ГЛАВА 8 ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Гистологическая структура злокачественных опухолей верхней челюсти разнообразна. По Международной гистологической классификации № 19 ВОЗ они делятся на эпителиальные (раки) и соединительнотканные (саркомы).
Среди множества морфологических разновидностей злокачественных опухолей верхней челюсти преобладают эпителиальные опухоли. Рак верхней челюсти, как правило, является вторичным поражением верхнечелюстной кости опухолью, рост которой начинается из эпителиального покрова слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, решетчатого лабиринта, полости носа, альвеолярного отростка или твердого неба. При двух последних локализациях речь, по-существу, идет о раке слизистой оболочки полости рта соответствующей распространенности. Значительно р?же опухоль распространяется на верхнечелюстную кость с кожных покровов (1,6%).
Первичное поражение верхней челюсти раковыми опухолями возможно за счет одонтогенных эмбриональных комплексов (островки Маляссе).
Поражение верхней челюсти метастазами злокачественных опухолей из других органов наблюдается редко. Среди злокачественных опухолей верхней челюсти эпителиального происхождения, составляющих от 83 до 90%, преобладают плоскоклеточные ороговевающие и неороговевающие раки, остальные морфологические разновидности этой группы новообразований достаточно редки.
Злокачественные опухоли верхней челюсти соединительнотканного происхождения развиваются из костной, хрящевой тканей, надкостницы, костного мозга. Среди них преобладают хонд- ро- и остеосаркомы.
К редко-встречающимся злокачественным новообразованиям верхней челюсти относятся лимфо-, ретикулосаркомы, плазмоцитома, эстезионейробластома.
Согласно сборнику инструкций по вопросам организации онкологической помощи злокачественные опухоли верхней челюсти рассматриваются по стадиям развития процесса. Классификация TNM для этой локализации разрабатывается.
Стадия 1:
небольшая опухоль, ограниченная слизистой оболочкой одной нз стенок гайморовой пазухи без деструкции кости и регионарных метастазов.
Стадия 2:
а) опухоль поражает одну или две стенки гайморовой пазухи, вызывая очаговую деструкцию их костной структуры, но не выходит за пределы пазухи. Регионарных метастазов нет;
б) опухоль той же или меньшей распространенности, но с одиночным смещаемым регионарным метастазом на стороне поражения.
Стадия 3:
а) опухоль распространяется на смежные анатомические области: глазницу, полость носа, решетчатый лабиринт, твердое небо, альвеолярный отросток верхней челюсти с разрушением костной структуры. Регионарных метастазов нет;
б) опухоль той же или меньшей распространенности, но с множественными регионарными метастазами на стороне поражения или двусторонними.
Стадия 4:
а) опухоль прорастает кожу лица, или вторую верхнюю челюсть, или носоглотку, или крылонебную ямку, или основание черепа. Регионарных метастазов нет;
б) опухоль любой распространенности с несмещаемыми регионарными или отдаленными метастазами. Клинические проявления злокачественных новообразований верхней челюсти многообразны, но не патогномоничны и зависят от исходной локализации опухоли, распространенности, формы и направления преимущественного роста, морфологической структуры.
Так как эпителиальные злокачественные опухоли исходят из слизистой оболочки верхнечелюстного синуса, то в 1—2 стадиях они, как правило, являются случайной находкой (например, при гайротомиях), ибо опухоли такой распространенности недоступны для визуального наблюдения, симптомы могут напоминать обычный гайморит, либо вовсе отсутствовать. Это объясняет преимущественное выявление злокачественных опухолей верхней челюсти в III—IV стадиях. У значительной части больных первыми симптомами являются боли различного характера в области верхней челюсти, иррадирующие в голову. Нередко заболевание проявляется патологическими изменениями со стороны носовой полости: односторонним затруднением или полным отсутствием носового дыхания, серозно-гнойными или кровянистыми выделениями. Более редкими первыми симптомами злокачественных опухолей верхней челюсти являются одностороннее обильное слезотечение, отек век или мягких тканей лица соответствующей стороны, нарушение кожной чувствительности. Некоторые больные как первый признак заболеваний отмечают уже видимую простым глазом опухоль в области верхней челюсти.
Для полной характеристики клинических проявлений злокачественных опухолей верхней челюсти, точной топической диагностики в 1933 году шведский онколог Онгрен (Ohngren) предложил условное деление челюсти на секторы. Оно осуществляется путем проведения воображаемой наклонной плоскости, начинающейся от внутреннего угла орбиты и идущей к углу нижней челюсти. Получаются два сектора или сегмента: верхнезадний и нижнепередний. Вторая плоскость проходит сагиттально через центр гайморовой пазухи и делит каждый из предыдущих сегментов на латеральную и медиальную части. Таким образом, возникают два латеральных и два медиальных сегмента: —
верхнезадненаружный; —
верхнезадневнутренний; — нижнепередненаружный; —
нижнепередневнутренний.
