бледные трепонемы.
Различают активный, или манифестный, и скрытый третичный сифилис. Классические серологические реакции при активных формах третичного сифилиса положительны у 70—80% больных, при скрытых — у 50—60%. Однако РИФ и РИБТ положительны у всех больных третичным сифилисом и иногда остаются такими даже после проведения полноценного противосифилитического лечения как следовые реакции.
Симптомы третичного сифилиса появляются внезапно, высыпания мо- номорфны, необильны, сгруппированы, асимметричны. В процесс часто вовлекаются кости, внутренние органы и нервная система. В конце третичного периода могут развиться тяжелые воспалительно-дегенеративные изменения нервной системы в виде прогрессивного паралича и спинной сухотки.
В третичный период сифилиса на слизистой оболочке рта могут появиться гуммы, гуммозная диффузная инфильтрация и бугорковые высыпания. При этом слизистая оболочка может быть единственным местом клинического проявления заболевания.
Гуммозный сифилид может локализоваться в любом месте слизистой оболочки рта. Чаще гуммы образуются на мягком и твердом небе и языке. Обычно гумма появляется в единственном числе. Вначале образуется безболезненный узел, который постепенно увеличивается, а затем вскрывается. Отторгается гуммозный стержень, после чего образуется гуммозная язва (рис. 9). Этот процесс длится 3—4 мес, иногда сопровождаясь незначительными субъективными ощущениями. Невскрывшаяся гумма имеет плотную консистенцию, гладкую поверхность, слизистая оболочка над узлом умеренно воспалена, она имеет застойно-красную резко ограниченную окраску. После отделения стержня гуммозная язва имеет кратерообразную форму, плотные края, безболезненна, дно ее покрыто грануляциями. Язва постепенно заживает с образованием звездчатого втянутого рубца. При локализации на небе на месте гуммы нередко образуется перфорация, сохраняющаяся после разрешения процесса.
Гистологически гумма представляет собой инфекционную гранулему, состоящую из лимфоцитов, плазматических клеток, гистиоцитов, эпителиоидных и гигантских клеток. Инфильтрат располагается в подслизистом слое, в его центральной части выявляются очаги некроза. Стенки сосудов в области инфильтрата утолщены, эндотелий в состоянии пролиферации, иногда наблюдается облитерация сосудов.
В зависимости от локализации гуммы ее клиническая картина может иметь те или иные особенности. Гуммозное поражение языка может протекать в виде отдельных гумм (узловатый глоссит), клиника которых описана выше, и реже — в виде диффузного склерозирующего глоссита. Эти формы могут сочетаться.
Диффузный склерозирующий сифилитический глоссит является самым тяжелым поражением слизистой оболочки рта при сифилисе. При этой форме вначале происходит диффузная инфильтрация толщи языка, в основном плазматическими клетками, язык немного увеличивается в размере, причем никакие узлы при этом не образуются. Язык плотный, слизистая оболочка на многих участках утолщена. В последующем инфильтрат замещается рубцовой тканью, постепенно стягивающей язык, в результате чего наступают тяжелые трофические расстройства; язык уменьшается в размере, еще больше уплотняется, поверхность его становится бугристой, сосочки сглаживаются. На спинке языка нередко образуются болезненные трещины, трофические язвы, края которых иногда озлокачествляются. На фоне диффузного склерозирующего глоссита могут возникать отдельные гуммы (смешанный глоссит).
На твердом небе гумма обычно располагается по средней линии. Вследствие того что слизистая оболочка тонка и интимно связана с надкостницей неба начинающийся гуммозный процесс очень быстро переходит на периост и кость. Инфильтрат гуммы быстро распадается, и обнажается кость, которая некротизируется и секвестрируется, возникает сообщение между полостями рта и носа.
