Литературные данные и клинические наблюдения показывают, что необходимо видеть не только дефект зубного ряда или зубочелюстной системы, но и учитывать то, как имплантация отразится на общем состоянии больного и как будет функционировать и меняться со временем АПИК-система. Без этого невозможно достичь хороших отдаленных результатов.
Не имея плана протезирования и подобранной оптимально конструкции имплантата, нельзя приступать к операции имплантации. Обсуждая план лечения, следует выбрать вид протеза (съемный или несъемный). На основании результатов лечения 764 больных мы разработали следующий план построения зубопротезных конструкций, укрепленных на имплантатах. Необходимо учитывать:

1. жалобы больных в связи с разрушением зубных рядов. развитием зубочелюстных деформаций и недостатками имеющихся зубных протезов;
2. детальную оценку стоматологического статуса больного;
3. подлежащий восстановлению зубодесневой дефект верхней и нижней челюстей, а также возраст, пол и рост больного. Если рост мужчины превышает 174 см, а женщины — 162 см (средний рост европейца), то при реконструктивном протезировании следует делать эстетический акцент на верхний или нижний зубной ряд;
4. финансовые возможности больного, особенно если показано введение 18 — 25 зубопротезных единиц, фиксированных на 3—4 имплантатах.

По нашему мнению, показаниями к применению несъемных протезов являются:              высокие профессиональ
на требования к эстетике и фонетике, негативное отношение к съемным протезам, повышенный рвотный
рефлекс, чувствительность к акрилатам и хронический стоматит.
Противопоказаниями к применению несъемных протезов следует считать большой зубодесневой дефект, бруксизм, патологическую стираемость зубов,гипертонус жевательных мышц, парафункции.
Различают два вида несъемных протезов — традиционные несъемные и протезы, в которых отдельные части прикрепляются винтиками к головкам имплантатов или штифтовым вкладкам. Для фиксации последних применяется и временный цемент типа «Виноксол».
Преимущество таких протезов заключается в том, что при развитии осложнений их, не разрушая, можно снять с челюсти и сделать необходимую поправку. По образному выражению G. Muratori, это «безопасные» (safety) протезы, которые показаны в тех случаях, когда имеется несколько опорных единиц в одай конструкции и особенно когда протезы изготавливаются из сплавов благородных металлов. Принимая во винма- ние возраст большинства пациентов, мы всегда стде ем предпочтение протезированию несъемными протезами. Следует согласиться с мнением G. Muratori (1973), F. Brinkmann (1975), М. Perel (1977), I Fingfl (1986) о том, что несъемные привинчиваемые протезы являются наиболее безопасными. Однако использование таких конструкций требует депульпирования оставшихся опорных зубов, применения внутриротового параллело- метра и прецизиозного литья.
Из 780 больных, принятых на протезирование в нашу лабораторию, для 671 (табл. 6) были изготовлены несъемные протезные конструкции. Мы применяли в основном металлоакрилатные мостовидные протезы из 3—4 единиц, фиксированных на цемент. Обычно и- плантация рекомендуется в возрасте моложе 55 лет когда большинство больных ведут активный образ жизни. Среди наших больных большинство составляли лица в возрасте 30—49 лет (табл. 7). Необходимо отметить, что с приобретением опыта и освоением новых типов имплантатов и конструкций протезов становится возможным оказание высококвалифицированной ортопедической помощи и более пожилым больным. По поводу имплантации женщины обращаются несколько чаще (57%), чем мужчины. Если женщины обращают внимание на плохой косметический результат, то мужчины - на плgt; хое разжевывание пищи.
Поскольку на имплантацию направляют больных со значительными дефектами зубных рядов и зубочелюстными деформациями, требуется нестандартный, индивидуальный подход. Из табл. 8 видно, что в основном дефекты зубных рядов соответствовали I и II классу по Кеннеди. При концевых дефектах на нижней челюсти 52% случаев) мы, как правило, фиксировали протезы с применением имплантатов. Творческий подход позволяет оказать помощь даже при дефектах зубных рядов III и IV классов. Имплантация на верхней челюсти (26.9%) и протезирование всегда более рискованны ввиду анатомо-топографических особенностей ее строения. Сочетание имплантатов на одной из сторон или челюстей и протеза типа «Бруклин» следует считать оптимальным вариантом восстановления зубных рядов.
Из числа больных, которым проводилось лечение, У 21,1 % были протезы после установки имплантатов на обеих челюстях. В таких случаях необходимо избегать силового превалирования одного из зубных рядов или сторон челюсти, поскольку это влечет за собой поломку протезов, а нередко и удаление имплантата. Анализируя результаты протезирования, представленные в табл. 6, нужно обратить внимание на следую- щиз моменты. Большинству больных были сделаны ме- таллоакрилатные протезы из нержавеющей стали. Это было обусловлено большим количеством зубопротезных единиц для одного больного, стоимостью лечения, высокими требованиями к прочности конструкции и доступ- нолью этого вида протезирования для широких слоев населения. Оптимальным при концевых дефектах оказались мостовидные протезы, включающие 3 —4 единицы. Бальныз с протезами большой протяженности (5 — 6 зубопротезных единиц) составляли 24 % обратившихся за помощью. Это в первую очередь указывает на несвоевременное посещение врача. По нашим наблюдениям, ука- зиньЕ протезы чаще предназначались для верхней челюсти. На нижней челюсти протяженность протезов в основном составляла 3—4 зуба.
Изготовление металлокерамических протезов на имплантатах имеет определенные особенности. Прежде всего после припасовки стального колпачка к головке имплантата на металлическом аналоге головки имплантата отмечают символическую шейку, до которой зубной техник моделирует коронку. При снятии оттиска на шейку имплантата всегда надевают два коффердама.
Результаты ортопедического лечения больны»

