Болевой фактор часто является доминирующим в патогенезе расстройств при закрытом повреждении грудной клетки. Поэтому лечение закрытой травмы грудной клетки должно быть направлено в первую очередь на борьбу с болью. С этой целью назначают обезболивающие и седативные средства общего действия, производят новокаиновые блокады, физиотерапевтические процедуры, фиксируют места повреждения. Комплекс мероприятий выбирают с учетом тяжести травмы и болевой реакции на нее.
Обезболивающие и седативные средства. При удовлетворительном состоянии больного, незначительной боли в месте травмы назначают анальгетические препараты. При резкой боли рекомендуют промедол, морфин и его аналоги. Применяются эти средства как в сочетании с анти- гистаминными препаратами, новокаиновой блокадой, так и отдельно. Количество инъекций обычно колеблется от 1 до 5 в сутки.
Наркотические и обезболивающие средства являются составной частью комплексного лечения терминальных состояний больных с тяжелой травмой груди.
Но учитывая то, что при терминальных состояниях, на фоне тяжелой гипоксии и ацидоза, наркотические и обезболивающие вещества в общепринятых дозах оказывают угнетающее и даже токсическое действие (В.А. Неговский, 1963), мы при введении этих веществ проводили активную терапию по восстановлению нарушенных жизненно важных функций организма.
Морфин, пантопон, синтетические анальгетические препараты, уменьшая боль, обездвиживают больного, ограничивают глубину дыхания, угнетают кашель, нарушают дренажную функцию бронхов и вентиляцию легких во время сна, неблагоприятно влияют на миокард (Ю.Н. Шанин, А.А.
Костюченко, 1976; Billiville, 1959; Gibbons, James, Quait, 1973). Но несмотря на эти отрицательные стороны, их рекомендуют применять в тех случаях, когда другими средствами не удается снять боль. Лучшей считается комбинация наркотических анальгетиков с их антагонистами (налорфин) иэтимизолом.
Г.Н. Цыбуляк (1976) считает, что стандартной схемы назначения анальгетических и других средств не должно быть, так как определяющим моментом является не сама травма, а необходимость ликвидировать боль. Наркотические анальгетики недопустимо применять при черепно-мозговых травмах, подозрении на повреждение органов брюшной полости.
По нашему мнению, целесообразно назначать наркотические препараты, особенно в сочетании с противогистаминными, при резкой боли, шоке.
Лечебный наркоз. Б.В. Петровский, С.Е. Ефуни (1967) разработали и внедрили лечебный наркоз азота закисью с кислородом. Об эффективности лечебного наркоза азота закисью с кислородом сообщали Е.А. Вагнер (1965), В.И. Иванов (1967), В.В. Кантария (1974), П.Ф. Говденко с соавторами (1976) и другие авторы. Мы тоже наблюдали его положительное действие при транспортировке пострадавших в стационар, а также при даче его через маску, трахеостому. Наркоз азота закисью с кислородом проводят в течение 15—30 мин, при необходимости повторяют через 4—5 ч. Назначают в первые 2—4 сут после травмы.
А.В. Головко, Е.А. Прудников (1970) вводили циклопропан в подкожную жировую клетчатку грудной клетки и живота. Период обезболивания длился 15—16 ч.
Новокаиновые блокады широко применяют для лечения больных с закрытой травмой груди. Блокады бывают местные, межреберные и паравертебральные. В.И. Стручков с соавторами (1969), В.Ф. Бабкин, В.Е. Апарин (1972) рекомендуют вводить новокаин вместе со спиртовым раствором. Мы тоже отмечали при этом положительный эффект. Лучшие результаты были получены у больных, которым параллельно с выполнением спирто-новокаиновых блокад вводили наркотические препараты. При блокаде пальпаторно определяют наиболее болезненную точку в области перелома ребра и в это место вводят 18 мл 0,5% раствора новокаина, а затем, не вынимая иглы, — 2 мл 96% раствора спирта.
После спирто-новокаиновой блокады мы изучали состояние функциональных систем у 20 пострадавших. У 16 из 18 нормализовался ритм ЭЭГ. Уменьшилась также частота сердечных сокращений и дыхания. Вентиляция, ЖЕЛ, МВЛ приближались к норме. Увеличивался КиО2. Общее состояние больных значительно улучшилось.
А.Я. Шнее, О.С. Чахунашвили (1963) рекомендовали масляноновокаиновые блокады. При использовании раствора 5% основания новокаина в персиковом масле (15 мл) период обезболивания длился 1—3 сут. Мы не рекомендуем применять масляноновокаиновые блокады для снятия боли при закрытой травме груди.
