При абсцессах в легких комплекс лечения состоит из мероприятий, направленных на улучшение дренажной функции бронхов, уменьшение гнойной интоксикации, снятие или уменьшение перифокального воспаления. С этой целью санируют бронхиальное дерево. Назначают ингаляции с отхаркивающими средствами, щелочами, протеолитическими ферментами, димексидом.
По данным В.Л. Тулузакова (1971), протеолитические ферменты обладают противоотечным, противовоспалительным действием, пролонгируют действие антибиотиков. Лучше два антибиотика с разными механизмами действия вводить внутривенно или внутрибронхиально, а также производить пункцию абсцесса с аспирацией содержимого и введением антибиотиков с 30% раствором димексида. Наряду с антибактериальными препаратами назначают 1% раствор кальция хлорида внутривенно, сульфаниламидные препараты, гемотрансфузии, гемодез, 15% раствор альбумина, белковые кровезаменители.
В результате консервативного лечения абсцесс был ликвидирован у 2 больных, одному была произведена пульмонэктомия. Один больной умер вследствие повреждения печени. Длительность лечения больных с абсцессами легких при благоприятном течении заболевания равнялась 12—34 сут. У 16 больных была эмпиема плевры. У 13 человек процесс был ликвидирован после дренирования плевральной полости с постоянной активной аспирацией на протяжении 12—28 сут, у одного произведена плеврэктомия. Умерли 2 человека: один погиб в результате сочетанного повреждения печени, второй — от тотальной эмпиемы, несмотря на дренирование плевральной полости, введение антибиотиков, общеукрепляющую терапию.
Анализ результатов лечения больных с гнойным плевритом показал, что после активной аспирации с длительным постоянным разрежением в плевральной полости, создаваемым дренированием или пункциями, обычно расправляются легкие, но в ряде случаев все-таки эффект не наступает. Исходя из этого, Н.Д. Чухриенко и соавторы (1980) разработали способ лечения, основанный на сочетанном применении активной аспирации из плевральной полости с помощью внутриполостного аспиратора и гиперинфляции легких. Изучение показателей внешнего дыхания, КЩР, течения заболевания подтвердило рациональность данного способа лечения.
Мы сравнивали результаты лечения однотипных групп больных. Больным I группы производили активную аспирацию с гиперинфляцией, II группе не назначали этих процедур. В I группе ликвидировалась эмпиема на 5 дней быстрее, чем во II. Кроме этого, если из 25 больных I группы лечение оказалось неэффективным у 1 больного, то из 25 человек II группы — у 5 человек.
У 9 больных с выраженной интоксикацией не удалось санировать плевральную полость пункциями и дренированием. Им выполнили операцию Коннорса в нашей модификации.
Эта операция делается под местной анестезией. Резецируют 1—2 ребра длиной 6—8 см и удаляют гнойный детрит, секвестры, фибрин. Полость промывают раствором димексида с антибиотиками, гидрокортизоном, гепарином, новокаином и димедролом, а потом туда вводят салфетки, обильно смоченные этим раствором. Перевязки со сменой тампонов и промыванием полости осуществляют ежедневно. После очищения полости эмпиемы вводят тампоны с эктерицидом, хлорофиллиптом, ристомицином. При выявлении синегнойной палочки в отделяемом плевральную полость засыпают порошком энтеросептола.
После улучшения общего состояния, снижения интоксикации ставят вопрос о радикальной операции — экстраплевральной, интраплевральной или лестничной торакопластике.
Операция Коннорса позволяет в ряде случаев добиться хорошей санации плевральной полости, уменьшения интоксикации, поэтому ее целесообразно применять у тяжелобольных с целью спасения жизни и как подготовительный этап к торакопластике (Г.Г. Горовенко, 1955). При тотальных эмпиемах этот способ считается паллиативным, ограниченные же процессы иногда удается ликвидировать полностью. У 5 пациентов после этой операции состояние значительно улучшилось, 3 из них в дальнейшем произведена торакопластика, 2 больных пожилого возраста с ограниченной эмпиемой выписаны для амбулаторного лечения, 4 человека умерли.
