Наиболее частой причиной срочной торакотомии при закрытой травме грудной клетки являются гемоторакс и его последствия.
Излившаяся в плевральную полость кровь обычно свертывается, затем наступает ее фибринолиз, и через несколько часов кровь вновь делается жидкой. Однако при этом могут образовываться и плотные сгустки, которые становятся благоприятной средой для развития микроорганизмов. М.Е. Петровская установила, что гемоторакс в 80% случаев осложняется инфекцией, если кровь не была полностью и своевременно удалена. Так как при гемотораксе часто повреждается легочная ткань, то имеются условия для проникновения инфекции.
После гемоторакса обычно остаются фиброзные наслоения, шварты, которые затрудняют дыхательную функцию легких, вызывают образование в них склеротических очагов. Кроме этого, плевра, раздражаясь кровью, выделяет серозный экссудат, для удаления которого необходимы повторные пункции.
Итак, при гемотораксе необходимо в кратчайшее время максимально удалить излившуюся кровь из плевральной полости и произвести реинфузию ее.
Мы применяем такой способ реинфузии крови. При пункции или дренировании плевральной полости кровь по дренажу поступает в стандартный флакон с изотоническим раствором натрия хлорида. Предварительно через пробку флакона проводятся две толстые иглы, применяемые для переливания крови, и удаляется % содержимого банки. После этого длинная игла подсоединяется к дренажу (дренажной системе). Короткая игла может подсоединяться к аспирационной двухампульной системе (или источнику разрежения другой конструкции). При этом создается отрицательное давление в диапазоне до 100 см вод.ст. После заполнения флакона кровь вливается при помощи системы одноразового переливания крови. Фильтруют собранную кровь при помощи фильтра одноразовой системы. Кровь, используемая для реинфузии, дефибринирована, не свертывается, поэтому стабилизатором пользоваться не нужно. При массивных кровопотерях, сопровождающихся гипокоагуляцией, целесообразно сочетать реинфузию с внутривенным введением фибриногена и эпсилон-аминокапроновой кислоты.
Если в реинфузируемую кровь добавлялся стабилизирующий раствор (ЦОЛИПК7б или 4% лимоннокислый натрий), необходимо введение 10% раствора кальция хлорида (10 мл на 500 мл реинфузируемой крови).
Некоторые авторы (Cato, Norman, 1940) для предохранения от повторного кровотечения в результате возникновения отрицательного давления в плевральной полости, расправления легкого вводили в плевральную полость после пункции воздух. Однако еще И. Финкельштейн (1904), Е.Я. Фишензон (1916) доказывали безопасность полного удаления жидкости из полости плевры. Эта точка зрения впоследствии была подтверждена опытом многих хирургов (Г.А. Алексеев, 1942; В.П. Колесов, 1960; Б.Э. Линберг, 1960; А.И. Гавриленко и соавт., 1980; Gardiner, 1946; Blades, 1947; Brodkin, 1956; Mori, 1965).
С.Л. Либов, В.И. Бураковский (1954) при введении с помощью зонда в легочную артерию контрастного вещества обнаружили в спавшемся легком стаз. Н.Д. Чухриенко (1979) в эксперименте также установила замедление тока крови в ате- лектазированном легком, повышение его кровенаполнения, способствующее не уменьшению, а увеличению кровотечения из него. Это еще раз подтвердило необходимость быстрого расправления легкого при гемотораксе.
Пункции плевральной полости с аспирацией излившейся крови мы выполнили у 42 больных (из 45). Гемоторакс был ликвидирован у 42 больных. Удаляли в среднем от 200 до 700 мл, а у 3 пациентов — от 800 до 1000 мл крови. При пункции необходимо стремиться удалить всю излившуюся кровь. Трех человек прооперировали в связи с продолжающимся кровотечением или образовавшимся гемотораксом. Количество пункций колебалось от 1 до 18, чаще было достаточно 1—3 процедур.
Дренирование плевральной полости с активной аспирацией излившейся в плевральную полость крови чаще применяют при пневмотораксе.
При ограниченном гемотораксе достаточно пункции, при тотальном или субтотальном также чаще делают пункцию плевральной полости, так как она часто имеет диагностическое значение и в то же время на ее выполнение нужно немного времени. Мы дренировали плевральную полость с постоянной активной аспирацией у 15 больных; 12 из них выздоровели. Восстановление отрицательного давления в плевральной полости, соприкосновение плевральных листков друг с другом способствуют не только закрытию дефекта в легком, но и являются профилактикой развития эмпиемы. В связи с продолжающимся кровотечением из плевральной полости или наличием свернувшегося гемоторакса 4 больным была произведена торакотомия.
Торакотомию выполняют при тотальном, субтотальном, ограниченном гемотораксе, если кровотечение продолжается, а также при свернувшемся гемотораксе, когда расправить легкое с помощью пункции или дренирования не удается.
Раны легкого ушивают узловыми 8-образными лавсановыми швами. При обширном поражении производится экономная резекция легкого. Кровь из плевральной полости удаляют. При плевральных наложениях, ограничивающих дыхательную функцию и расправление легкого, применяют декортикацию или плеврэктомию.
