Напряженная эмфизема средостения в большинстве случаев возникает при переломах ребер. Мы наблюдали десятилетнюю девочку, у которой развилось такое осложнение после ушиба грудной клетки без нарушения целости ребер. Эмфизема средостения может сочетаться с пневмотораксом или гемотораксом. Состояние больных тяжелое.
При напряженной прогрессирующей эмфиземе средостения в клетчатке последнего воздух скапливается под большим давлением, смещая и сдавливая жизненно важные органы. Прежде всего сдавливаются тонкостенное правое предсердие и впадающие в него крупные венозные стволы. Скорость поступления воздуха в средостение и его количество определяют степень сдавления органов средостения. Интенсивность проникновения воздуха в средостение зависит как от размеров повреждения органов дыхания, так и его характера.
Клинически напряженная медиастинальная эмфизема проявляется чувством сдавления груди, страха, затруднением дыхания. Иногда появляется сильная сжимающего характера боль, отдающая в спину. Больные беспокойные, жалуются на приступы удушающего кашля. Глотание затруднено, голос сиплый. Лицо и шея одутловатые. Движения головы и шеи стеснены. Положение в постели вынужденное — полусидячее. В области лица, шеи, туловища, мошонки, конечностей обширная эмфизема. Кожные покровы цианотичны, вены на шее набухшие. Дыхание поверхностное — 24—48 и больше в 1 мин. При перкуссии границ сердца сердечная тупость не определяется. При аускультации сердца во время каждой систолы слышны грубые булькающие шумы. Повышение давления в средостении приводит к нарушению в первую очередь сердечно-сосудистой деятельности в связи с возникновением препятствия венозному притоку к сердцу. Этим и обусловливалось отмечавшееся у больных значительное повышение венозного давления. Артериальное давление колебалось в широких пределах (от 169/117 до 104/65 гПа) вследствие влияния как гипоксии, способствующей гипертензии, так и шока. Частота пульса колебалась в пределах 80—140 в 1 мин.
Рентгенологически в начальной стадии развития эмфиземы видны неравномерные лучистые просветления в области средостения. Позже при увеличивающемся скоплении воздуха плевральные листки широко разъединяются и могут быть приняты за лучистые тени (Е.А. Вагнер, 1969). На рентгенограммах при скоплении воздуха контрастно выделяются границы сердца, крупных сосудов и других органов, так как воздух, окружая органы, как бы разъединяет их. При боковом исследовании в области средостения видны места тяжистого просветления, обусловленного скоплением воздуха. Определенные трудности в обнаружении воздуха в средостении создаются при распространенной подкожной эмфиземе. При сочетании эмфиземы средостения с пневмотораксом клиническая картина зависит от темпа развития этих осложнений;
При быстром повышении давления в средостении состояние больного становится очень тяжелым в результате нарушения кровообращения, дыхания, возникновения гипоксии головного мозга. Если же данное патологическое состояние возникает на фоне тяжелой травмы или различных заболеваний, то оно может привести к смерти больного. Мы не можем согласиться с Sitkowski, Jawoeski (1967), что введение даже большого количества воздуха в средостение не вызывает никаких вредных явлений, а мнение об опасности эмфиземы средостения преувеличено и что в сочетании с клапанным пневмотораксом опасен лишь последний. Мы наблюдали больного 57 лет, страдающего легочно-сердечной недостаточностью, у которого напряженная эмфизема средостения стала причиной смерти.
Прогрессирующая эмфизема средостения — редкое, но тяжелое осложнение закрытой травмы груди. При повреждении легкого с нарушением целости висцерального и медиастинального листков плевры прогрессирующая эмфизема средостения чаще сопровождается клапанным (напряженным) пневмотораксом. При повреждении внутримедиастинально расположенных воздухоносных путей легкого воздух проходит субплеврально к корню легкого и в средостение, вызывая эмфизему последнего без образования пневмоторакса. При разрывах альвеол или бронхов II и ниже порядка развивается вначале интерстициальная эмфизема, которая распространяется через корень легкого на средостение. По-видимому, при всех вариантах травмы возможно также одновременное поступление воздуха в плевральную полость и средостение.