Мы считаем необходимым выделить эту патологию и отнести к осложненной травме груди ввиду особой сложности патофизиологических процессов, протекающих при ней. Флотирующая грудь — самое тяжелое осложнение тупой травмы груди, так как при этом сочетается ряд факторов, каждый из которых усугубляет состояние больного.
Клинической характеристике флотирующей груди в литературе уделено мало внимания. Это объясняется не столько редкостью данного осложнения, сколько трудностями диагностики. При этом повреждении больные находятся в крайне тяжелом состоянии, в результате чего его не всегда можно распознать. Нам кажется, что определенную роль играет также и недостаточная осведомленность хирургов, травматологов о синдроме, в связи с чем часто его определяют как множественный перелом ребер.
Флотирующая грудь возникает при так называемых окончатых переломах ребер, то есть при множественных переломах по двум или более линиям, когда образуется свободный участок грудной стенки, не связанный со скелетом грудной клетки. Свободный фрагмент при дыхательных экскурсиях не следует за грудной клеткой. При вдохе, когда увеличивается объем грудной клетки и давление в ней становится ниже атмосферного, свободный фрагмент втягивается в плевральную полость, западает. При выдохе, когда давление в плевральной полости повышается, свободный участок выбухает. При этом нарушается циркуляция атмосферного и альвеолярного воздуха. Парадоксальные движения мобильной части грудной стенки приводят не только к выключению части легкого из акта дыхания, но и нарушают механизм дыхания всего легкого. У больных появляются резкая одышка (30—70 дыханий в 1 мин), цианоз, акроцианоз.
Множественный перелом ребер с парадоксальной подвижностью пораженного участка грудной клетки нарушает фиксацию средостения между двумя плевральными мешками. В результате асимметрии тяги стенок грудной клетки и перемещения при дыхании воздуха из одного легкого в другое смещается средостение и отмечается его маятникообразное движение. Баллотирование средостения приводит к перегибу крупных сосудов сердца. К дыхательной недостаточности присоединяется сердечно-сосудистая. Так, пульс у наблюдаемых нами больных был учащен и достигал 120—160 в 1 мин. Артериальное давление при отсутствии выраженного шока в результате гипоксии было повышенным; у 5 больных достигало 208—221/117—104 гПа.
Венозное давление у одних больных было повышенным (до 200—300 мм вод.ст.), у других — пониженным (до 55 мм вод.ст.). В основе нарушения кровообращения лежит механический и ги- поксемический факторы. Смещение средостения с его обширными нервными связями обусловливает нервно-рефлекторные сдвиги, влияющие на деятельность различных систем организма. Кроме этого, трение подвижных участков ребер друг о друга нередко становится причиной развития шока. При парадоксальных движениях грудной клетки подвижные отломки ребер повреждают прилежащие ткани и органы, приводя к возникновению патологических афферентных импульсов и связанных с ними рефлекторных расстройств. Травматический шок развился у 23 наблюдаемых нами больных (I—II степени — у 15, III—IV — у 8). Г.А. Покровский, В.П. Дорощук (1965) наблюдали шок у 21 из 24 больных с окончатыми переломами ребер. Авторы указывают, что, несмотря на сложность генеза шока у этих больных, парадоксальные движения грудной стенки являются одним из важных факторов в механизме его развития. Подвижность, трение отломков ребер и связанная с этим болевая реакция способствуют возникновению шока.
Из-за патологической подвижности грудной стенки больным трудно откашливать мокроту, что так необходимо в связи с гиперсекрецией трахеобронхиальных желез в этом состоянии (Г.А. Покровский, В.П. Дорощук, 1965). Здесь играет роль как болевой фактор, ограничивающий фазу максимального вдоха, толчкообразного выдоха, так и парадоксальная подвижность, затрудняющая создание повышенного давления в бронхиальном дереве. У 7 человек с флотацией груди развился синдром шокового легкого.
Окончатые переломы обычно происходят при воздействии интенсивной травмирующей силы. Наиболее часто окончатые переломы возникают в результате дорожных происшествий или падений с высоты. Так, дорожные происшествия стали причиной травмы у 18 наблюдаемых нами больных, падение с высоты — у 7, удар тяжелым предметом — у 3, сдавление — у 3 человек. В драке произошло повреждение у 2 наблюдаемых. У 1 пострадавшего причина травмы не выяснена.
В результате тяжелой травмы повреждаются также внутренние органы и сосуды. Из-за кровоизлияния в легочную ткань, коллапса легкого, нарушения бронхиальной проходимости сгустком крови и слизью уменьшается дыхательная поверхность легкого. Возможны и комбинированные поражения. Из 34 наблюдавшихся нами больных у 23 были обнаружены пневмо- и гемоторакс. У 5 из них имело место повреждение органов живота, у 4 отмечалась черепно-мозговая травма, у 3 — переломы костей конечностей, позвоночного столба.
Резко выраженная дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность приводит к нарушению гомеостаза. Так, у этих больных наблюдали следующие изменения: рН — 7,18±0,21, ВВ — 46,2±3 ммоль/л, В — 1,63±0,5 ммоль/л; BE — 11,4±2,8 мэкв/л, рСО2 — 60,0±2 мм рт. ст.
Флотация груди протекает тяжелее при локализации окончатых переломов на передних и передне-боковых участках грудной клетки, чем при переломах в области спины. По мнению В.М. Машинской (1967), особенно тяжелой флотация груди бывает при левосторонних поражениях в связи с выраженным нарушением сердечной деятельности, хотя другие авторы (В.П. Селиватов, 1964) относят к более тяжким правосторонние поражения. По-видимому, в данном случае в первую очередь играет роль тяжесть травмы и совокупность всех других факторов.