Гемоторакс явился показанием к торакотомии у 9 наблюдаемых нами больных. У 6 человек был тотальный или субтотальный гемоторакс. При торакотомии обнаружено следующее: у 4 — ранение нижней доли, у 1 — верхней и средней и у 1 — верхней. У 4 пострадавших раны были небольшие (до 2 см в длину) и их ушили. В связи с обширным повреждением у 1 больного удалили VI сегмент, а еще у 4 — нижнюю долю легкого.
Больная Б., 39 лет (история болезни № 6957), поступила по поводу жалоб на боль в левой половине грудной клетки, головную боль, тошноту. Два часа тому назад упала с чердака высотой 1,5 м на лестницу, ударилась левым боком и потеряла сознание.
Объективно: общее состояние средней тяжести, беспокойна, не может найти удобного положения в постели. Кожные покровы бледные. Грудная клетка симметричная. При глубоком вдохе боль в груди усиливается и левая ее половина отстает от правой. При пальпации отмечается локальная болезненность по паравертебральной линии слева соответственно прикреплению VI—VII ребер. Перкуторно над левым легким определяется тимпанический звук, при аускультации дыхание здесь не выслушивается. Границы сердца смещены вправо. Положительный симптом Карпи- ловского. Тоны сердца глухие. Пульс — 90 в 1 мин, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление 143/78 гПа. Температура тела — 36,4° С.
Анализ крови: эр. — 4И012/л, НЬ — 78% (12,8 ед.), л. — 1,43И09/л, б. — 1%, э. — 1%, п. н — 3%, с. н. — 77%, лимф. — 9%, мон. — 9%, СОЭ — 50 мм/ч.
При рентгенологическом исследовании, произведенном на следующий день после поступления в стационар, обнаружен левосторонний пневмоторакс с почти полным коллапсом легкого и наличием жидкости в синусе. Пульсация сердца типа взрывной волны. Органы средостения смещены вправо. Определяется перелом II, III, IV, V ребер слева.
С помощью троакара в плевральную полость введен дренаж, через который удалено до 600 мл геморрагической жидкости с концентрацией НЬ 103 г/л. В связи с тем, что разрежение в полости плевры создать не удалось и легкое не расправлялось, произведена левосторонняя торакотомия. В плевральной полости до 200 мл крови, легкое прижато к средостению, синюшно, покрыто фибринозными наслоениями. После их удаления обнаружен разрыв нижней доли почти на всем протяжении.
С помощью аппарата УКЛ-60 удалена доля. При гистологическом исследовании удаленной доли обнаружено, что ткань легкого имбибирована кровью. Послеоперационный период протекал гладко, и больная выздоровела.
Трех больных прооперировали в связи со свернувшимся гемотораксом. Пункции, дренирование плевральной полости были выполнены у этих больных через 1—2 нед после травмы и оказались неэффективными. Это еще раз подчеркивает необходимость ранней аспирации, которая позволяет осушить плевральную полость. У этих больных удалили фибрин и произвели декортикацию легких.
Больной П., 45 лет (история болезни № 885), поступил в клинику по поводу жалоб на боль в грудной клетке слева, одышку, общую слабость. Полмесяца тому назад получил бытовую травму с множественным переломом ребер слева. Лечился по месту жительства. Проводились новокаиновые блокады мест повреждения, пункции (2) плевральной полости, при которых удалили 200 мл темной крови. При поступлении в торакальное отделение состояние тяжелое, положение в постели — полусидя, больной адинамичен, его кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, акроцианоз. Грудная клетка симметричная, левая ее половина почти не участвует в акте дыхания, здесь же дыхание не проводится. При перкуссии над левым легким определяется притупление, сливающееся с тупостью сердца, справа слышен легочный звук. При аускультации на стороне поражения дыхание слышно лишь на верхушке, на противоположной стороне — жесткое, в нижних отделах — мелкопузырчатые хрипы. Проба Штанге — 12 с, проба Генча — 8 с, ЖЕЛ — 1200 см3. Частота дыхания — 36 в 1 мин. Границы сердца смещены вправо, тоны приглушены. Пульс 120 в 1 мин. Артериальное давление — 143/78 гПа. На ЭКГ определяются синусовый ритм, тахикардия, перегрузка правых отделов сердца, выраженная гипоксия миокарда. На рентгенограмме в нижнем легочном поле справа видны на фоне усиления легочного рисунка сливные мелкоочаговые тени пневмонического характера; корень-легкого виден более четко, расширен. Слева — интенсивное затенение от I ребра до диафрагмы за счет плевральных наслоений и жидкости в плевральной полости. Органы средостения смещены вправо, купол диафрагмы не дифференцируется (рис. 30).
Анализ крови: эр. — 3И012/л, НЬ — 90 г/л, цв. показатель — 0,87, л. — 8,15И09/л, п. н. — 14%, с. н. — 82%, лимф.

• 3%, мон. — 1%, СОЭ — 22 мм/ч.

Анализ мочи: относительная плотность — 1025, белок — 0,6%о.
