Кровоизлияние в легкое


Кровоизлияние в легочную ткань как единственное последствие закрытой травмы груди встречается крайне редко. Почти всегда оно сочетается с повреждением грудной стенки и легких. Кровоизлияние в легкое чаще встречается у лиц пожилого возраста вследствие уменьшения эластичности сосудов и повышения их ломкости. Однако необходимо помнить о возможности кровоизлияния в легкие и у лиц молодого возраста.
При эластичной грудной клетке повреждение легкого может произойти и при ушибе грудной клетки без нарушения целости ребер (Г.А. Задгенидзе, Л.Д. Линденбратен, 1957; .Jenny, 1964). Из 117 больных, у которых диагностировано кровоизлияние в легкое, у 44 было повреждение грудной клетки без нарушения целости костей, у 73 — перелом ребер, из них множественный — у 52.
При жизни распознать контузионные повреждения легких, проявляющиеся геморрагией в легочную ткань, гораздо тяжелее, чем другие осложнения. Патогномоничным симптомом считается кровохарканье без подкожной эмфиземы, пневмоторакса, гемоторакса, то есть без повреждения висцеральной плевры.
У 81 больного мы наблюдали кровохарканье в виде отдельных плевков крови на протяжении
  1. 6 дней. У одного пострадавшего кровохарканье длилось 10 дней. Т.И. Глинер (1937), А.М. Артемьев (1958) указывают, что при этом может выделяться до 200 мл крови в сутки. Кровохарканье может длиться до 20 дней и более (Р.М. Мамиляев, 1968). Данные физикальных методов обследования такие же, как и при неосложненной травме груди.

