Это грозное осложнение тупой травмы груди. Возникает при разрыве как легких, так и сосудов грудной стенки (рис. 14, 15), грудной полости (рис. 16), межреберных (рис. 17), внутренних грудных (рис. 18), средостения (рис. 19), реже — в результате повреждения сердца. В.Д. Анчелович (1940), С.С. Гирголав, В.С. Левит (1946), Morl (1965), Cesnik с соавторами (1970) считают, что главной причиной геморрагии в плевральную полость является нарушение целости межреберных и внутренних грудных артерий, а не разрывы легких. По мнению С.М. Тиходеева (1946), это осложнение может возникнуть и путем диапедеза через анатомически неповрежденную висцеральную плевру при контузии легкого, массивном кровоизлиянии в него. Нам кажется, что при последнем механизме, который кроме C.M. Тиходеева никем больше не признается, могут быть больше явления гемоплеврита и едва ли его следует относить к гемотораксу.
По литературным данным, частота гемоторакса при закрытых травмах груди колеблется в пределах 2—11% (В. Коротких, 1954; А.М. Артемьев, 1958; А.К. Муйжулис, 1964). По нашим данным, этот показатель составляет 25—39%. Столь различные данные объясняются тем, что авторы обследовали разный контингент больных. К тому же в понятие «гемоторакс» вкладывают разный смысЛ.Ф.В. Шебанов (1944), Е.И. Цветкова (1953) и другие авторы жидкость, определяемую в плевральной полости после травмы, всегда относят за счет гемоторакса. Мы же наблюдали жидкость в плевральной полости у 250 больных. Но к гемотораксу мы относим лишь те случаи, когда при торакотомии или пункции обнаруживается кровь, а также рентгенологически в первые сутки после травмы в полости выявляется жидкость. Таких больных было 104 человека. У остальных она появилась вследствие экссудативного плеврита, хотя с уверенностью сказать, что у части из них не было кровоизлияний в плевральную полость, нельзя.
У 14 человек была повреждена грудная клетка без нарушения целости костей, у 90 — переломы ребер, из них у 74 — множественныЕ.Н.В. Чекушин (1962) при множественных переломах ребер гемоторакс наблюдал в 2 раза чаще, чем при одиночных. Таким образом, эта патология воз
никает преимущественно при тяжелой травме груди, однако бывают случаи разрыва легкого с кровотечением и при ушибе грудной клетки без перелома ребер. Сочетался гемоторакс с другими осложнениями у 37 больных (подкожная эмфизема — 15, пневмоторакс — 21, кровохарканье — 1). В некоторых случаях гемоторакс возникает без пневмоторакса.
При кровотечении в плевральную полость больные жалуются на слабость, головокружение, затрудненное дыхание.
Клиническая картина зависит как от тяжести травмы, так и интенсивности кровотечения. Кожные покровы таких больных бледные (25 больных), отмечаются тахикардия (42), понижение артериального давления (12 больных). При перкуссии пораженной половины грудной клетки определяется укорочение перкуторного звука (34 человека), верхняя граница жидкости, если нет пневмоторакса, образовывает линию Домуазо. При аускультации легких определяется ослабление дыхания (38 человек) или его отсутствие (27). Границы сердца смещены в здоровую сторону (25). Четкость физических признаков наличия жидкости зависит от величины гемоторакса.
По данным Е.А. Вагнера (1964), гемоторакс был распознан физикальными методами исследования у 36,2% больных. У наших больных он был распознан в 42% случаев. Неточная диагностика с помощью физикальных методов исследования объясняется тяжестью состояния больных, когда перкуссия болезненна, а аускультация затруднена из-за подкожной эмфиземы, наружных кровоизлияний.
Основное значение отводится рентгенологическому исследованию. При этом необходимо стараться обследовать больных в вертикальном положении, чтобы определить как наличие жидкости в плевральной полости, так и расположение и количество ее. С.И. Любчанская (1967) рекомендует производить рентгенологическое исследование при различных положениях в зависимости от тяжести состояния пострадавшего. Мы считаем, что все же необходимо стремиться придать больному вертикальное или полувертикальное положение (используя для этого трахоскоп и другие приспособления). В противном случае может быть просмотрен или неправильно определен гемоторакс.
В сомнительных случаях, а также при невозможности произвести рентгенологическое исследование необходимо как можно
раньше применять пункцию плевральной полости с диагностической и лечебной целями. С помощью ее удается определить наличие, характер, количество жидкости, признаки кровотечения, пробу Ревалуа—Грегуара. У 74 больных был ограниченный гемоторакс, у 19 — субтотальный и у 11 больных — тотальный. Некоторые авторы по количеству крови в плевральной полости различают малый, средний и большой гемотораксы. При гемопневмотораксе большую помощь в распознавании характера повреждения легкого, интенсивности кровотечения, что особенно важно для выбора метода лечения, оказывает торакоскопия.
Кроме специального обследования места травмы в периферической крови определяют содержание гемоглобина, количество эритроцитов, относительную плотность крови, гематокрит, дефицит объема циркулирующей крови в динамике.
При закрытой травме груди с разрывом легкого поступившие в плевральную полость воздух и кровь приводят к коллапсу легкого, смещению средостения, нарушению функции другого легкого. Поэтому у этих больных прежде всего выясняют состояние аппарата внешнего дыхания. В табл. 10 приведены спирометрические показатели у больных с травматическим гемо- и пневмотораксом. Приведенные показатели свидетельствуют, что в результате действия болевого фактора (при травме легкого), выключения паренхимы легочной ткани (при сдавлении ее жидкостью или газом) вентиляция легких и газообмен нарушаются.
Т аблица 11. Частота пульса при плевральных осложнениях

