Сочетанная травма груди и живота относится к категории сложных, требующих особого внимания. При таких повреждениях клиническая картина травмы грудной клетки может завуалировать симптомы ранения органов брюшной полости, забрюшинного пространства. В результате диагностической ошибки возможны тяжелые последствия.
Ушиб живота мы наблюдали у 112 больных, из них у 81 были повреждены органы брюшной полости и забрюшинного пространства. При травме живота без повреждений внутренних органов лечение длилось столько же, как и при изолированной травме груди. Так, из 30 таких больных с ушибами грудной клетки 23 находились в стационаре до 7 дней, при переломах ребер — больше.
Повреждения органов живота при закрытой травме груди мы наблюдали у 81 больного (у 20 человек с ушибом грудной клетки без нарушения целости костей, у 61 — с переломом ребер).
У 21 больного была повреждена печень, у 12 — селезенка, у 57 — почки, у 3 пациентов — надпочечные железы, у 1 — желудок, у 1 — тонкая кишка и у 1 больного — поджелудочная железа, то есть у некоторых больных было травмировано несколько органов.
Среди повреждений печени преобладали одиночные разрывы правой ее доли линейного и звездчатого характера, лишь у 1 пострадавшего отмечался отрыв левой доли печени, у 3 — было размозжение правой доли, у 3 — субкапсулярные гематомы. При повреждении селезенки определялся одновременно разрыв оболочки и паренхимы.
У 3 человек были размозжены почки, у 2 — наблюдались разрывы. У 1 больного разрыв желудка произошел между пилорической частью и телом. У 3 человек на секции обнаружены кровоизлияния в надпочечные железы. У 7 больных одновременно с повреждениями органов живота имелись травмы других частей тела: головы (3 случая), переломы позвоночного столба (5 случаев), конечностей (7 случаев).
Наиболее часто отмечаются повреждения органов живота при интенсивном сдавлении, затем идут ушибы в результате падения с высоты, с машин во время движения, реже — удары движущимися механизмами (табл. 19).
Повреждения органов живота прижизненно были обнаружены у 67 человек, у остальных 14 — на секции. Объясняется это в первую очередь тяжелым состоянием пострадавших. Из наблюдаемого нами 81 больного 12 человек умерли сразу или на протяжении 1—2 ч после поступления в клинику.
Таблица 19. Причины повреждений органов живота при травмах грудной клетки

Причины повреждений грудной клетки	Печень	Селезен ка	Почки	Желудок	Подже лудочная железа	Надпо чечные железы
Сдавление	5	4	17	1	1	1
Удары движущимися механизмами	11	3	6	—	—	2
Удары тяжелыми предметами	1	1	7	1	—	—
Падение с высоты	2	—	21	—	—	—
Удар при падении с машины на ходу	—	2	—	—	—	—
Удары при падении в яму	—	1	3	—	—	—
Удар при падении на ровном месте	—	1	3	—	—	—
Причина не установлена	2	—	—	—	—	—

Трудности диагностики повреждений органов живота при сочетанной травме объясняются и тем, что в клинической картине на первый план выступают симптомы повреждения органов грудной клетки: у больных с внутренним кровотечением вначале бывает трудно отличить явления шока от проявлений острого малокровия. Кровотечение может быть обусловлено также повреждением органов грудной полости и других частей тела: из 81 больного с торакоабдоминальными травмами у 15 отмечался гемоторакс, у 2 — нарушение целости сосудов конечностей.
Как указывалось выше, повреждение грудной клетки, особенно в нижней ее трети, вызывает как иррадиацию боли в животе, так и рефлекторное напряжение мышц передней брюшной стенки, что также затрудняет постановку диагноза. Иногда пострадавшие поступают в больницу в состоянии алкогольного опьянения, исключающего или затрудняющего контакт с ними. Кроме того, реакция организма у этой категории больных часто не соответствует характеру повреждения, что тоже затрудняет определение повреждений органов брюшной полости.