Важное значение в распознавании этой патологии придается данным рентгенологического исследования. При этом участки кровоизлияния, внутрилегочные гематомы представляются в виде одиночных или множественных участков затенения различной величины и формы, похожих на участки пневмонической инфильтрации. Интенсивность затенения бывает различной. Рентгенологически участки контузии легкого представляются как очерченные затенения, а также облакоподобные слабоограниченные пятнистые затенения легочных полей, чаще в периферических отделах легких против места перелома (Е.А. Вагнер, 1967). Иногда вокруг облаковидной тени обнаруживаются мелкие участки затенения и просветления, обусловленные, по-видимому, небольшими ателектазами вследствие закупорки тромбами мелких бронхов и ограниченной эмфиземой легочной ткани. М.К. Щербатенко, Р.М. Мамиляев (1971) обнаруживали при рентгенологическом исследовании больных после закрытой травмы груди в легких инфильтрационные, тяжистые и очаговые затенения. Чаще они встречались в равномерном сочетании, но иногда один вид затенения превалировал над другим. Это объясняется наличием кровоизлияний из поврежденных сосудов, а также выхождением из расширенных стенок капилляров элементов крови в альвеолы и бронхи. Кровь, излившаяся в бронхи, раздражает слизистую оболочку и способствует усилению секреции. Жидкость в альвеолах рентгенологически определяется в виде инфильтративных и очаговых затенений, а тяжистые затенения образуются при накоплении жидкости в перегородках альвеол, периброн- хиальных и околососудистых пространствах.
Из 117 наблюдаемых нами больных с кровоизлиянием в легкие затенения в виде инфильтративных тканей обнаружены у 46. Располагались они в верхнем легочном поле у 2 человек, в среднем — у 5 и в нижнем — у 27 (из 34 обследованных). У одной девятилетней больной произошло кровоизлияние в оба легкие на противоположной травме стороне груди при целости реберно-грудинного каркаса. У 71 больного при нормальной рентгенологической картине отмечалось кровохарканье, что указывает на ограниченные возможности рентгенологических методов исследования. Таким образом, не во всех случаях можно диагностировать контузионные повреждения легких.
Поставить диагноз кровоизлияния в легкое бывает сложно еще и потому, что подобная рентгенологическая картина отмечается и при пневмонии. При дифференциальной диагностике этих заболеваний Г.А. Задгенидзе, Л.Д. Линденбратен (1957) рекомендуют учитывать срок, прошедший от момента травмы. Подобные изменения в легких, обнаруженные сразу после травматического воздействия, следует относить за счет кровоизлияний. М.К. Щербатенко, Р.М. Мамиляев (1971) изменения в легких, обнаруживаемые рентгенологически в виде инфильтративных тяжистых и очаговых затемнений в первые 3—4 дня после травмы, в большинстве случаев расценивают как конту- зионные, а на 5—6-е сутки — как пневмониЮ.С.М. Тиходеев (1946), Е.И. Цветкова (1953), Е.А. Вагнер (1965) для дифференциации пневмонии от кровоизлияния рекомендуют учитывать следующие признаки: при кровоизлияниях клиника более стертая, температуры может не быть или она держится 1—2 дня, видимые рентгенологически инфильтративные изменения исчезают быстрО.С.М. Тиходеев (1946) ставит диагноз кровоизлияния в легкое при наличии инфильтративных изменений без проявления пневмонических симптомов. Кровоизлияния в легкие могут привести к гиповентиляции, ателектазу, отеку и пневмонии с соответствующей клинической картиной (Н.Д. Чухриенко, 1979), тем более, что очаги контузий в легких являются хорошим местом для размножения микробов. По-видимому, это один из важных этиологических моментов посттравматической пневмонии. Обычно врачи при рентгенологическом исследовании больного, заметив инфильтративного характера тень, относят ее за счет пневмонии даже в случаях, когда осмотр больного производится сразу после травмы грудной клетки. Пневмония возникнуть еще не могла. С другой стороны, посттравматическая пневмония часто протекает с очень скудной симптоматикой и может быстро разрешиться.
Исследуя больных рентгенологически позже 2-го дня после травмы груди, Р.М. Мамиляев (1967, 1968) обратил внимание на однородность затенения при кровоизлиянии, не осложненном пневмонией. При пневмонии на фоне инфильтративного затенения обычно удается проследить усиление легочного рисунка. Ценность этих признаков снижается в связи с частым развитием пневмонии как осложнения кровоизлияний. Поэтому провести дифференциальный диагноз подчас невозможно, и эта патология чаще в таких случаях определяется как пневмония.
Отдельно следует остановиться на редко встречаемой разновидности кровоизлияний — легочных гематомах (А.А. Даниелян и С.М. Гаусман, 1953; Р.М. Мамиляев, 1968; Diller, 1962; Haudemas, 1965; Charpin с соавт., 1969). Мы наблюдали подобное осложнение у 2 больных.
В начальный период после травмы в легких обнаруживаются такие же изменения, как при обычном кровоизлиянии. В течение 3—4 дней эти тени уменьшаются, становятся интенсивнее и приобретают четкие контуры округлой или овальной формы. Внутрилегочные гематомы из -за четкой их ограниченности иногда диагностируют как опухоли легких (Gremmel, Vieten, 1968).
Обычно они одиночные. Из-за позднего формирования Wiliams, Stembridge (1964) причисляют гематомы легкого к таким осложнениям, как пневмония.
Критерием определения кровоизлияния в легкое почти всегда являются такие признаки, как кровохарканье, инфильтративное затенение на рентгенограммах, сделанных в первые сутки после закрытой травмы груди. Так как рентгенологическое исследование легких в первые сутки после травмы стали производить лишь в последние годы, разные авторы приводят различные показатели частоты данного осложнения: С.М. Тиходеев (1946) — 6,3%, Р.М. Мамиляев (1968) — 70,0%, Tygar (1963) — 31,6%. По нашим данным, это осложнение отмечается у 2,5% больных с закрытой травмой грудной клетки.
При кровоизлиянии в легкие у больных учащаются пульс, дыхание, изменяется артериальное давление по такому же типу, как и при неосложненной травме груди. Однако эти изменения более выражены, что указывает на отягощающее действие контузии легких.
При исследовании периферической крови мы у одной лишь девятилетней больной с ушибом грудной клетки, осложненным двусторонним кровоизлиянием в легкие, переломом костей таза, выявили анемию. По-видимому, кровопотеря была обусловлена геморрагией как в легкое, так и область перелома костей таза. У остальных больных количество эритроцитов и гемоглобина было в пределах нормы. У 60% пострадавших отмечались лейкоцитоз, а также повышенная СОЭ. Причем эти изменения были более выражены у тех больных, у которых обнаружили рентгенологически инфильтративные затенения в легких, чем у тех, у кого отмечалось кровохарканье при нормальной рентгенологической картине.
Подобная закономерность наблюдалась и в отношении температуры тела. Повышена она была до 37,0—37,6° С у 20 человек, до 37,8—38,0° С — лишь у 2. Судя по нашим данным, при кровоизлияниях в легкие, обнаруживаемых рентгенологически, заболевание протекает тяжелее, чем при кровохарканьи. Это, по-видимому, связано с тем, что в первом случае пропитанная кровью легочная ткань инфицируется и вызывает большую реакцию, чем при кровохарканьи, при котором кровь изливается в бронхи, дренируется наружу, чем предупреждается воспаление легочной ткани.

Источник: Романенко А.Е., Чухриенко Д.П., Мильков Б.О., «Закрытые повреждения органов грудной клетки» 1982

А так же в разделе «Кровоизлияние в легкое »