К осложненным травмам грудной клетки мы относим те травмы, при которых были повреждены костные структуры грудной стенки и органы грудной полости.
Среди повреждений легких при закрытой травме груди различают разрывы легких, при которых нарушается целость висцеральной плевры (чресплевральные или трансплевральные разрывы), и контузии легких, при которых сохраняется целость висцеральной плевры (подплевральные, внутрилегочные разрывы).
Патофизиология разрывов легких довольно многообразна. Проявляется она поступлением воздуха и крови из легких в плевральную полость, средостение и под кожу. Каждое из указанных осложнений имеет характерную клиническую картину, симптоматику, требует специального лечения.
Наиболее часто легкое травмируется концом поломанного ребра. Но нередко разрыв легкого наступает без нарушения целости костей грудной клетки. Это мы наблюдали у 88 больных (15,7%). Еще в 1847 г. Posselin высказал предположение, что в момент травмы грудной клетки рефлекторно наступает замыкание голосовой щели и раздутое легкое разрывается. Этого же мнения придерживались и Н.А. Щеголев (1902), Л. Левшин (1909, 1912), И.М. Кранцфельд (1924), Ф.И. Левитин (1928). Но С.М. Тиходеев (1946) выступил против такого объяснения. Он поставил опыты на тра- хеостомированных собаках с нанесением контузий воздухом и разрывов легких не наблюдал. Е.А. Вагнер (1964) в эксперименте на собаках доказал, что разрывы легких возникают в результате непрерывного давления ребер на легкое, с одной стороны, и повышения внутрибронхиального давления при закрытой голосовой щели — с другой.
Для определения характера повреждения легочной ткани мы изучили данные, полученные во время операций, провели визуальное обследование плевральной полости с помощью торакоскопа у больных с тупой травмой груди, осложненной пневмотораксом или гемопневмотораксом. Торакоскопию производили под местной анестезией в III и IV межреберьях в подмышечной области при коллапсе легкого на Уз и больше. Использовали торакоскопы с прямой и боковой оптикой.
Эндоскопическое исследование плевральной полости произведено у 25 больных (мужчин — 18, женщин — 7) в возрасте от 12 до 74 лет. У 8 человек было повреждение грудной клетки без нарушения целости костей, у 17 — перелом ребер. Разрывы легкого определены у 16 пострадавших. Обычно это были одиночные раны длиной 2—3 см. У 3 человек была субплевральная буллезная эмфизема в виде мелких (0,5—0,3 см в диаметре) или более крупных (5 см) кистозных образований. У 2 пострадавших воздух поступал из разорванных кист. У одного больного концы ребер выступали в плевральную полость, у 4 человек были кровоизлияния в париетальной плевре, у 2 — сегментарный ателектаз легкого у места повреждения.
При эндоскопическом исследовании у 5 человек не обнаружили патологических изменений, что можно объяснить закрытием небольших дефектов к моменту обследования или расположением их в местах, не совсем доступных для осмотра. Особые затруднения возникали при исследовании резко коллабированного легкого, когда оно представлялось темно-синюшным и было значительно уменьшенным. В таких случаях даже доли трудно различить, поэтому с целью частичного расправления легкого делали аспирацию небольшого количества воздуха из плевральной полости.
Чаще всего, по нашим наблюдениям, причиной пневмоторакса и гемопневмоторакса являются явные разрывы легочной ткани. Чаще всего они бывают продольными, иногда даже имеют вид линейного разрыва с почти равными краями, как при ранениях острыми предметами (рис. 1). Однако при внимательном осмотре можно увидеть неровные края раны. Во время торакоскопии дно раны осмотреть полностью не всегда удается. Из-за темного цвета создается впечатление, что легкое как бы забито кровяным сгустком. По-видимому, на дне раны небольшие сгустки закупоривают просвет разорвавшихся сосудов. Ведь до проведения торакоскопии сосуды в области разрыва кровоточат, так как в плевральной полости скопляется кровь. У 3 больных в момент обследования из места повреждения выделялись кровь и пузырьки воздуха (рис. 2).
Сопоставление этих данных с результатами Е.А. Вагнера (1964) показывает, что при внезапных травмах груди могут наблюдаться обширные повреждения легочной паренхимы, при которых нарушается целость крупных сосудов. Это подтверждается данными торакотомий, произведенных у 8 больных, у которых обнаружили разрывы легочной ткани до 8 см длиной, иногда глубокие, с неровными рваными краями и обильным кровотечением.
Однако воздух проникает в плевральную полость не только через разрывы внешне неизмененной легочной ткани. Причиной пневмоторакса могут также быть и нарушения целости тонкостенных кист при кистозной гипоплазии легкого и буллезных образований (рис. 3, 4). Закрытая травма часто является провоцирующим моментом в разрыве эмфизематозного пузыря и возникновении пневмоторакса. При проведении эндоскопических исследований 75 больных со спонтанным пневмотораксом у 34 человек обнаружили разрыв эмфизематозных пузырей.
При закрытом повреждении груди мы сталкиваемся с тем же механизмом проникновения воздуха в плевральную полость, как и при спонтанно возникающем патологическом пневмотораксе. Разница заключается лишь в том, что в одном случае причиной повышения внутрибронхиального давления является травма груди, а в другом — разрыв буллезных образований. Постепенное увеличение воздушного пузыря (рис. 5) приводит к нарушению васкуляризации, некрозу и перфорации его стенки.
Травматический пневмоторакс не всегда является следствием тяжелой травмы с повреждением легкого, он может быть результатом совершенно незначительного удара или сдавления груди, которые приводят к нарушению целости спаек, кисты или буллы (рис. 6).
Характер разрыва легких зависит от степени взаимодействия травмирующего и защитно-рефлекторного факторов, а также состояния легочной ткани и висцеральной плевры в момент травмы.