Для повреждения органов брюшной полости характерны симптомы шока, внутреннего кровотечения и перитонита. При обследовании больных необходимо выяснить обстоятельства получения травмы, чтобы определить место приложения, силу и направление удара. Особое внимание следует уделить ссадинам, гематомам в области органов брюшной полости. Некоторое представление о характере патологии брюшной полости может дать интенсивность боли. Иррадиация ее в правую лопатку, шею, правое плечо может указывать на повреждение печени; в левую лопатку, левое плечо — на повреждение селезенки. Характерными для внутрибрюшного кровотечения являются болезненность при пальпации живота, положительный симптом Щеткина—Блюмберга на фоне отсутствия мышечного напряжения. При перкуссии иногда можно отметить притупление в отлогих местах живота, исчезающее при изменении положения больного. Нарастание тупости указывает на продолжающееся кровотечение. В случаях образования сгустков крови тупость в латеральном канале при перемене положения (на противоположный бок) может не исчезнуть (Д.М. Гроздов, 1962). Наличие жидкости в брюшной полости можно установить при исследовании через прямую кишку, путем пункции заднего дугласова пространства у женщин. Необходимо также помнить о субкапсулярных гематомах печени, селезенки, разрывы которых могут произойти при незначительном повышении внутрибрюшного давления как через несколько часов после первичной травмы, так и на 8—15-й день при поражении печени (Р.В. Богославский, 1962), через несколько недель и даже месяцев при поражении селезенки (Д.М. Гроздов, 1962).
Повреждение полых органов сопровождается напряжением мышц брюшной стенки, появлением симптомов раздражения брюшины, метеоризмом, при перкуссии отсутствует притупление в области печени. Следует отметить, что ценность симптомов острого живота при травме груди, особенно в нижнем ее отделе, невелика, что объясняется общностью иннервации органов грудной клетки и брюшной полости. В.Е. Закурдаев (1976) у 62 (53,5 %) из 116 больных с переломами ребер, грудного и поясничного отделов позвоночного столба наблюдал напряжение мышц, метеоризм и даже симптомы раздражения брюшины при отсутствии внутрибрюшных повреждений.
Важное значение имеют данные рентгенологического исследования, при котором можно обнаружить под диафрагмой газ. Но этот признак бывает положительным не всегда.
Больной Н., 33 лет (история болезни № 722), доставлен в клинику с жалобой на боль в груди справа и в животе, одышку. Час назад был избит. Общее состояние тяжелое. Положение в постели вынужденное — полусидячее. На коже лица и туловища ссадины. Пульс — 98 в 1 мин, удовлетворительного наполнения, артериальное давление — 130/91 гПа, частота дыхания — 36 в 1 мин. Грудная клетка асимметрична, несколько западает справа по боковой поверхности. Здесь же определяются костная и воздушная крепитация. При перкуссии над правым легким — тимпанический звук, над левым — легочный. Дыхание справа не прослушивается, слева — везикулярное. Тоны сердца чистые, ритмичные. Живот обычной формы, болезнен при пальпации, передняя брюшная стенка почти не принимает участия в акте дыхания, слегка напряжена справа Симптом Щеткина—Блюмберга отрицательный. Рентгенологически: перелом III—V ребер справа. В правой плевральной полости газ, легкое коллабировано на У объема. Пульсация сердца по правому контуру типа взрывной волны. Свободного газа в брюшной полости нет (рис. 37).
Анализ крови: эр. — 4,54012/л, НЬ — 126 г/л, л. —9,Г109/л, СОЭ — 15 мм/ч, формула не изменена. Моча без патологии.
Поставлен диагноз: комбинированная закрытая травма груди и живота; перелом III—V ребер справа; разрыв правого легкого, пневмоторакс; повреждение органов брюшной полости (?); шок I степени.
Срочно проведены новокаиновая, вагосимпатическая и межреберная блокады, дренирована правая плевральная полость, назначены сердечные средства, ингаляция кислорода. Общее состояние больного улучшилось. Однако увеличилось количество лейкоцитов в крови (12,0409/л). Живот более болезнен в правой подвздошной области, напряжен, здесь же положительные симптомы Щеткина—Блюмберга. Перистальтика кишок не прослушивается. При повторном рентгенологическом исследовании обнаружен газ под правым куполом диафрагмы (рис. 38). Под эндотрахеальным наркозом произведена лапаротомия. Выявлен разрыв терминального отдела тонкой кишки линейного характера длиной 0,8 см, из которого выделялось кишечное содержимое, вокруг места разрыва отмечались явления перитонита. Рана кишки ушита двухрядным швом; после соответствующей обработки брюшной полости дренирована, наложены послойные швы на рану до дренажей. Больной выздоровел.
