Флотирующая грудь относится к одним из наиболее тяжелых закрытых повреждений грудной клетки, сопровождающихся высокой летальностью. Ее частота колеблется в пределах 30—80% (М.М. Рожинский с соавт., 1967; Я.Л. Цивьян и В.М. Машинская, 1972; В.П. Леонов и Ю.М. Ост- роухов, 1967; В.П. Селиванов, 1970; Firica, Aloman, 1960; Ahrer, 1964). Обычно у таких больных бывают тяжелые повреждения грудной клетки с повреждением внутренних органов. Обезболивающие и сердечные средства в ряде случаев оказываются малоэффективными.
Ф.Г. Углов, И.А. Иванова (1972) пришли к выводу, что после снятия боли в грудной клетке больные делаются более подвижными, глубже дышат. Однако это иногда приводит к повторному смещению отломков, ранению плевры, легкого и сосудов. Предотвратить эти осложнения может лишь стабилизация реберных отломков.
При наложении на грудную клетку тугой повязки, несмотря на ограничение экскурсии грудной клетки, неполностью устраняется парадоксальное дыхание, особенно при большой площади поражения, нарушается подвижность здоровой половины грудной клетки, развиваются гиповентиляция ^ ателектаз ^ отек ^ пневмония. Этим и следует объяснить высокую летальность (23 из 27 больных), о которой сообщает Widow (1965), использовавший для лечения гипсовые фиксирующие повязки. Мы считаем недопустимым применение таких способов стабилизации реберных отломков при флотирующей груди. Во время торакотомии мы наблюдали у 3 больных внедрение костных фрагментов в легкие, у 1 человека ребро упиралось в перикард. Подобные факты отметила В.М. Машинская (1968) во время вскрытия погибших с флотирующей грудью.
Для восстановления целости каркаса грудной клетки были предложены и внедрены в медицинскую практику хирургические способы фиксации реберных отломков.
Jones, Richardson (1926) применили вытяжение за грудину. Для этого они укрепили за кортикальный слой грудины бранши пулевых щипцов и создавали вытяжение до 5 кг в течение 3 нед. Подобным методом пользовались многие авторы.
В настоящее время в литературе описано много различных способов скелетного вытяжения и остеосинтеза: вытяжение проволокой за ребра в центре мобильного участка грудной клетки (Proctor, London, 1955, и др.); нитями (С.И. Голенко, В.Н. Кудряшов и Г.Д. Лучко, 1969); при косых переломах — сшивание чрескостным швом (Blades, 1947), фиксация при косых переломах обви- ванием проволокой (Proctor, London, 1955); проволочная фиксация косых переломов с добавлением костного ауто- трансплантата интрамедуллярно (P.P. Coleman, G.L. Coleman, 1950); интрамедуллярный остеосинтез костным трансплантатом (Klassen, 1949) или металлическим гвоздем (Crutcher, Nolen, 1956); вытяжение за мягкие ткани грудной стенки (Hudson с соавт., 1954); фиксация швом через мягкие ткани межреберья, сшивание нержавеющей стальной проволокой или танталовыми скрепками (Bickford, Grant, 1956); сшивание грудины и ребер аппаратом СГР-20 танталовыми скобами (Н.Д. Гарин, Н.С. Горкин, 1959); с помощью спиц Киршнера (Bortak, 1965); фиксация металлическими пластинами, расположенными на ребре под мягкими тканями, когда пластинки удаляют через 3— 6 мес (Regensburger с соавт., 1970). Н.К. Митюнин (1965) осуществлял вытяжение за грудину при помощи пулевых щипцов и за ребра нитями, обкалываемыми вокруг ребра. Constantinescu (1965) фиксировал отломки ребер не через блоки с помощью груза, как большинство авторов, а к большой металлической пластинке, расположенной на грудной клетке. При этом создавалась необходимая тяга для подвижных участков ребер. Matzander (1963) фиксировал отломки к отмоделированному на грудной клетке гипсовому каркасу Н. Анчев (1962) рекомендует производить остеосинтез (сшивание отломков ребер, вытяжение) под эндотрахеальным наркозом.
Одни авторы отзываются о перечисленных методах положительно (Б.Д. Комаров, Г.А. Покровский, 1973; А.Ф. Греджев с соавт., 1975; Brigand с соавт., 1974), другие (Е.А. Вагнер, И.И. Дерябин с соавт., 1965; В.А. Врублевский, 1968; Rehn с соавт., 1970) — отрицательно. И.М. Беркутов с соавторами (1972) считал наиболее результативной продолжительную искусственную вентиляцию легких.