Клинические наблюдения подтверждают целесообразность и практическую значимость схемы Онгрена, поскольку она позволяет достаточно точно определить локализацию опухоли, ибо поражение каждого сегмента характеризуется определенными клиническими проявлениями. Правильная оценка симптомов заболевания позволяет своевременно заподозрить злокачественную опухоль и предпринять необходимые меры. Опасность, таящаяся в отсрочке лечебных мероприятий при злокачественных опухолях верхней челюсти, столь велика, что следует считать оправданным во всех неясных и подозрительных случаях прибегать к всестороннему обследованию больного.
Новообразования верхнезадненаружного сегмента. Основное направление роста опухолей этой локализации — крылонебная ямка и глазница. Новообразования этой группы вызывают ранний экзофтальм. При этом глазное яблоко смещается кнутри, появляется диплопия. Затруднение лимфо— и венозного оттока, связанное с прорастанием тканей опухолью, приводит к отеку век, сужению глазной щели на стороне опухолевого поражения. При дальнейшем росте опухоли нарастает асимметрия лица.
При прорастании опухоли в крылонебную и подвисочную ямки происходит сдавление расположенных здесь венозных сплетений, что затрудняет отток венозной крови и в конечном счете приводит к лимфостазу в ретробульбарной клетчатке, скуловой области и нижнем веке. Это проявляется в виде хемоза в сочетании с экзофтальмом.
По мере распространения в сторону бугра верхней челюсти опухоли этого сегмента вызывают ограничение открывания рта за счет контрактуры внутренней крыловидной мышцы под влиянием опухолевой инфильтрации ее волокон и, отчасти, давления на венечный отросток ветви нижней челюсти. Опухоли верхнезадненаружного сегмента раньше других локализаций могут сопровождаться появлением болей или парестезией в области иннервации 2-й ветви тройничного нерва соответствующей стороны. Боли могут иррадиировать в премоляры и моляры верхней челюсти. При прорастании евстахиевой трубы возникают боли в области уха.
Таким образом, глубокое расположение злокачественных опухолей данного сегмента под прикрытием таких анатомичес- ких образований, как скуловая кость, бугор верхней челюсти, ветвь нижней челюсти с окружающими ее мышцами, приводит к длительному бессимптомному течению заболевания. Только после разрушения верхней или задней (подвисочной) стенок верхнечелюстной пазухи и начала распада опухоли выявляются симптомы, характерные для злокачественного роста.
Новообразования нижнепередненаружного сегмента. Имеют тенденцию к распространению в область височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), подвисочной ямки, полость рта, щеки. Среди первых симптомов опухолей этой локализации следует отметить боль с иррадиацией в ухо, что обусловлено вовлечением в процесс II и III ветвей тройничного нерва. В более позднем периоде вследствие поражения внутренней крыловидной, жевательной мышц возникает контрактура. При тенденции к распространению внутрь поражаются боковая стенка глотки, небная миндалина. При росте кнаружи появляется асимметрия лица. Прорастание наружной сонной артерии или ее ветвей может привести к обильным повторяющимся кровотечениям, одно из которых может закончиться летальным исходом.
Злокачественные опухоли данного сегмента длительно себя не проявляют, только после разрушения стенок гайморовой пазухи обнаруживаются первые симптомы злокачественного роста, но они являются поздними.
Новообразования верхнезадневнутреннего сегмента. Опухоли этого сегмента имеют тенденцию к распространению в сторону клеток решетчатого лабиринта и глазницы (частота поражения последней составляет 20—25%). Опухоли данной локализации также диагностируются поздно, т.к. располагаются в труднодоступной для исследования области. Инфилыруя ткани глазницы, опухоль смещает глазное яблоко кпереди и латерально, ограничивая его подвижность. Уже в ранних стадиях заболевания больные отмечают появление слезотечения на стороне поражения. Позже в области внутреннего угла глаза появляется припухлость и гиперемия вследствие вторично развивающегося дакриоцистита и прорастания опухоли в слезный мешок и слезные пути. На этой стадии острота зрения обычно не изменяется.