	Коронки		Мосты
			металлоакрилатные (п =			535)
Челюсть	пласт-	фарфо-
	вые	ровые	3 еди-	4 еди-	5 еди-		6 еди-
			ницы	ницы	ниц		ниц
Верхняя	68	22	169	292	135		82
Нижняя	15		270	434	60		91
Всего...	83	22	439	726	195		173

Нижний коффердам предохраняет пришеечную часть имплантата от попадания оттисков жидкотекучей массы. Как правило, в таких случаях мы устанавливали временные протезы на 2—3 мес для полного заживания операционной раны.
После имплантации протезирование металлокерамическими протезами выполнено у 28 больных, которым было сделано 63 несъемных протеза. Протезы изготавливали с учетом высоких эстетических запросов большей части больных (чаще на верхние челюсти). В большин-
Таблица7
Распределение протезированных больных по возрасту и полу за период с 1981 по 1989 г.
Число больных

Год	всего	возраст , годы						пол
		20-29	30-39	40-49	50-59	60-69	69-72	м	ж
1981	4		1	3				2	2
1982	12	1	4	7	—	—	—	5	7
1983	46	3	19	16	7	1	—	21	25
1984	80	5	13	37	23	2	—	42	38
1985	126	11	28	51	29	5	2	45	81
1986	137	6	30	67	26	5	3	65	72
1987	136	5	32	72	20	7	—	56	80
1988	109	—	20	48	27	13	1	49	60
1989	130	3	36	50	35	6	—	51	79
Итого...	780	34	183	351	167	39	6	336	444
Процент	142	4,4	23,4	45,0	21,0	5,0	0.8	43.0	57,0

после имплантации за период с 1981 по 1989 г.