Негативное отношение к хирургическим методам лечения флотирующей груди во многом объясняется несовершенством, травматичностью многих из них, а также тем, что их иногда применяют не по показаниям.
Учитывая противоречивые высказывания в отношении лечения флотирующей груди, мы проанализировали результаты собственных наблюдений.
У 23 больных мы применяли новокаиновые блокады, постоянную перидуральную анестезию, наркотические средства, круговые повязки. При переломе ребер в области спины достаточно было лишь обезболивания. В случаях перелома 2—3 ребер при передне-боковой флотации эффективной оказывалась повязка. При так называемой разбитой груди с резко выраженным парадоксальным дыханием (в результате нарушения целости большого количества ребер передне-боковой поверхности груди) данный метод лечения никакого облегчения не приносил. Острая дыхательная недостаточность у 8 больных послужила поводом к наложению трахеостомии. У 5 из них в связи с ухудшением состояния использовали другие методы лечения. Из 5 человек, которым была наложена искусственная вентиляция, у 3 состояние здоровья не улучшилось из-за мобильности большого участка грудной клетки, приводившей к резкому нарушению внешнего дыхания.
Хирургическая фиксация костных отломков дала хорошие результаты у 11 человек с переломом 5—8 ребер в области передней и передне-боковой поверхностей грудной клетки.
Исследование кислотно-щелочного равновесия (табл. 18) у лиц с хирургической фиксацией флотирующих ребер и без нее показало, что это равновесие восстанавливается лишь при хирургической фиксации.
Таблица 18. Показатели КЩР при лечении флотации груди

Характер лечения	рН	ВВ	BE	рС02
Консервативные методы лечения	7,19±0,31	8,0±2,2	11,7±3,1	63,0±2,0
Хирургическая фиксация	7,28±0,13	41,2±3,5	—9,2±1,6	43,0 ±3,0

Больные лучше переносят окончатые переломы в области спины, что, по-видимому, связано с большим массивом мышц, которые являются естественным фиксатором ребер, затрудняющим парадоксальность их движений. Скелетное вытяжение мы проводили первоначально с помощью нитей, подведенных под подвижные участки ребер (у 1 больной с помощью металлической скобы), переброшенных через блоки и подсоединенных к грузу 0,5—5,0 кг. Длилось вытяжение в среднем 2 нед.
Учитывая то, что вытяжение с помощью нитей неудобно для пострадавших, к тому же главной при флотации является иммобилизация, а не вытяжение, мы предложили фиксацию ребер к пластмассовой пластинке.
Пригодны для этой цели пластинки из поливинилхлорида, винипласта.
Пластинка должна спереди и сзади перекрывать линии переломов на 5—7 см. Для моделирования шины по форме грудной клетки пластинку погружают в горячую воду, придают ей необходимую форму и опускают в холодную, где она быстро затвердевает.
После обработки средней части флотирующего сегмента прошивают кожу, подкожную основу, межреберные мышцы в 2—3 межреберьях. Иглу проводят по верхнему краю ребра, не нарушая целости париетальной плевры (Л.А. Битюгов и соавт., 1967). Иногда достаточно захватить мягкие ткани над ребром, желательно с надкостницей. Тогда нить проводится поперек или вдоль середины ребра, совершенно не нарушая плевру. Для этой цели используют иглу большего диаметра. При резкой флотации грудной клетки мы, проводя лавсановые нити, обхватываем ребро флотирующего сегмента, а также неподвижное ребро. Соответственно проделываются отверстия в шине и проводятся через них нити. Для лучшей фиксации при использовании поливинилхлоридной пластинки нити завязывают на металлических полосках-стержнях. Пластинка моделируется так, чтобы создать хорошую опору на грудной клетке, не мешать по возможности движениям. В некоторых местах подкладывают вату. Пластинка достаточно хорошо фиксируется к неподвижным участкам ребер, так что дополнительного укрепления не требуется. Вторая половина грудной клетки, нефиксированные области пораженной половины груди могут принимать активное участие в акте дыхания. Пластинка легкая, не затрудняет движений. Больные могут садиться в постели, ходить, что имеет большое значение для профилактики легочно-сердечных осложнений. Длительность фиксации — 2—3 нед.