На рентгенограммах иногда видно жидкость в нижних отделах живота, смещающуюся при перемене положения тела (А.Е. Романенко, 1974).
Определенную ценность представляют динамическое наблюдение за изменениями периферической крови, определение величины кровопотери по данным содержания гемоглобина, гема- токрита, относительной плотности и объему циркулирующей крови.
Важное значение имеет повторное исследование сердечно-сосудистой, дыхательной систем. Учащения пульса, дыхания свидетельствуют о повреждении органов живота. На ЭКГ возможны признаки гипоксии. При осложненной травме эти явления могут быть обусловлены и повреждением грудной клетки. Иногда в сомнительных случаях необходимы лапароцентез, лапароскопия и диагностическая лапаротомия. Из 24 больных, которым была произведена лапаротомия в связи с подозрением на повреждение органов брюшной полости, у 20 подтвердились предположения о повреждении тех или иных органов, у 2 обнаружили забрюшинные гематомы.
В брюшной полости можно обнаружить кровь также с помощью радиоактивных веществ, введенных внутривенно (М.Б. Багдасаров с соавт., 1974; А.Е. Романенко, 1981). Принцип основан на том, что коллоидное золото поглощается ретикулоэндотелиальными клетками печени и иногда селезенки, в результате чего через 15—20 мин после введения радиоактивного золота последнее в крови не регистрируется, а излившаяся в брюшную полость кровь сохраняет свою радиоактивность.
Селективная артериография в диагностике повреждений печени, селезенки, почек, несмотря на большую информативность, еще, к сожалению, не получила широкого применения в клинической практике.
При обследовании больных с травмой почек припухлость околопочечной области мы обнаружили у 17 человек, местную локальную болезненность — у 11, симптом Пастернацкого был положительным у 26 пострадавших. Решающим моментом при постановке диагноза повреждения почек является обнаружение гематурии. Мы отметили гематурию у 56 из 57 больных, из них макрогематурию — у 18, микрогематурию — у 38. По данным А.П. Цулукидзе (1955), гематурия наблюдалась в 96,8% случаев, И.М. Эпштейна (1959) — в 95%. Гематурии может не быть при небольшом повреждении почечной ткани, отрыве мочеточника или при закупорке его просвета сгустками крови. Такой случай мы наблюдали у одного больного: на вскрытии у него были установлены глубокие надрывы почечной паренхимы, урогематома и закрытие просвета мочеточника сгустками. Для распознавания повреждения почек применяют внутривенную урографию, которая не только помогает установить характер повреждения почки, но и выявить наличие и функциональное состояние противоположного органа, что важно в случае необходимости оперативного вмешательства на почках. Экскреторную урографию целесообразно дополнить сканированием почек, особенно при подозрении на травму сосудистой ножки (Е.А. Баиров с соавт., 1976).
У 37 больных гематурия длилась 2—3 сут, у 12 — 6 сут, у 4 — около 2 нед. Больше месяца выделялась с мочой кровь у 4 пострадавших. При повреждении грудной клетки иногда наблюдаются забрюшинные гематомы. Подобное осложнение мы отметили у 4 пострадавших с переломами ребер. Кроме травмы грудной клетки у них были признаки повреждения живота — боль, вздутие живота, напряжение мышц передней брюшной стенки, отсутствие перистальтики кишок. Прогрессирующее снижение количества эритроцитов и гемоглобина в крови при динамическом наблюдении дало основание поставить у 2 человек диагноз внутрибрюшинного кровотечения вследствие нарушения целости внутренних органов и произвести лапаротомию, во время которой установлена истинная причина патологического состояния (забрюшинная гематома).
Оперированы были 22 больные с сочетанной торакоабдоминальной травмой: 10 — с повреждением печени, 6 — селезенки, 1 — желудка, печени, поджелудочной железы; 1 — тонкой кишки, 2 — почек, 2 — с забрюшинной гематомой. При разрывах печени ушивали раны, тампонировали их сальником на ножке. У одного больного наступила секвестрация участка печени.