Е.С. Смирнова (1952), В.И. Стручков с соавторами (1969), Д.Я. Халиков (1972) отмечали положительные результаты при выполнении вагосимпатической блокады по А.В. Вишневскому. А.В. Мартинкус, В.П. Жегалов (1972) считают ее малоэффективной при этих повреждениях.
Вагосимпатическую блокаду мы применяли обычно у тяжелых больных с множественными переломами ребер, легочно-плевральными осложнениями. Чаще сочеталась она с межреберной анестезией и введением наркотических средств. Блокада всегда была односторонней. У больных с двусторонним переломом ребер сначала блокаду выполняли на одной стороне, а через 1—2 ч — на другой. У 3 больных отмечались осложнения. Так, у больной с переломом 3 ребер при введении первых 20 мл 0,25% раствора новокаина наступила остановка сердечной деятельности. Несмотря на принятые меры, больная умерла. У 2 тяжелобольных с множественными переломами ребер, повреждением легкого после введения 40 мл 0,25% раствора новокаина упало артериальное давление, пульс стал слабым, дыхание остановилось. Срочно ввели внутривенно сердечные средства, 40% раствор глюкозы. Через несколько минут нарушения ликвидировались. Мы расцениваем подобные явления как необычную рефлекторную реакцию сердечно-сосудистой и дыхательной систем на новокаиновую вагосимпатическую блокаду. У остальных больных вагосимпатическая блокада была эффективной. Мы применяли также загрудинную новокаиновую блокаду. У яремной вырезки грудины в клетчатку средостения вводили 50—80 мл 0,25% раствора новокаина. При этом не только уменьшилась боль, но и отмечались положительные сдвиги на ЭКГ (урежение частоты сердечных сокращений с 80—110 до 70—90 в 1 мин, нормализация интервала ST). Спирометрические показатели приближались к норме. Более эффективной загрудинная блокада оказалась у больных с множественными переломами ребер.
Перидуральную анестезию как метод обезболивания после торакальных операций, травмы груди применяют многие авторы (А.А. Червинский с соавт., 1968; С.В. Филиппов, 1969; Т.И. Шраер с соавт., 1970; Б.С. Уваров, С.В. Филиппов, 1973; Б.Я. Гаусман, 1972, 1978, и др.).
Мы выполнили длительную перидуральную анестезию у 38 больных с множественными переломами ребер. В качестве анестезиологического вещества использовали 2% раствор тримекаина. У всех пострадавших значительно уменьшилась боль, дыхание стало более глубоким и редким (с 20—36 до 16—22 в 1 мин), частота пульса уменьшилась (с 88—108 до 78—92 в 1 мин). Больные становились более активными.
При сравнении различных видов блокад мы пришли к выводу, что наиболее эффективна спирто-новокаиновая в сочетании с анальгетическими и противогистаминными препаратами. При тяжелой травме груди целесообразно выполнять перидуральную анестезию. При невозможности ее произвести нужно делать вагосимпатическую или загрудинную новокаиновую блокаду.
Фиксирующие повязки. При закрытой травме груди боль усиливается при дыхании, кашле и движении. Поэтому необходимо фиксировать поврежденный участок для уменьшения боли. Еще в начале этого века отдельные хирурги (Л.А. Левшин, 1909, 1912, и др.) высказывали мнение об отрицательном действии тугой фиксирующей повязки при закрытой травме груди, ибо она затрудняет экскурсию грудной клетки и способствует возникновению пневмонии. Повязка также отрицательно влияет на сердечно-сосудистую систему в результате резкого нарушения вентиляции легких. Многие авторы (В.Д. Вышегородцева, 1950; О. Мишарев, 1970) тоже выступают против фиксирующих повязок, так как считают, что иммобилизация грудной клетки является причиной возникновения пневмоний.
При множественных переломах ребер в 2—3 местах возникающее парадоксальное дыхание приводит к нарушению деятельности кардиопульмональной системы. При трении отломков костей друг о друга возникает резкая болевая реакция, поэтому фиксация костных фрагментов у этой категории больных имеет важное значение. Применение повязок иногда допустимо при транспортировке больных, а также ограниченном поражении грудной клетки — перелом 1—3 ребер. При флотирующей груди применяют вакуумный стабилизатор Н.Д. Чухриенко и соавторов (1979).
Физиотерапевтические мероприятия и лечебная физкультура. Для уменьшения острой боли и при отсутствии повреждений внутренних органов на 3—4-е сутки назначают на область травмы 5—10 сеансов электрофореза новокаина. Больные хорошо переносят эту процедуру.
И.И. Шиманко (1962) предлагает использовать глубоко действующее электрическое поле для снятия боли как в месте непосредственного поражения, так и в области соответствующих спинномозговых зон и вегетативных узлов.