Гуммозное поражение мягкого неба может иметь две клинические формы: чаще возникающую диффузную гуммозную инфильтрацию всей или части небной занавески, и крупные узловатые гуммы, которые могут образовываться и на фоне диффузной гуммозной инфильтрации. На мягком небе специфический процесс обычно сопровождается перифокальным воспалением в виде красноты и отечности. Гуммы в области язычка обычно быстро распадаются, что приводит к разрушению язычка. При рубцевании поражений мягкого неба часто возникают деформации небных парусов, сращения со стенками глотки, укорочение мягкого неба. При диагностике в пользу гуммозного процесса в области мягкого неба свидетельствуют насыщенно-багровая окраска слизистой оболочки и инфильтрация неба, которая проявляется в отставании одной половины неба при фонации или в неподвижности и как бы скованности всего мягкого неба. При гумме, расположенной на губе, вследствие обилия сосудов отек вначале выражен сильнее, чем в других областях.
Бугорковый сифилид на слизистой оболочке рта встречается реже, чем гуммозный. Бугорки, так же как и гуммы, могут локализоваться в любом месте, но чаще на слизистой оболочке губ, альвеолярных отростков и небе. Бугорковый сифилид на слизистых оболочках может проявляться в виде изолированных бугорков или обширных, быстро изъязвляющихся инфильтратов с резкими фестончатыми очертаниями. Для бугоркового сифилида на слизистой оболочке и губах характерны плотность, красновато-коричневый цвет, сравнительно быстрое течение — обычно несколько месяцев от начала возникновения до образования рубцов. На небной занавеске бугорки могут располагаться как в виде отдельных, изолированных элементов, которые довольно быстро распадаются с образованием язв и фокусных рубцов, так и в виде более или менее сплошного поражения с образованием изъязвлений, последующим рубцеванием, которое может вызвать деформацию мягкого неба. Субъективно отмечаются повышенная саливация и несильная болезненность при приеме горячей и острой пищи. После исчезновения бугорков остается типичный рубец. Он имеет фокусное расположение, ячеистое строение и фестончатые края. Повторных высыпаний бугорков на рубце не бывает.
При диагностике гуммозного поражения слизистой оболочки полости рта следует учитывать, что оно может иметь сходство с милиарно-язвенным туберкулезом и раком. Наличие при милиарно-язвенном туберкулезе болезненных язв с мягкими, изъеденными, подрытыми краями, с легко кровоточащим, покрытым сосочковыми разрастаниями дном, в соскобе с которого легко обнаруживают микобактерии туберкулеза, позволяет отличить это заболевание от сифилитической гуммы. Резкая плотность новообразования, болезненность, вывороченные, часто изъеденные края, неправильная форма язвы, кровоточивость присущи раковой язве и отличают ее от гуммозной. Кроме того, при цитологическом исследовании при раке обычно удается обнаружить атипичные клетки. Иногда с диагностической целью прибегают к биопсии или пробному лечению йодидом калия.
Изъязвившаяся гумма на языке или на губе может иметь большое сходство с язвенным твердым шанкром, но при наличии шанкра всегда наблюдается типичный регионарный лимфаденит, отсутствующий при гумме, и в отделяемом легко обнаруживают бледные трепонемы. Сходные с отмечающимися при гуммозном сифилисе явления, вплоть до прободения неба, можно наблюдать при лепроматозной форме лепры, но при ней в соскобе со дна язвы обнаруживают микобактерии лепры.
При дифференциальной диагностике бугоркового сифилиса с туберкулезной волчанкой следует учитывать, что для волчанки характерно несравненно более медленное развитие, исчисляемое годами, мягкая консистенция люпом. На фоне образующегося атрофического рубца при туберкулезной волчанке часто образуются новые люпомы, отсутствует фокусная ячеистость и правильные фестончатые границы. Язвы, образующиеся при распаде люпом, имеют неровные и мягкие края. Решающее значение при диагностике третичного сифилиса имеют результаты РИФ и РИБТ, а также пробного лечения.