Интраплевральную торакопластику мы выполнили у 35 больных, из них у 5—в сочетании с декортикацией, у 13 — с резекцией легкого. В 24 случаях торакопластика была частичной, в 11 — тотальной типа Шеде. При тотальной торакопластике обязательно удаляли I ребро. Важным моментом этих операций в большинстве случаев была мышечная пластика, особенно при ограниченных полостях, бронхиальных свищах. Мышечная пластика бронхиальных свищей по Абража- нову произведена у 11 больных. После операции умерли 8 человек. Причины смерти были разные — острая сердечно-сосудистая недостаточность, истощение и тяжелая интоксикация в условиях прогрессирования гнойного процесса. Рецидив эмпиемы наступил у 5 человек. Это осложнение мы объясняем результатом недостаточно радикально проведенной операции, неполным санированием плевральной полости.
Торакопластика — достаточно эффективный и радикальный способ лечения больных эмпиемой плевры. Но из-за нежелательных анатомических и функциональных последствий этой операции, а также их травматичности необходимо осторожно подходить к их назначению. Особенно это касается обширной интраплевральной торакопластики. В то же время радикальная торакопластика во многом предотвращает рецидив эмпиемы. Если характер вмешательства не был предопределен до операции, мы производили торакотомию в IV межреберье и после ревизии остаточной плевральной полости оперативный доступ расширяли в требуемом направлении или делали в виде буквы Н (рис. 36).
Для сокращения времени операции при интраплевральной торакопластике мы предложили специальные реберные кусачки, позволяющие одномоментно перекусывать 1—3 ребра. Торакопластику применяют в тех случаях, когда другими, менее травматичными, методами ликвидировать гнойную полость невозможно.
При соответствующих показаниях производится декортикация легкого, благодаря которой не только излечивается больной от эмпиемы плевры, но и восстанавливается функция коллабиро- ванного легкого. Важным элементом декортикации является широкая мобилизация легкого и диафрагмы. Освобождение поверхности диафрагмы от шварт приводит к восстановлению ее подвижности, что вместе с пневмолизом содействует полноценному расправлению коллабированного легкого, ликвидации остаточной плевральной полости.
Декортикацию и плеврэктомию мы выполнили у 18 больных гнойным плевритом, который длился от 2 мес до 2 лет. Для большей эффективности операции производили максимальную мобилизацию легкого — плеврэктомию, удаление шварт с диафрагмы. В.И. Маслов (1970) для этой цели рекомендует рассечение легочной связки. Освобожденная от шварт диафрагма смещалась кверху, при этом уменьшалась остаточная плевральная полость. Для активного расправления легкого при подобных операциях мы дренировали плевральную полость двумя трубками — у купола плевральной полости и над диафрагмой. В послеоперационный период применяли гипервентиляцию и гиперинфляцию легких. Включение легкого в акт дыхания положительно сказывалось уже в ближайший послеоперационный период. Наличие бронхиальных свищей не являлось противопоказанием к декортикации. При возникновении сомнения в отношении радикальности ушивания свища производили миопластику, ограниченную торакопластику. После операции декортикации с торакопластикой умер один больной и у одного наступил рецидив бронхиального свища и эмпиемы.
Таким образом, ликвидация острой эмпиемы плевры возможна в ряде случаев путем плевральных пункций, однако более эффективно дренирование плевральной полости с постоянной активной аспирацией и высоким разрежением. Важное значение для быстрейшего расправления легкого, включения его в акт дыхания имеет гиперинфляция легких, то есть принудительное их раздувание.
Результаты лечения во многом зависят от своевременности применения целенаправленной терапии, включающей в себя целый набор средств, выбор которых определяется особенностями повреждения, сопутствующими осложнениями, степенью нарушения деятельности систем организма.
Патофизиологические сдвиги в организме, возникшие в результате повреждения груди, быстро прогрессируют. Поэтому главной задачей догоспитального периода лечения является проведение активной борьбы с шоком, сердечно-сосудистыми расстройствами, нарушением дыхания. Обычно этим занимаются работники скорой медицинской помощи. В сельских районах медицинские работники хирургического профиля должны быть обучены реанимационным мероприятиям.