Характер патологии	Частота пульса в 1 мин
	68—80	81—100	Более 100
Посттравматический пневмоторакс	12	20	18
Посттравматический гемоторакс	18	48	30
Спонтанно возникший пневмоторакс	116	31	3

Для выяснения роли спадения коллабированного легкого, смещения средостения и нарушения дыхания мы определяли у больных со спонтанным пневмотораксом жизненную емкость легких, максимальную вентиляцию и резерв дыхания.
Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) равнялась 73,8±14,7%, максимальная вентиляция легких (МВЛ) — 73,8±22,3%, резерв дыхания — 62,0±14,8%. Сильное отклонение варианта от средней величины в приведенных показателях ЖЕЛ и МВЛ объясняется широким колебанием объема легкого (от совершенно незначительного — 1/5 до почти полного — %—4/5), выключенного из акта дыхания. Из приведенных данных видно, что пневмоторакс вызывает нарушение функции внешнего дыхания, степень которого зависит от величины коллабированного легкого. При травматическом повреждении легкого отмечаются контузия легочной ткани, изменение его кровенаполнения, а возможно, и другие факторы, которые в той или иной степени влияют на функцию внешнего дыхания.
При закрытой травме груди с разрывом легкого, осложненного коллапсом, нарушается внешнее дыхание в связи с тяжестью поражения, характером и изменением статических соотношений грудной полости.
В механизме гипоксии при гемо- и пневмотораксе определенную роль играют функциональные нарушения кровообращения, которые могут быть связаны с уменьшением объема циркулирующей крови, включением артериовенозных шунтов в легких вследствие коллапса или ателектаза легкого (А.П. Кузьмичев с соавт., 1975; Н.Д. Чухриенко, 1979).
Показатели частоты пульса, изученные у 50 больных с посттравматическим пневмотораксом и у 96 больных с гемотораксом, приведены в табл. 11.
Для сравнения приведены величины частоты пульса у 150 больных со спонтанно возникшим пневмотораксом.
Учащение пульса при посттравматическом пневмотораксе явилось результатом рефлекторного влияния как травмы, так и пневмоторакса, а также отсутствия приспособления сердечнососудистой системы к проникновению воздуха в плевральную полость, выключения легкого или части его из акта дыхания, смещения средостения. При гемотораксе, кроме указанных факторов, играла роль и кровопотеря.
Таблица 12. Показатели венозного давления при плевральных осложнениях

Степень коллапса легкого	Венозное давление, мм вод.ст.
	75—8	86—100	101—120	121—150	151—250
%	—	1/—	3/—	8/ /4	7/5
%	—	1/i	/2	%	1/1
‘/2	—/i	—/1	2/4	2/—	—
%	—/i	—/1	—	—	1/—