металлокерамические (п = 28)			с покрытием нитридом титана (п=79)			золотые (п = 29)
3 еди-	4 еди-	5 еди-	3 еди-	4 еди-	6 еди-	3 еди-	4 еди-	6 еди-
ницы	ницы	ниц	ницы	ницы	ниц	ницы	ницы	ниц
9	22	7	12	29	72	9	19	5
11	14	—	28	24	60	20	30	3
20	36	7	40	53	132	29	49	8

стве случаев мосты обычной конструкции состояли из 4 единиц. Их применяли при достаточных резервных возможностях опорных зубов и успешном приживлении имплантатов.
Металлокерамические протезы жестко передают жевательные нагрузки на опорную костную ткань, что нежелательно в прогностическом отношении. Чтобы исключить завышение прикуса на металлокерамических протезах при естественной стираемости зубов и протезов, все контактные точки после цементации делали шеро-
Таблица 8
Распределение того же контингента больных по характеру Дефектов зубных рядов
Число больных
класс деф ектов зубных рядов
но Кеннеди
Результаты применения моста типа «Бруклин»

	Число больных
Челюсть
	односторонний дефект	двусторонний дефект
Верхняя	32	22
Н ижняя	16	14
Всего...	48	36

ховатыми. При таком подходе осложнений не наблюдалось.
Протезы с покрытием из нитрида титана мы применили у 79 больных с низкими коронками естественных зубов и большими дефектами, а также в тех случаях, когда изготовление комбинированных коронок было затруднено. В 59 % случаев протезы состояли из 6 единиц. Во многих случаях драгоценные металлы не использовали из-за их большой стоимости. Наблюдение за такими больными показало недостаточную прочность и изменение цвета протеза, особенно на окклюзионной поверхности.
Драгоценные металлы применялись при лечении больных; всего изготовлено 86 мостовидных протезов.
В конструктивном отношении эти протезы не отличались от рекомендуемых, которые применяли после имплантации. Протезирование золотыми протезами мы рекомендовали тем больным, у которых имелись качественные протезы из золота, отмечались повышение кислотности желудочного сока, наруш ение функции печени или явления гальванизма после протезирования паяными протезами.
Обсуждая результаты протезирования на имплантах, следует обратить внимание на значение конструкции типа «Бруклин» для рационального протезирования. Мост типа «Бруклин» мы внедрили в клиническую практику около 3 лет назад. Достигнутый опыт позволяет рекомендовать данную. конструкцию к широкому применению как доступную в изготовлении и безопасную при протезировании. Сочетанием конструкции «Бруклин» с имплантацией достигалось восстановление зубных рядов. Наблюдались быстрая адаптация больных к этим протезам и их эффективность при восстановлении жевательной функции. В табл. 9 представлены результы

Рис.49. Применение бруклинского моста.
а-передние коронки металлокерамические, фасетки пластмассовые; виден ка- Км для съемной оси; б - бруклинский мост, установленный на верхней челюсти;