При распространении опухоли в сторону носовой полости появляются односторонние сначала слизистые, затем слизистогнойные или сукровичные выделения из соответствующего носового хода, затруднение дыхания. Иногда выделения из носа приобретают зловонный запах. При риноскопии можно увидеть кровоточащие, покрытые гнойным налетом, опухолевые массы, напоминающие грануляции, расположенные в верхнем отделе носовой полости. Иногда из анамнеза удается выяснить, что первым проявлением болезни было извращение или исчезновение обоняния, что связано с поражением рецепторного аппарата обонятельного нерва. Присоединяются головные боли.
Если опухоль переходит на решетчатый лабиринт, то возможно развитие экзофтальма разной степени с атрофией зрительного нерва и понижением остроты зрения. Часто больных беспокоят боли в зоне иннервации П-й ветви тройничного нерва. Может возникнуть нарушение кожной чувствительности в области щеки.
Если опухоль имеет тенденцию к распространению в область носоглотки, то оттуда она часто прорастает в тело основной кости. Для этой стадии характерны боли с иррадиацией в висок. Дальнейшее развитие опухолевого процесса может привести к прорастанию в полость черепа с появлением признаков поражения ряда черепных нервов (II, III, IV, V, VI). Появляются диплопия, снижение остроты зрения, невралгические боли в надбровной области, отсутствует рефлекс роговицы.
Новообразования нижнепередневнутреннего сегмента. Характерно распространение новообразования в полость носа соответствующей стороны, а также на переднюю стенку гайморовой пазухи и альвеолярный отросток верхней челюсти. Опухоли этой локализации диагностируются сравнительно рано. Постепенно разрушая альвеол'ярный отросток, твердое небо, переднюю стенку гайморовой пазухи опухоль прорастает слизистую оболочку. Деструкция кости ведет к постепенному расшатыванию и выпадению часто интактных зубов. Вовлечение в опухолевый процесс нервных окончаний альвеолярных отростков приводит к возникновению постепенно нарастающих болей в зубах и челюсти. Разрушение кровеносных сосудов вызывает кровоточивость десен. Альвеолярный отросток деформируется, становится утолщенным, как бы раздутым. Из лунок выпавших или удаленных зубов выбухает опухолевая ткань, обильно кровоточащая и напоминающая грануляционную. При распространении: опухолевого процесса на переднюю стенку гайморовой пазухи происходит сглаживание носогубной складки, появляется прогрессирующая асимметрия лица.
При прорастании в носовую полость возникает затруднение или полное отсутствие (одностороннее) носового дыхания, появляются кровянистые или с примесью гноя выделения с неприятным запахом, но обоняние при этом не нарушается.
А так же в разделе «ГЛАВА 8 ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ »
- Принципы лечения доброкачественных опухолей слюнных
- Принципы лечения злокачественных опухолей слюнных желез.
- ГЛАВА 7 ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИНИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
- КЛИНИКА ПЕРВИЧНЫХ "ВНУТРИАЛЬВЕОЛЯРНЫХ"ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ
- ПЕРВИЧНЫЕ "ЦЕНТРАЛЬНЫЕ" ОПУХОЛИНИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
- САРКОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
- ДИАГНОСТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙНИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
- ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
- ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙНИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
- ТЕХНИКА ПОЛОВИННОЙ РЕЗЕКЦИИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
- РЕЗЕКЦИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ С ЭКЗАРТИКУЛЯЦИЕЙ
- РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ
- ПРОГНОЗ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХНИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
- ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОИСХОЖДЕНИЯОСНОВНЫХ СИМПТОМОВЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
- ДИАГНОСТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
- ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
- ТЕХНИКА ТИПИЧНОЙ РЕЗЕКЦИИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
- ПРОГНОЗ
- РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
- ГЛАВА9 ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯРЕГИОНАРНЫХ МЕТАСТАЗОВЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
- ТОПОГРАФИЯ ЛИМФОУЗЛОВ ШЕИ.ПУТИ ЛИМФООТТОКАОТ ОРГАНОВ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
- ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ШЕИ,ПРИМЕНИТЕЛЬНО К РАДИКАЛЬНЫМ ОПЕРАЦИЯМНА РЕГИОНАРНОМ ЛИМФАТИЧЕСКОМ АППАРАТЕ
- ДИАГНОСТИКА РЕГИОНАРНЫХ МЕТАСТАЗОВ
- ЛЕЧЕНИЕ РЕГИОНАРНЫХ МЕТАСТАЗОВ
- ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯК ОПЕРАЦИЯМ НА РЕГИОНАРНОМ ЛИМФАТИЧЕСКОМАППАРАТЕ ШЕИ
- ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА ПУТЯХ РЕИОНАРНОЕО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