Больной С., 32 лет (история болезни № 346), доставлен в клинику с жалобами на резкую боль в груди справа, затрудненное дыхание, головную боль. Два часа тому назад попал в аварию. При поступлении: состояние тяжелое, выраженная одышка (52 дыхания в 1 мин), правая половина грудной клетки деформирована, по передней ее поверхности видна флотация мобильных фрагментов II—V ребер, здесь же определяется нерезко выраженная подкожная эмфизема. При перкуссии над легкими слышен легочный звук, при аускультации — дыхание везикулярное, справа — ослабленное Тоны сердца чистые, ритмичные. Пульс 106 в 1 мин, артериальное давление — 156/104 гПа. При рентгеноскопии обнаружен газ в правой плевральной полости с коллапсом легкого на У объема, в костно-диафрагмальном синусе жидкость. Диагноз: закрытый перелом передних отделов II—V ребер справа с повреждением легкого; флотирующая грудь, гемо-, пневмоторакс. Кроме этого, диагностированы перелом костей нижней челюсти, левой ключицы, черепно-мозговая травма с коммоционно-контузионным синдромом, шок II—III степени.
Срочно начато проведение противошоковых мероприятий, произведена правосторонняя вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому. Состояние больного не улучшалось, явления дыхательной недостаточности нарастали, усиливались одышка (60 дыханий в 1 мин), тахикардия (120 в 1 мин). Через 3 ч после поступления произведена фиксация мобильных фрагментов ребер. Состояние больного сразу же стало улучшаться: явления дыхательной недостаточности уменьшились, больной перестал жаловаться на затрудненное дыхание. Через 9 сут при рентгенологическом обследовании газа и жидкости в плевральной полости не обнаружено. Послеоперационный период протекал благоприятно. Через 2 нед фиксирующее приспособление удалили. Флотация исчезла.
При тяжелом повреждении груди, когда не удается наложить фиксирующую пластинку (большое количество двойных переломов ребер, особая их локализация), а также при необходимости торакотомии применяют остеосинтез ребер. Проще всего соединять их отломки лавсановыми нитями или проволокой. Thonas (1978) и другие авторы рекомендуют прикладывать на ребра пластинки из нержавеющей стали и фиксировать их проволокой или хромированными кетгутовыми нитями. Если больной в тяжелом состоянии и не может выдержать длительную операцию, сшивают 2—3 ребра (в центре флотирующего участка).
Устраняют парадоксальное дыхание также с помощью искусственной вентиляции легких, при которой отломки ребер пассивно движутся на воздушной подушке легкого.
Мы тоже отмечали положительные результаты этого метода, однако считаем все же лучшим фиксировать флотирующие отделы грудной клетки.
При двусторонних окончатых переломах применяют скелетное вытяжение за грудину.
После местной анестезии кожи и мышц специальной круглой иглой с крутым срезом (строго по краю грудины) прокалывают кожу соответственно II и IV межреберьям слева. Далее, скользя концом иглы по грудине, проводят иглу н загрудинное пространство и выкалывают с правой стороны грудины соответственно тем же межреберьям. При помощи иглы проводят тонкую проволоку из нержавеющей стали, концы которой соединяют, перекидывают через блок, прикрепленный к балканской раме, и подвешивают груз 2—3 кг. Чтобы проволока не прорезала кожу, вставляют распорку из пластмассы или фанеры. Скелетное вытяжение продолжается 2—3 нед (Б.Д. Комаров, А.П. Кузьмичев, 1979).
При неблагоприятных исходах лечение наших больных в стационаре длилось от 10 сут до 2 мес, в среднем — 21 сут. Из 34 больных с окончатыми переломами ребер умерли 13, у которых количество двойных переломов ребер достигало 5 и более. У 1 больного было 4 ребра с двойными переломами и у 1 пациента в возрасте 82 лет — переломы 10 ребер, из них 3 двойные. У этого же больного было повреждено сердце.
На основании изучения литературных данных и результатов собственных наблюдений мы сделали некоторые выводы в отношении лечения больных с флотирующей грудной клеткой.
Больные с флотацией груди часто находятся в состоянии шока. Поэтому необходимо проводить интенсивную противошоковую терапию, делать загрудинную новокаиновую блокаду или постоянную перидуральную анестезию, вводить сердечные средства, назначать постоянную ингаляцию кислорода. В связи с явлениями дыхательной недостаточности, возникновением так называемого шокового легкого — совершать туалет бронхиального дерева, очень тяжелым больным делать искусственную вентиляцию легких. При ограниченной флотации груди, а также при расположении переломов ребер в области спины, когда нет угрозы травмирования органов отломками ребер, следует ограничиться фиксирующей повязкой, лучше полукруговой лейкопластырной.
При выраженной флотации передней или переднебоковой поверхности грудной клетки показана хирургическая фиксация отломков ребер.