Больной Л., 27 лет (история болезни № 16 211), доставлен в клинику в крайне тяжелом состоянии. Два часа тому назад пострадавший выпрыгнул из вагона идущего поезда, ударился правым боком о столб, самостоятельно поднялся, начал идти, но потом потерял сознание и упал.
При осмотре: бледен, заторможен, пульс слабого наполнения и напряжения 60 в 1 мин, артериальное давление — 78/0 гПа. Грудная клетка обычной формы, правая ее половина отстает в акте дыхания, здесь же имеются ссадины, определяются подкожная эмфизема, крепитация V—VIII ребер в подмышечной области. При перкуссии над правым легким — тимпанический звук, над левым — легочный. При аускультации: дыхание справа ослабленное, слева — везикулярное. Язык влажный. Живот почти не принимает участия в акте дыхания, при пальпации болезненный в области правого подреберья, напряжен, симптом Щеткина—Блюмберга слабоположительный. Жидкость в отлогих областях живота не определяется.
Рентгенологически: перелом V—VIII ребер справа в подмышечной области, в правой плевральной полости газ, над диафрагмой жидкость, коллапс легкого на 1А объема. Слева — без патологических изменений. Тень средостения слегка смещена влево. Пульсация сердца по правому контуру типа взрывной волны. Свободного газа под диафрагмой не обнаружено.
Анализ крови: эр. — 4,8Я012/л, НЬ — 128 г/л, л.— 3,0Я09/л.
Поставлен диагноз: комбинированная торакоабдоминальная тупая травма с повреждением правого легкого, печени (?); перелом V—VIII ребер справа; гемо-, пневмоторакс; подкожная эмфизема; шок III степени.
Срочно было проведено переливание крови, полиглюкина, новокаиновые блокады, вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому, межреберная анестезия, введены сердечные средства. Произведен торакоцентез, дренирование плевральной полости. С помощью активной аспирации из плевральной полости удален воздух и 150,0 мл геморрагической жидкости. Состояние больного улучшилось. Сознание ясное, пульс 80 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, артериальное давление 143/91 гПа. При анализе крови выявлено: эр. — 4,2Я012/л, НЬ — 118 г/л.
Учитывая, что состояние больного все еще тяжелое, отмечается напряжение мышц в правом подреберье, симптом Щеткина—Блюмберга положительный, перистальтика кишок снижена, больного решили оперировать в связи с подозрением на разрыв печени.
Под эндотрахеальным наркозом произведена верхнесрединная лапаротомия. В брюшной полости обнаружили темного цвета кровь (до 100 мл) и линейные разрывы правой доли печени длиной 1—1,5 см по верхней и нижней се поверхности. В момент операции кровотечения из ран печени нет. Обнаружены небольшие кусочки (1*1Дх0,5 см) печени, свободно лежащие в брюшной полости. Кровоизлияние в брыжейке тонкой кишки. Произвели обработку и дренирование брюшной полости.
В послеоперационный период состояние больного постепенно улучшалось, однако из дренажа стало выделяться гнойное содержимое. Консервативная терапия не дала эффекта, при фистулографии определяется полость, идущая кзади, влево, вверх. Заподозрено инородное тело в брюшной полости. Под эндотрахеальным наркозом произведена лапаротомия доступом по Кохеру. Предварительно через свищ введена синька. В брюшной полости множество сращений. После разделения спаек в области операционного доступа обнаружено, что свищевой ход идет кзади под печень, где имеется полость 8х6 х3 см, заполненная секвестрированным участком печени. Участок печени удален, произведены туалет и дренирование брюшном полости, рана зашита до дренажа. Данные гистологического исследования свидетельствуют, что удаленный участок является тканью некротизированной печени. Послеоперационное течение гладкое.
Из 57 больных с повреждением почек произведена нефрэктомия у 2: у 1 пациента обнаружено четыре разрыва почек, у другого — размозжение ее.
Перед лапаротомией необходимо стремиться максимально улучшить нарушенное в результате травмы грудной клетки дыхание: новокаиновые межреберные и вагосимпатическая блокады, торакоцентез, дренирование плевральной полости, торакотомия.