Примечание: в числителе обозначено количество больных со спонтанно возникшим пневмотораксам: в знаменателе — с посттравматическим гемо- и пневмотораксом.
При измерении артериального давления у 50 больных с травматическим и 50 — со спонтанно возникшим пневмотораксом и травматическим гемотораксом мы получили данные, на основании которых трудно вывести какую-либо закономерность изменения артериального давления при плевральных осложнениях. При динамическом же изучении этих показателей выявили снижение его после ликвидации пневмоторакса, улучшения общего состояния. В данном случае артериальное давление изменялось по такому же типу, как и при неосложненной травме грудной клетки. Повышение артериального давления при травматическом пневмо- и гемотораксе, наступающее в результате гипоксии, рефлекторной реакции сосудистой системы, чаще регистрировалось лишь при динамическом наблюдении за больными.
У 25 больных с травматическим гемо-, пневмотораксом и у 29 со спонтанно возникшим пневмотораксом мы изучали величины венозного давления при различной степени коллапса легкого (табл. 12). При плевральных осложнениях наблюдается повышение давления крови в венах. При этом венозное давление тем выше, чем больше коллабировано легкое. В меньшей степени это зависело от тяжести травмы.
Повышение венозного давления при посттравматическом гемо-, пневмотораксе мы объясняем прекращением присасывающего действия, отрицательного давления плевральной полости, ограничением экскурсии грудной клетки, диафрагмы, сдавлением вен воздухом и жидкостью, находящимися в полости плевры, смещением органов средостения, а также влиянием нейрогуморальных механизмов в связи с травмой груди, раздражением плевральных листков воздухом, жидкостью и кровопотерей.
Электрокардиографические данные изучены у 25 больных (мужчин — 20, женщин — 5). У 10 из них диагностировано повреждение груди без нарушения целости костей, у 15 — перелом ребер,
из них у 5 — множественный. Легкое было коллабировано у 5 больных на У, у 15 — на У и у 5 — на
У 27 человек отмечен Рц и Рш, Pi. Увеличен зубец PV1 у 4 больных и у 2 — двухфазный; у 16 — увеличен зубец PaVF, у 23 — PavL отрицательный. Со стороны желудочкового комплекса: у 42 больных зубцы RIII и RII gt; RI и выраженный зубец RV1; у 18 из них глубокий зубец S1 и у 37 — SV6. У 2 человек интервал ST был ниже изоэлектрической линии. Систолический показатель увеличен у 3 больных. Угол а в 19 наблюдениях был 30—70°, в 28 — более 70° и у 3 больных — менее 30°.
Таблица 13. Изменения данных ЭКГ при спонтанном пневмотораксе и после его ликвидации в зависимости от
степени коллапса легких

Показатели электро-	Правосторонний пневмоторакс					Левосторонний пневмоторакс
кардиограммы	%	%	У	У	%	%	%	У	У	У

При наличии воздуха в плевральной полости

Рш и Рп gt; Pi	11	3	1	—	2	6	1	2		1
РаТО увеличен	5	2	1	—	1	4	—	1		2
Ра^ отрицательный	9	3	—	—	2	5	1	1		2
PV1 увеличенный или двухфазный	1	2	—	—	—	1	—	2		—
Riii и Яд gt; Ri	12	5	2	2	I	9	5	4		2
SV1 выражен	8	3	2	1	—	2	1	—		1
S1 глубокий	6	2	1	—	—	5	3	—	—	1
SV6 глубокий	9	6	2	1	—	8	5	3	2	1
ST смещенный	2
Угол а равен 30—70°	5	4	3	1	2	2	1	1	—	—
более 70°	9	2	1	1	—	6	4	3	—	2
менее 30°	—	—	—	—	2	1	—	—	—	—
Увеличен систолический показатель на 5%	1	2	1	—	—	—	2	2	—	—

После расправления легкого

Рш и Рц gt; Pi	7	3	2	2	3	4	4	3	1	—
Р aVF евеличен	1	1	—	—	—	1	—	—	—	—
Ра^ отрицательный PV1 увеличенный или двухфазный	2	1			1
Riii и Rii gt; Ri	4	2	—	1	3	3	1	—	1
Si выражен	2	1	—	—	—	1	2	1	1	—
SV6 глубокий ST смещенный	3	1	—	—	1	1	2	1	1	—
Угол а равен 30—70°	8	5	3	1	2	4	4	3	—	1
более 70°	6	1	1	1	—	4	—	1	—	1
менее 30° Увеличен систолический показатель на 5%	1				2	1	1

