Хирургический метод лечения злокачественных опухолей является самым древним. До настоящего времени он относится к основным методам лечения. В основе хирургии рака лежат два принципа, идеальное осуществление которых могло бы обеспечить полное излечение больных только хирургическим методом. Речь идет об абластике и антибластике. Под абластикой в хирургии злокачественных опухолей понимают такой способ оперирования, при котором удаляют все опухолевые (властные) клетки в пределах здоровых тканей. На современном этапе абла- стичное оперирование возможно в 100% только при раке на месте (in situ), в 80% при злокачественных опухолях, соответствующих по распространенности Т12, N0, М0. При большей распространенности этот процент уменьшается.

Уровень абластики при хирургических вмешательствах можно повысить путем применения особых методик оперирования зональности и футлярности. С точки зрения онколога, анатомическая зона — это участок тканей, образованный пораженным опухолью органом и его регионарными лимфатическими сосудами и узлами, а также другими анатомическимиструктурами, лежащими на пути распространения опухолевого процесса. Внешние границы анатомической зоны определяются соответствующими органами. Например, при раке слизистой оболочки дна полости рта, соответствующем Т21М\М0, анатомической зоной, в которой будет осуществляться хирургическое вмешательство, является область, ограниченная нижней челюстью, основанием языка, передними краями кивательных мышц и уровнем бифуркации общей сонной артерии. Клетчатка, фасции, лимфоузлы и лимфатические сосуды, слизистая оболочка, мышцы, пораженные опухолью в указанных пределах, т.е. в границах соответствующей анатомической зоны, должны быть удалены. При необходимости в блок удаляемых тканей включают фрагмент челюсти, языка.

Анатомическая футлярность хирургических вмешательств — оперированный в пределах анатомических фасциальных футляров, отграничивающих распространение опухоли. Для ориентации в анатомических футлярах хирург должен четко представлять пути регионарного лимфооттока от конкретного органа или области, пораженных опухолью, знать строение определенных Футлярных зон (например, фасций шеи). Нарушение границ ана- томических футляров снижает эффективность оперативного вмешательства, т.к. чревато рецидивом опухоли. Подробно применение принципов зональности и футлярности описано в соответствующих разделах частной онкологии (например, "Хирургическое лечение регионарных метастазов").

Антибластика — меры, направленные на уничтожение в ране оставшихся клеток злокачественной опухоли. При операциях у больных со злокачественной опухолью, вышедшей за пределы основного очага (Т, 3) нельзя исключить нахождение раковых клеток в лимфатических и венозных сосудах, на поверхности тканей вблизи пораженного очага или метастаза. В связи с этим, кроме мер абластики, необходимо предпринимать также меры антибластики, т.е. стараться уменьшить рассеивание опухолевых клеток в ране, обезвреживать их. Этой цели служат следующие мероприятия: раннее и тщательное лигирование венозных сосудов, в том числе и небольших, отводящих кровь от опухоли; обкладывание пораженного органа марлевыми салфетками, частая смена инструментов и перчаток; применение электроножа и электрокоагуляции; одноразовое использование салфеток. Из химических средств можно рекомендовать ацетон, этиловый спирт, сулема, эфир, химиопрепараты с цитостатистическим действие малоэффективны. Большое значение имеет предоперационное облучение, снижающее биологическую активность и жизнеспособность опухолевых клеток.

Различают следующие хирургические вмешательства по поводу злокачественных опухолей: 1.

Радикальные операции — это операции, удовлетворяющие принципам абластики и антибластики; 2.

Паллиативные и симптоматические операции, не удовлетворяющие принципам абластики и антибластики.

К радикальным относятся обычные операции, при которых удаляют первичную опухоль и ближайшие к ней зоны регионарного метастазирования. Если объем операции увеличивается за счет удаления других групп лимфоузлов, не находящихся в непосредственной близости к опухоли (надключичных лимфоузлов при раке нижней челюсти), то говорят о расширенной операции. Если удаляют не только пораженный, но и часть другого органа (ветвь нижней челюсти при аденокарциноме околоушной слюнной железы), то речь идет о комбинированной операции. Современное обезболивание позволяет выполнять так называе- мые сверхрадикальные операции, примером которых может быть экстирпация языка, тканей дна полости рта, резекция нижней челюсти и удаление регионарного лимфатического аппарата.

Очень важным принципом при выполнении радикальных операций у онкобольных является удаление тканей в соответствующих границах в едином блоке. Нельзя, например, удалять метастатический узел методом вылущивания, ибо это будет нарушением всех правил абластики и антибластики. Для удаления метастазов существуют отработанные принципы и схемы лимфаденэктомий, когда узел удаляется в блоке с окружающими клетчаткой, фасциями, а если необходимо, то и мышцами, сосудами. Степень абластичности вмешательства повышается, если удается одномоментно в едином блоке удалить первичную опухоль и регионарный лимфатический аппарат (например, фасциально-футлярная эксцизия + резекция нижней челюсти).

Паллиативные операции направлены для устранения осложнений, вызванных первичной опухолью при наличии у больных отдаленных метастазов или неоперабельных регионарных метастазов. При этом больного можно прооперировать на первичном очаге, дополнив эффект послеоперационной лучевой или химиотерапией.

Симптоматические операции направлены на устранение угрожающего жизни больного симптома при далеко зашедшем опухолевом процессе. Примером могут служить: перевязка наружной сонной артерии при угрозе или повторяющемся кровотечении из распадающейся опухоли; трахеостомия при угрозе асфиксии при раке корня языка; наложение гастростомы при невозможности приема пищи через рот.