Произведена пункция левой плевральной полости и получено 40 мл темно-шоколадной жидкости. Игла забивается сгустками крови. Через день после пункции под эндотрахеальным наркозом с применением мышечных релаксантов произведена левосторонняя торакотомия в V межреберье. Плевральная полость заполнена жидкостью шоколадного цвета (около 3 л) с белесоватыми рыхлыми сгустками фибрина. Легкое поджато к корню, покрыто плотными фибринозными наложениями, в дыхании участия не принимает. Произведена декортикация левого легкого. Обнаруженный разрыв нижней доли длиной до 3 см ушит лавсановыми нитями. Легкое расправилось, заполняя всю плевральную полость. Через VIII межреберье в плевральную полость введен резиновый дренаж. Операционная рана зашита наглухо. В плевральной полости установлено отрицательное давление. Послеоперационный период протекал без осложнений.
При обследовании больного перед выпиской получены следующие результаты: пульс — 82 в 1 мин, частота дыхания — 18 в 1 мин, ЖЕЛ — 2700 см3, проба Штанге — 22 с, проба Генча — 21 с. На ЭКГ определяется синусовый ритм, тип правый, умеренная гипоксия миокарда. На рентгенограмме справа корень легкого расширен, уплотнен, слева

• в нижних отделах плеврокостальные и плевродиафрагмальные спайки (рис. 31).

Тактика лечения гемоторакса зависит от его величины и срока возникновения. При тотальном гемотораксе и малых сроках после травмы при продолжающемся кровотечении необходима срочная торакотомия.
Если кровотечение в плевральную полость продолжается, то полученная при плевральной пункции кровь быстро свертывается. Если же кровотечение прекратилось, то кровь остается жидкой, то есть она теряет способность свертываться (проба Рувиллуа—Грегуара).
Если же проба Рувиллуа—Грегуара отрицательная, с операцией можно повременить при условии проведения консервативной терапии (гемостатические средства, переливание крови и т.д.).
Тотальный гемоторакс в отдаленные сроки также подлежит оперативному лечению.
При субтотальном гемотораксе с продолжающимся кровотечением показана срочная операция. При отсутствии кровотечения и небольших сроках после травмы можно ограничиться пункцией, но лучше наладить дренирование плевральной полости с постоянной активной аспирацией, чтобы адекватно опорожнить плевральную полость и расправить коллабированное легкое. При больших сроках после травмы вопрос об операции в плановом порядке необходимо решать индивидуально, с учетом состояния здоровья больного, степени нарушения функции систем организма, вызванного гемотораксом.
При ограниченном гемотораксе можно провести пункцию или дренирование плевральной полости с аспирацией жидкости и консервативными гемостатическими мероприятиями. Показанием к торакотомии является клапанный пневмоторакс или другие осложнения. Конечно, при ограниченной свободной плевральной полости и продолжающемся кровотечении показана торакотомия.
Кроме специальных методов лечения гемоторакса проводятся консервативные мероприятия, направленные на остановку кровотечения: вводят кальция хлорид (10% раствор), викасол, в тяжелых случаях — фибриноген, тромбопластин, желатиноль, кислоту аминокапроновую, а также переливают кровь, плазму. Большое значение мы придаем реинфузии излившейся в плевральную полость крови.
Длительность лечения гемоторакса у наблюдаемых нами больных при ушибе груди без нарушения целости костей и при переломе одного ребра составила от 7 до 35 сут (в среднем 19 сут), при множественных переломах ребер — от 15 до 42 сут (в среднем — 23,4 сут).
Таким образом, при угрожающих жизни состояниях (кровотечении, прогрессирующем повышении внутриплеврального давления) показаны срочные лечебные мероприятия, несмотря на их травматичность. Мы считаем необходимым также добиваться быстрейшего расправления легкого, ликвидации остаточной плевральной полости. При спавшемся легком нарушается деятельность органов дыхания и кровообращения, в плевральной полости может возникнуть эмпиема, в легочной ткани — склеротические изменения, вплоть до фиброза.
При длительно существующем пневмотораксе реактивные изменения висцеральной плевры приводят к образованию «панцыря» на легком, только операция может облегчить расправление легкого. Так, у 3 больных со свернувшимся гемотораксом, у 5 — с хроническим спонтанным и у 3 — с хроническим травматическим пневмотораксом пунктирование и дренирование оказались неэффективными.
Только после декортикации или плеврэктомии больные выздоровели.
Итак, при пневмотораксе и гемотораксе необходимо прежде всего стремиться быстро расправить легкое, чтобы нормализовались функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Это даст возможность предупредить развитие осложнений.
Особо следует подчеркнуть ценность торакоскопии при диагностике гемопневмоторакса. У большинства больных на основании данных эндоскопического исследования определяли не только характер патологии, но и метод лечения. Так, при обнаружении внедрения отломков ребер в легкое, большой кисты легкого, интенсивного кровотечения из дефекта в легком больным предложили делать торакотомию. При отсутствии же выделения крови из небольших ран легкого, разорвавшихся буллезных кист ограничились более щадящими методами лечения.