Для правильного суждения о состоянии сердечно-сосудистой системы при травматическом пневмотораксе необходимо исследовать влияние на кровообращение как травмы, так и проникшего в плевральную полость воздуха. С этой целью мы изучили электрокардиограммы у 50 больных (47 мужчин, 3 женщины) со спонтанно возникшим пневмотораксом в возрасте 18—60 лет (табл. 13). Анализ ЭКГ произведен во время спонтанно возникшего пневмоторакса и после удаления газа из плевральной полости и расправления легкого. Запись ЭКГ осуществляли через 5—10 дней после ликвидации пневмоторакса, нормализации температуры, при удовлетворительном состоянии больных. Выявлено, что при спонтанном пневмотораксе, независимо от стороны поражения, наблюдаются изменения ЭКГ предсердного и желудочкового комплекса, свидетельствующие об увеличении нагрузки как на правое предсердие, так и на правый желудочек. С расправлением легкого показатели ЭКГ приближались к норме.
Сопоставляя показатели ЭКГ лиц с травматическим пневмотораксом с таковыми больных со спонтанным пневмотораксом, можно заключить, что обнаруженные на ЭКГ у лиц с травматическим пневмотораксом признаки затруднения в работе правых отделов сердца связаны с гипертензией в легочной артерии, вызванной спадением легкого, смещением сердечно-сосудистого пучка, а также рефлекторным влиянием болевого фактора и гипоксии.
Исследовали электрическую активность головного мозга у 10 больных (мужчин — 8, женщин —2) с повреждением легких. У 4 из них был ушиб грудной клетки, у 6 — перелом ребер. У всех больных были нарушены ритм и форма ЭЭГ. Так, альфа-ритм наблюдался у 4 человек с частотой волн 8—12 в 1 с и амплитудой 20—60 мкВ; бета-ритм с частотой 15—20 в 1 с с амплитудой 0—60 мкВ — у 4. У 2 больных определен тета-ритм с частотой 4—6 в 1 с и амплитудой 20—60 мкВ. Отмечались дизритмия, игольчатость волн. Для сравнения изучали показатели ЭЭГ у больных с неосложненной травмой грудной клетки. При этом отметили, что повреждение легких сопровождается большими изменениями ЭЭГ вследствие увеличения гипоксии, вызванной коллабированием легкого, а также рефлекторных влияний, вызванных раздражением обширных рефлексогенных зон плевры, легкого, средостения.
При исследовании периферической крови при травматическом пневмотораксе выявили увеличение количества эритроцитов и гемоглобина, что, по-видимому, связано с уменьшением дыхательной поверхности легких и гипоксией.
При гемотораксе отмечалась зависимость между величиной кровоизлияния в плевральную полость и уменьшением количества эритроцитов и гемоглобина в связи с кровопотерей и сгущением крови. Количество лейкоцитов чаще было в пределах нормы, однако в ряде случаев наблюдался лейкоцитоз, что можно объяснить воспалительно-реактивными процессами в полости плевры в результате травмы, проникновения воздуха и крови. Эти же факторы влияли и на скорость оседания эритроцитов.
При лейкоцитозе, обусловленном увеличением количества палочкоядерных нейтрофилов, обычно было нормальное количество сегментоядерных и юных. Возможно, вызванная разрывом легкого воспалительная реакция не носит резко выраженный характер и лишь у отдельных лиц процесс приобретает острое течение.
Особых изменений со стороны количества эозинофилов, лимфоцитов и моноцитов мы не наблюдали.
Таким образом, у части больных посттравматический гемо-, пневмоторакс сопровождается лейкоцитозом, повышенной СОЭ, что свидетельствует о воспалительной реакции, обусловленной проникновением крови и воздуха в плевральную полость.
Подкожная эмфизема при закрытой травме груди образуется в результате нарушения целости легкого, плевры, висцерального и париетального листков. Если в плевральной полости нет сращений, возникает пневмоторакс. При ее облитерации воздух из легкого непосредственно поступает под кожу. В отдельных случаях при эмфиземе средостения воздух проникает под кожу из сред о- стения. А.М. Артемьев (1958) пишет, что подкожную эмфизему принято считать достоверным признаком перелома ребер и повреждения легкого. У 150 больных с подкожной эмфиземой был перелом ребер и у 29 — повреждение грудной клетки без нарушения целости костей и хрящей. Можно согласиться с точкой зрения С.М. Тиходеева (1946), что в значительном большинстве случаев подкожная эмфизема образуется при переломе ребер, если острые концы фрагментов переломанного ребра прорывают париетальную и висцеральную плевру и ранят легкое. Однако в части случаев могут повреждаться легкое и плевра в результате надрыва межплеврального сращения (в месте сращения обоих листков плевры). В таких случаях воздух может проходить как в плевральную полость, так и под кожу. У 10 наблюдаемых нами больных с подкожной эмфиземой был диагностирован также и пневмоторакс. С.С. Иванов с соавторами (1968) рекомендует подкожную эмфизему называть эмфиземой мягких тканей, так как воздух распространяется не только под кожей, но прежде всего в межмышечных клеточных пространствах. При распространенной подкожной эмфиземе трудно диагностировать пневмоторакс, однако на основании как прямых, так и косвенных признаков (пульсация на стороне пневмоторакса в виде «взрывной волны», при наличии жидкости — перемещение ее в полости плевры, горизонтальный ее уровень в противоположность линии Домуазо при отсутствии воздуха) удается установить пневмоторакс. Подкожная эмфизема обычно располагается на стороне травмы, чаще — на боковой поверхности грудной клетки. Иногда при напряженном пневмотораксе она распространяется на область шеи, лица, туловища, конечности. Резко выраженная подкожная эмфизема усугубляет тяжесть состояния больных.