ДИАГНОСТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Диагностика, особенно ранняя (I—II ст.) злокачественных опухолей верхней челюсти, в результате вышеописанных особен- ностей (глубокое расположение, недоступность для исследования, отсутствие характерных симптомов, поздняя обращаемость, неправильная интерпретация врачом имеющихся на момент обращения симптомов) исключительно трудна. Этим и объясняется тот факт, что в лечебных учреждениях находятся обычно больные с III—IV стадиями злокачественных опухолей данной локализации. Более чем у 80% больных правильный клинический диагноз был поставлен лишь спустя 6—8 месяцев после появления первых клинических симптомов. Только 20% больных лечение было начато спустя 1—2 месяца после появления симптомов заболевания. Несвоевременная диагностика злокачественных новообразований верхней челюсти приводит к тяжелым последствиям, ибо только у 20% пациентов возможно осуществление радикального лечения.

Принцип применения различных диагностических приемов при подозрении на злокачественную опухоль верхней челюсти состоит в их комплексности, целенаправленности и последовательности с учетом клинических проявлений заболевания.

Комплексное исследование больного злокачественной опухолью челюсти заключается в: —

тщательном анализе анамнестических данных; —

объективном исследовании; —

инструментальном обследовании; —

рентгенологическом обследовании; —

морфологической верификации диагноза (биопсия, цитологическое исследование).

Правильно собранный и проанализированный анамнез имеет огромное значение. Злокачественные опухоли верхней челюсти не имеют острого начала, что отличает их от воспалительных процессов, но они могут возникать на фоне длительно текущих хронических воспалительных заболеваний (например, гайморитов). Необходимо выяснить время и последовательность появления различных симптомов.

Осмотр больного проводят, тщательно соблюдая последовательность, чтобы не пропустить ни одного симптома (асимметрия лица, величина глазных щелей, смещение глазного яблока, наличие функциональных нарушений и т.д.).

Из инструментальных методов диагностики применяют диа- фаноскопию — просвечивание гайморовой пазухи электрической лампочкой, помещенной в носоглотке или полости рта. Ис- следование должно проводиться в темном помещении. Интенсивность затемнения при злокачественной опухоли и воспалительном процессе гайморовой пазухи различна. Визуально можно установить, какая часть полости выполнена опухолью.

Риноскопия — позволяет установить причины повторных носовых кровотечений, слизистых и гнойных выделений из носа, затруднения носового дыхания.

При передней риноскопии, проводимой при помощи носового зеркала, определяются смещение медиальной стенки гайморовой пазухи, состояние слизистой оболочки носа, опухолевые разрастания. При этом наличие плотных изъязвленных опухолевых масс, покрытых грязно-серым налетом с серозногнойным или сукровичным отделяемым в большей степени свидетельствует о раковой опухоли. Разрастания более мягкой консистенции розового или красного цвета характерны для саркомы. При передней риноскопии можно выполнить биопсию опухоли, пунктировать гайморову пазуху для получения материала для цитологического исследования, ввести контрастное вещество в гайморову пазуху.

При задней риноскопии, помимо определения вида опухоли можно определить степень распространения ее в задние отделы, что иногда дает основание для отказа от операции или вызывает необходимость изменения ее объема. Можно обнаружить признаки метастазирования опухоли по выбуханию боковой или задней стенки глотки соответствующей стороны (ретрофарингеальные лимфоузлы).

Аускультация гайморовых полостей. Если она не изменена, то слышен равномерный амфорический шум. При утолщении слизистой оболочки слышен более глухой шум, наконец, при появлении в гайморовой полости гноя или опухоли никаких шумов прослушать не удается.

Перкуссия. Легкое постукивание шпателем по зубам со стороны предполагаемой опухоли может выявить их болезненность. Это особенно подозрительно, если зубы интактны. Постукивание по орбитальному краю или скуловой кости также может быть болезненным.

Пальпация. Большое диагностическое значение имеет исследование консистенции, протяженности, болезненности новообразования. Пальпаторное исследование зон регионарного метастазирования позволяет обнаружить увеличение регионарных

лимфоузлов. Если они плотные, безболезненные, спаянные между собой и окружающими тканями, то это свидетельствует о метастатическом поражении.

Рентгенодиагностика — один из основных методов распознавания злокачественных опухолей верхней челюсти. Недостаток этого метода в том, что на ранних стадиях развития опухоли он не позволяет уверенно поставить диагноз из-за отсутствия характерных симптомов. Исследование начинается с обзорных снимков в носоподбородочной, носолобной проекциях, когда лоб и кончик носа или подбородок соприкасаются с кассетой. Затем выполняется снимок в строго боковой проекции, когда срединная сагиттальная линия проходит параллельно кассете, полуакси- альной проекции. При локализации опухоли вблизи альвеолярного отростка показаны внутриротовые снимки соответствующей группы зубов и альвеолярного отростка.