Рис.49- Применение бруклинского моста.
д- эндоссальная имплантация и протезирование верхнего зубного ряда двумя конструкциями «Бруклин» (ортопантомограмма); е — сочленение в мостовидном протезе позволяет применить в дальнейшем бруклинский мост, дистальная поверхность которого изготовлена одновременно.
примененния бруклинского моста у 84 больных. Данную конструкцию с успехом использовали как на верхней, так и на нижней челюсти, но на верхней челюсти чаще ввиду ее анатомо-топографических особенностей. На раз 49,в показано состояние десны после 1,5 года функционирования протеза; воспаления нет, но виден четкий отпечаток седла. Такое состояние наблюдается у больных, которые до этого не пользовались съемными протезами.
Интересный вариант применения бруклинского моста представлен на рис. 49,е. В данном случае 25 и 26 зубы имели малые резервные возможности, в связи с работой больного удаление их в данный момент невозможно. После введения в области 23 зуба титанового винтового имплантата изготовлен составной мостовидный протез со съемной осью. Одновременно по разработанной технологии сделана часть бруклинского моста, которая при необходимости будет установлена сразу после удаления 25 и 26 зубов. Седло будет опираться на десну в области 28 зуба. Таким образом, больной ни одного дня не будет лишен зубных протезов.
Сочетание имплантации и бруклинского моста хорошо видно на рис. 49,д. При внедрении данной конструкции наблюдались следующие осложнения. В 2 случаях на верхней челюсти возник отрыв сочленения со стенкой коронки, в 4 — самопроизвольное расцементирова- ние конструкции, в 3 — пролежни, воспаление слизистой оболочки под седлом из-за грубой механической травмы. Данная конструкция требует аккуратного технического исполнения. Бруклинский мост позволяет рационально протезировать в сложных клинических ситуациях, когда другие конструкции по местным и общим причинам неприемлемы, а имплантация на данном участке противопоказана.
Поскольку в имплантации применение различных конструкций и материалов стандартизовано, хорошие результаты можно объяснить исключительно свойствами материала, конструкции или организма больного. Отсутствие специальных диагностических тестов при подборе больных для протезирования с использованием имплантатов затрудняет оценку клинических результатов Наш опыт показал, что разделение результатов на хорошие, удовлетворительные и плохие в значительной мере зависит от предъявляемых требований и весьма субъективно. Без конкретных показателей и точных измерений нельзя объективно оценить достигнутый результат.
В 1983 г. мы наблюдали 46 больных (табл.10) с целью оценки их адаптации к протезам, уровня гигиены полости рта, подвижности протезов и электропотенциала в разные сроки. Качественные показатели предложенной нами методики имплантации мы решили установить после того, как окончательно была разработана технология изготовления имплантатов и протезов и уточнены основные моменты операции имплантации. Через 4 года хороший индекс гигиены отмечен у 68%удовлетворительный — у 27,5% больных. При удовлетворительной гигиене полости рта и зубов имплантация противопоказана, так как нельзя расчитывать, что после имплантации гигиена полости рта будет на должном уровне.
Наблюдения позволили сделать вывод, совпадающий с заключением Ю. А. Федорова (1984), о том, что искусственные зубы чистят хуже, чем естественные. В связи с этим качество полировки металлических и пластмассовых частей протезов должно быть очень высоким. В этих случаях самоочищение и чистка будут происходить более эффективно. Однако после имплантации больные должны аккуратно и регулярно чистить зубы, потому что для них соблюдение гигиены еще более важно, чем для всех остальных больных.
У 55% больных 4 года подвижность протезов была в пределах физиологической, у 35 % — выше физиологической, а у 10 % составляла 0,3—0,4 мм в вести- булооральном направлении. Из контрольной группы Х больным протезы были переделаны с целью включения большего количества опорных зубов и уменьшения нагрузки на имплантаты. Еще у 2 больных были удалены ЭИ и изготовлены съемные протезы. Повышенная подвижность имплантатов у 14 больных контрольной группы показывает, что опорные возможности имплантов и зубов, входящих в конструкцию протеза, не были должным образом оценены. Недостаточно были учтены жевательная площадь протеза, тип жевания, количество опорных зубов, конструкция имплантата, особенности национальной кухни и привычки питания (вегетарианство, сыроедение).
При анализе причин подвижности протезов в области жевательных зубов выявлено, что соотношение жевательной и опорной площадей 1:6 не соблюдалось. Такое соотношение установлено у естественных первых моляров. Моделируемая зубным техником жевательная поверхность протеза должна соответствовать этому требованию, иначе возможны перегрузка и подвижность протеза уже через полгода или год после его наложения. В качестве неотложных мер можно применить скобу для подключения дополнительных опорных зубов к мостовидному протезу или объединения его с рядом стоящими протезами. Если скоба применена технически грамотно, стабильность протезов повышается.
Число больных

Период наблюде нии	все го	гигиенический индекс по Федорову, баллы					ПОДВИЖНСТЬ мкм		ПРОТЕЗА,
		1-1.5	1.6—2.0	2.1-2.5	2.6-3,4	3.4 5.0	150	150 — 300	3 0 0 - 450	450
После ук-		28	17	1
репления
на цемент
Через	46	20	2	2			38	8
1 мес
Через	43	29	12		2		32	11
6 мес
Через	46	30	13	3			28	15	3
1 год
Через	42	31	9	2			26	10	4	2
2 года
Через	40	26	11	2	1		22	14	4
4 года		(65%)	(27,5%)	(5%)			(55%)	(35%)	(10%)
					(2,5%)

При введении пластиночного ЭИ надо подумать о парасагиттальной стабилизации и проверить, отсутствует ли перегрузка при боковых движениях нижней челюсти. По нашим наблюдениям, парасагиттальная стабилизация скобой или с помощью аттачменов была достигнута в 23 случаях при наличии глубокого прикуса. Ортопедическое лечение проводилось одновременно на верхней и нижней челюстях с поднятием прикуса. Благодаря этому, отпадала необходимость в изготовлении подковообразных мостовидных протезов. При осложнениях представлялось возможным снять лишь часть протезов. Отмечено, что при протезировании больных на противостоящих имплантатах необходимо на одной из челюстей моделировать протезы с пластмассовой жевательной поверхностью, которая служит амортизатором. В противном случае из-за перегрузки могут возникнуть осложнения, а при умеренном течении процесса — перемещение имплантата. В 3 случаях мы наблюдали перемещение имплантата с протезом, что потребовало переделки протезов. Таким образом, только создавая согласованную АПИК-систему (АПИК), можно рассчитывать на ее долгое функционирование.
Чтобы избежать грубых ошибок, надо принять за
гаге имплантации

Время	жевания, с			остаток ореха, мг
14	14—20	2 0 - 30	3 0 - 50	0	100	200	300	от + 8 0 до — 50	от —50 д о -1 0 0	от —100 до —200	от -200 до - 3 5 0
	6	37	3	2	33	8	3	—	10	32	4
10	16			21	24	1		2	11	30	3
28	15		—	38	5			3	19	28	3
40	6			43	3		—	3	11	29	3
39	3	—		40	2			2	9	28	3
38 195%	2 (5%)			37 (92.5%)	2 (5%)	1 12.5%)		2 (5%)	10 (25%)	26 (65%)	2 (5%)

проба по Рубинову
средний электропотенциал, мВ
правило определять выносливость пародонта зубов к вертикальной нагрузке и жевательным усилиям на участках имплантации. С этой целью мы применяем гнато- динамометр «Визир», который прост в обращении, а измерение занимает мало времени. Полученные данные позволяют сделать необходимые расчеты и исключить иловую диссоциацию между группами зубов или зубными рядами. Как известно, вторичная частичная аден- тия сопровождается силовым превалированием и приемкой жевания на фиксированном участке зубных рядов. Вследствие этого возникает вариабельность восприятия па- рдонтом жевательного давления. Гнатодинамометриче- скиеизмерения дают возможность предусмотреть перегрузку опорной костной ткани и подобрать оптимально конструкцию имплантата.
В таких случаях, несмотря на возможность применения эндооссальной конструкции, мы использовали СИ как более устойчивый и позволяющий регулировать опорную площадь. Проба по Рубинову показала, что время жевания и остаток ореха на сите зависели от периода адаптации к протезу. Так, «перелом» в освоении несъемных протезов наблюдался через 6 мес,
когда время жевания у 28 из 43 больных достигло 14 с, т. е. нормы, и характеризовался отсутствием остатка ореха на сите. Оценивая остаток ореха, мы наблюдали улучшение к 6-му месяцу в 38 из 43 случаев. Те больные, которым производилось поднятие прикуса, еще больше адаптировались к новой ситуации. Из бесед с больными выяснилось, что они боятся сломать имплантат. Другие не верят в эффективность протезов. Такие больные стараются жевать на другой стороне или употреблять мягкую пищу. При введении трех и более имплантатов полный комфорт наступает через 7—8 мес после протезирования, когда больные начинают жевать на обеих сторонах. У 5 из 46 больных болезненность при жевании отмечалась после 6 мес. Боли исчезли без специального лечения, и мы объяснили это происходящим вокруг имплантата репаративными процессами.
Согласно приказу Минздрава Литовской ССР № 339 от 6 июля 1986 г., в лаборатории полагалось применять несъемные протезы с последующим покрытием нитридом титана. После имплантации 79 больным было сделано 225 несъемных мостовидных протезов. В основном они применялись при большом объеме протезирования, когда трудно было использовать комбинированные коронки на опорные зубы. Протезы из 6 единиц составляли около 59 % конструкций.
Мы установили, что уже через 1 год на жевательных поверхностях протезов стирается покрытие. При полировке протезов после полимеризации пластмассы част в отдельных местах также сходит покрытие. Если полировка делается в кабинете, то нельзя применять полировочную пасту «Полипаст», потому что при этом легко снимается покрытие. У всех протезов, облицованных пластмассой «Синма-74», на стыке с металлом отмечается почернение пластмассы. От полимеризации и качества работы зубного техника это не зависит и, по-видимому, связано с применением покрытия. В ме- таллоакрилатных протезах без покрытия этого явления не наблюдается. Чтобы не вызвать «гальваноза», каждому больному все протезы делали с покрытием.
Измерение электропотенциала протезов у больных контрольной группы или первичных больных, которые имели протезы с покрытием нитридом титана и жаловались на явления, типичные для гальваноза, показало смещение потенциала в отрицательную сторону. Так,
протезы, покрытые нитридом титана, изготовленные беспаечным способом, имеют средний потенциал — 396 мВ, а паяные протезы — 295 мВ. Покрытые нитридом титана по принятой технологии придает протезам более отрицательный потенциал (порядка —100 мВ), что нежелательно в клинической практике. Изменение потенциала стальных коронок с покрытием имеет большей разброс и в среднем составляет —67 мВ.
По нашему мнению, такое изменение электропотенциала объясняется тем, что во время напыления, когда протез в вакууме нагревается, выявляются все дефекты пайки и литья. Как известно, путем механической полировки можно загладить микродефекты на поверхности. Отсутствие сплошного покрытия вызывает увеличение отрицательного потенциала, что создает предпосылки для возникновения гальваноза. По нашим наблюдениям, процент брака увеличивается из-за того, что сдаваемые на покрытие протезы и получаемые после него проверяют только на глаз. Существенным недостатком надо считать нестабильность цвета покрытых протезов. Со временем они приобретают зеленоватый или красноватый оттенок, что не отвечает косметическим требованиям. С профессиональной точки зрения применение нитрида титана нужно признать шагом назад, поскольку трудно сформулировать обоснованные медицинские показания к использованию таких протезов.
Применение металлических имплантатов и протезов с большой контактирующей поверхностью создает условия для развития гальваноза, и тогда может возникнуть вопрос об удалении всех имплантатов и протезов. Предварительное измерение электропотенциала позволяет выявить предрасположенность к гальванозу и установить критическую ситуацию. Измерение электропотенциала протезов через разные промежутки времени показало, что он меняется одинаково на всех включениях полости рта. Разница потенциалов между отдельными мостовидными протезами в полости рта при соблюдении технологии составила не более 80 мВ. В связи с этим, несмотря на введение значительных металлических контактирующих поверхностей, слабовыраженные явления гальваноза наблюдались только у 2 больных контрольной группы. Одному больному был изготовлен новый мостовидный протез, а другому рекомендовано не пользоваться алюминиевыми ложками. Интересно, что при еде у больных отмечалось только искрение в глазах.
Ознакомимся с особенностями протезирования при использовании имплантатов на конкретных примерах.
Больная К.,              38 лет, жаловалась на косметический дефект
и безуспешное лечение 11,              12,              21 зубов по поводу периодонтита.
Произведенные 2 года назад резекции вызвали рецидив. В 1982 г. после фиксации литых культевых вкладок в 11, 21 зубы выполнена повторная резекция и удален 12 зуб. Установлен временный пластмассовый протез. Через год на месте 12 зуба сделана операция имплантации с введением винтовой конструкции из КХС диаметром 2,5 мм. Затем были изготовлены три фарфоровые коронки. Достигнутый косметический эффект полностью удовлетворил больную. Ширина альвеолярного отростка обусловила диаметр