Важнейшим фактором быстрого восстановления нарушенных функций является лечебная гимнастика. Ее назначают как при легких, так и тяжелых травмах, а также больным после операции торакотомии. Хорошее обезболивание и лечебная физкультура являются эффективными средствами профилактики различных осложнений, в частности, гиповентиляции легких, ателектаза, пневмонии, нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы (особенно у лиц пожилого и старческого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем).
В комплекс лечебной физкультуры входит утренняя гимнастика и упражнения для органов дыхания. Утренняя гимнастика включает общеукрепляющие упражнения и для тренировки органов дыхания и сердечно-сосудистой системы: движения в суставах верхних и нижних конечностей, движения туловища, ходьба на месте и по лестнице; глубокое спокойное диафрагмальное дыхание. Проводится ежедневно в 7—8 ч.
Большую роль в восстановлении функции дыхания играет гипервентиляция легких с помощью вдыхания углекислоты, содержащейся в выдыхаемом больным воздухе. Достигают это с помощью искусственного увеличения так называемого мертвого пространства дыхательной системы.
Schwartz с соавторами (1957), Darin с соавторами (1960) установили, что увеличение «мертвого» пространства способствует повышению рСО2 в альвеолярном воздухе и артериальной крови, увеличению вентиляции легких. Максимально изменяются эти показатели в течение первых 3 мин дыхания через специальную трубку объемом 1000 см . Методика гипервентиляции с помощью указанной трубки следующая: больной берет конец трубки в рот, а нос закрывает. Дышит так каждый час по 5 мин (за исключением времени сна) в течение 2—5 сут (рис. 25).
Для профилактики респираторных легочных осложнений важно повысить эндобронхиальное давление на выдохе от 0 до 40 см вод.ст. Это делается с помощью специального аппарата Н.Д.
Чухриенко. Благодаря этому не только предотвращаются гиповентиляция легких, развитие ателектазов, но и расправляются уже спавшиеся участки легкого.
Аппарат, предлагаемый Н.Д. Чухриенко, состоит из 2 банок Боброва (рис. 26), соединенных между собой по типу сообщающихся сосудов. Соединяющая их резиновая трубка образует дугу, верхняя точка которой расположена на 40 см выше уровня жидкости в банках. Передувая жидкость из одной банки в другую, больной повышает давление в бронхиальном дереве высотой 30 см вод.ст., создавая оптимальные условия для расправления легких. Тренировка на данном аппарате производится 5—6 раз в сутки. Количество перекачиваемой жидкости из одного сосуда в другой зависит от тяжести состояния больного.
Сочетать гипервентиляцию и гиперинфляцию легких позволяет устройство для искусственной вентиляции легких (Н.Д. Чухриенко, 1977). При его применении не только увеличивается «мертвое» пространство, но и повышается внутрибронхиальное давление на выдохе от 0 до 40 см вод.ст. Устройство представляет собой трубку объемом 1 л, в начале которой вмонтировано клапанное устройство, позволяющее производить свободный вдох. При выдохе возникает сопротивление, сила которого может дозироваться от 0 до 40 см вод.ст. (рис. 27). Оптимальным является повышение давления при выдохе до 30—40 см вод.ст. Однако, учитывая общее состояние больных и возраст, эта цифра может уменьшаться.
После дыхания через устройства, предложенные Н.Д. Чухриенко, сразу увеличивается дыхательный объем легких на 250—400 см3. При этом повышается жизненная емкость и максимальная вентиляция легких. При субкомпенсированных формах дыхательного, а затем метаболического ацидоза наступал переход его в компенсированный.
Мы применяли гипервентиляцию и гиперинфляцию более чем у 500 больных с закрытой травмой груди. При этом процент посттравматической пневмонии снизился с 15,8 до 3,0. В некоторых случаях применение аппаратов оказалось неэффективным. Это объясняется неправильным, несистематическим их применением, а также превалированием в этиопатогенезе пневмонии, кроме гиповентиляции, ателектаза, тромбоэмболии прекапилляров и капилляров легочной артерии.
Непременным условием использования гипервентиляции и гиперинфляции является хорошее обезболивание (анальгетические средства, новокаиновые блокады, перидуральная анестезия). В противном случае больные жалуются на усиление боли в области травмы, затрудненное дыхание и прекращают дыхание через аппараты на 2—3-й минуте.
Гипервентиляцию и гиперинфляцию нужно применять в сочетании с лечебной гимнастикой, назначением средств, разжижающих мокроту, ингаляциями. При этом следует устранить факторы, ограничивающие диафрагмальное дыхание (ликвидация метеоризма, применение диеты, очистительных клизм, слабительных средств при задержке стула).
Эффективность гипервентиляции и гиперинфляции во многом зависит от качества работы среднего медицинского персонала. Медицинские сестры должны быть ознакомлены с техникой проведения гипервентиляции и гиперинфляции легких.