Томография верхней челюсти имеет большое диагностическое значение из-за сложности архитектоники этой кости. Она позволяет уточнить локализацию, распространенность, направленность опухолевого роста.

Большую диагностическую ценность представляют рентгенограммы с контрастным веществом. Чаще применяется йодоли- пол, который вводится в гайморову пазуху после прокола ее медиальной стенки в нижнем носовом ходу. Ценные данные можно выявить на панорамных рентгенограммах, позволяющих детально изучить костную структуру всех стенок синуса.

Новообразования верхней челюсти имеют в рентгеновском изображении ряд особенностей. Так, доброкачественные медленно растущие опухоли имеют преимущественно правильную форму, четкие границы и равномерный рисунок. Они не нарушают структуру окружающей кости, а лишь истончают ее. Злокачественные опухоли, характеризующиеся более быстрым ростом, прогрессивно разрушают кость. Границы такой опухоли нечеткие, контуры неровные, как бы изъеденные. Дефект костной ткани имеет неправильную форму, костный рисунок, как правило, отсутствует. На томограммах, благодаря устранению взаимо- наслаивающихся теней, удается уточнить локализацию, форму, размеры опухоли, степень ее распространения. Особую ценность метод имеет при поражении задней стенки гайморовой пазухи, когда возможно распространение ее на основание черепа. На обычных снимках этого выявить не удается.

При контрастной рентгенографии можно определить дефект наполнения, соответствующий локализации и размерам опухоли.

Радионуклидная диагностика. Имеет определенную ценность при подозрении на злокачественную опухоль верхней челюсти. Обычно применяют радиоактивные изотопы, накапливающиеся в костной ткани, например.радиоактивный стронций, фосфор. Первый применять выгоднее, так как он является гамма-излучателем, и исследование проводят с помощью наружной индикации. Для радиометрии и сканирования при использовании радиоактивного фосфора (альфа-излучатель) необходимо сделать прокол гайморовой пазухи для непосредственного подведения счетчика к опухоли. При злокачественных опухолях верхней челюсти превалирует накопление радиоактивного изотопа по сравнению с доброкачественными почти в три раза.

Компьютерная томография дает возможность обнаружить злокачественную опухоль, когда ее размеры не превышают 3—5 мм. Кроме того, метод дает пространственное представление о новообразовании.

В стадии разработки находится визуальная диагностика опухолей верхней челюсти с помощью волоконной оптики. В ВОНЦ АМН РФ для этой цели применяют аппарат японской фирмы "Олимпас".

Тепловизионный метод (термография) позволяет выявить зоны повышенной светимости или "теплые" участки, соответствующие опухолевому поражению. Однако метод не позволяет уверенно дифференцировать поражения верхней челюсти различной этиологии.

Морфологическая диагностика — обязательный этап обследования больного с подозрением на опухоль верхней челюсти. Различают биопсию и цитологическое исследование. Для получения материала с целью его гистологического исследования необходимо выполнить диагностическую гайморотомию. Техника операции такая же, как при обычной гайморотомии. Достоинство связано с визуальным контролем. Ревизия гайморовой пазухи позволяет определить расположение, распространенность опухоли, а также наиболее характерный участое ее, откуда следует взять материал. Для цитологического исследования необходимо сделать прокол гайморовой полости, промыть пазуху физраствором, а затем исследовать промывные воды. Недостаток — не всегда в промывных водах оказываются характерные для зло-

качественной опухоли клетки. Расчет на попадание пункционной иглы в опухоль и забор материала непосредственно в просвет иглы также может не оправдаться, так как манипуляция выполняется вслепую. Можно не попасть иглой в опухоль или попасть в участок, где идут процессы распада. В любом случае, при наличии клиники новообразования и отрицательном цитологическом заключении, следует выполнить диагностическую гайморотомию и гистологическое исследование материала.

Дифференциальная диагностика злокачественных новообразований верхней челюсти должна проводиться с хроническими гайморитами, остеомиелитами верхней челюсти, скуловой кости, ринитами, отитами, невритом и невралгией И-ветви тройничного нерва, пародонтитом, пульпитами и периодонтитами, одонтогенными кистами, амелобластомой, эпулидами, фибромой, фиброзной остеодисплазией, сифилисом, актиномикозом, туберкулезом.

Источник: И.М. Федяев, И.М. Байриков,Л.П. Белова, Т.В. Шувалова, «ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ» 2000

А так же в разделе «ДИАГНОСТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ »