Субпериостальная имплантация
Методика субпериостальной имплантации, которая применяется и по сей день, впервые была описана N. Goldberg и A. Gershkoff (1949). Согласно классической схеме, имплантацию выполняют в два этапа. На первом этапе со скелетированного альвеолярного отростка снимают оттиск. Конструкция имплантата имеет, как правило, четыре головки и три фиксирующих винта. На втором этапе имплантат устанавливают на место. Последующие дополнения и усовершенствования разных авторов не внесли принципиальных изменений в операцию.
Субпериостальная имплантация показана при выраженной атрофии альвеолярного отростка при концевом дефекте зубного ряда и на беззубых челюстях, особенно в тех случаях, когда невозможно изготовить устойчивые протезы или выполнить эндооссальную имплантацию. Показания должны быть обоснованными. Оценивают общий статус, состояние слизисто-надкостничного и кортикального слоя челюсти. В отдельных случаях субпериостальной имплантации предшествует альвеолотомия (за 6 мес до имплантации). Как правило, Субпериостальная имплантация проводится больным, которые, несмотря на усилия врача и неоднократное протезирование, не могут привыкнуть к съемным протезам.
СИ бывают частными и полными. Изготавливаются они способом литья на огнеупорных моделях из КХС. В последнее время в США СИ отливают из титанового сплава. Известны успешные попытки применения СИ с покрытием гидроксилаппатитной керамикой [Goles Т., 1985]. Каждый СИ имеет следующие конструктивные элементы: головку, шейку и опорную часть, состоя
щую из вестибулярной и оральной ветвей, опорных плеч, стабилизирующих балок и фиксирующих приспособлений. Фиксация на месте полного или частичного СИ возможна с помощью винтов, крючков, кнопочных фиксирующих элементов, эндооссальной пластинки или утопленных опорных плеч (см. рис. 7). Головку СИ делают, используя пластмассовую заготовку аналога головки имплантата. Ее размеры соответствуют гильзе, полученной на последнем пуансоне аппарата «Самсон», что упрощает изготовление колпачков. При моделировке необходимо достичь строгой параллельности всех четырех головок полного СИ.
Проблемой частичной субпериостальной имплантации является определение точного местоположения и параллельности головки имплантата. Для упрощения методики мы предложили после препарирования опорных зубов снимать оттиск эластичной массой, используя вместо ложки гильзу с припаянной ортодонтической проволокой (рис. 6). С учетом дефекта и прикуса проволоку подгибают для указывания места, параллельности и высоты будущей головки имплантата.
Шейка СИ имеет диаметр 2,6 мм и высоту 2 мм. Переход между головкой и шейкой служит для защиты
Рис. 6. Установка головки частичного СИ.
края десны от механической травмы после операции. Важно, чтобы головка резко переходила в шейку Металл шеечной части конструкции должен быть хорошо отполирован для предупреждения скопления налета и зубного камня. Переход шейки в опорную часто моделируют с учетом требований протезирования, формы альвеолярного отростка, толщины слизисто-надкостничн- го лоскута и состояния кортикального слоя. Обычно требуется 2—3 опорных плеча на одну головку имплантанта с моделируемой лентой шириной 2 — 2,5 мм толщиной 0,6—0,9 мм (рис. 7). Большое количество металла в шеечной части способствует оголению СИ Вестибулярная и оральная ветви имеют разную форму и длину. L. Linkow рекомендует моделировать вестибулярную ветвь с квадратными отверстиями. По мнению М. Cranin, СИ необходимо изготавливать с тремя головками и балкой для фиксации съемной протезной конструкции. Количество стабилизирующих балок зависит от размеров конструкции и высоты альвеолярного отростка. Как правило, мы стремимся смоделировать их в углублениях, наиболее низких местах горизонтальном или косом направлении. При выраженной атрофии альвеолярного отростка фиксирующие приспособления имеют большое значение. Уже на первом этапе операции необходимо определить способ фик-
Рис. 7. Частичный СИ.
Рис. 8. Способы фиксации СИ.
а —с использованием рельефа; б — винтом; в —кнопочным фиксатором Сурова; г — эндооссальной пластинкой; д — элементами ЭСИ; е— утоплением опорных лент.
сации имплантата. На рис. 8 показаны наиболее широко применяемые приспособления. Они несложны в изготовлении и применены в большом числе наблюдений. Простым и эффективным оказался предложенный нами кнопочный фиксатор, который может использоваться при полной и частичной субпериостальной имплантации На первом этапе операции в кортикальном слое обычно на вестибулярной стороне дистально твердосплавным шаровидным бором № 7 делают углубление глубиной 0,5 мм. Кнопочные фиксаторы (1 — 3) располагают по диагонали конструкции, как правило, в вестибулярной ветви или на пружинящем отростке. Это наименее травмирующий вид фиксации. Заслуживает внимания вариант утопления опорных лент (см. рис. 7), особенно для частичного СИ при высоком и узком альвеолярном отростке. Если применение фиксирующих приспособлений неприемлемо, то после операции имплантации используют временные протезы.
Особенности методики частичной субпериостальной имплантации заключаются в следующем. После препарирования опорных зубов снимают оттиск для изготовления коронок и операционной оттискной ложки На гипсовой модели срезают слой толщиной 2—3 мм на участке предполагаемой имплантации. Затем формируют индивидуальную ложку из базисных пластинок АКР-П, для чего пластинку нагревают и обжигают на подготовленной модели (рис. 9). Фрезой укорачивают края ложки до нужной величины и, отступя от края 4 мм, делают отверстия диаметром 3 — 4 мм для удержания эластичной массы. Ручка для ложки может быть сделана из той же пластинки или прикручиваемая.
На скелетированный под местной анестезией альвеолярный отросток, используя фрезу, припасовывают индивидуальную ложку, размягчая ее на спиртовой горелке (рис. 9, в). Если введение ложки затруднено,
то продлевают разрез, чтобы максимально использовать для фиксации частичного СИ особенности рельефа челюстей. Иногда необходимо сделать дистально разрез в форме ласточкина хвоста или отделить слизистонадкостничный лоскут вокруг опорных зубов. Оценив ситуацию, определяют, какие приспособления необходимы для фиксации СИ.
Как показали наши наблюдения, подходящим материалом для снятия оттиска является основная масса из комплекта «Сиэласт-03». По данным В. И. Бессо-
Рис 9. Изготовление ложки и снятие оттиска для частичного СИ. а — размягчение пластинки АКР-П; б —изготовление базиса ложки согласно модели; в — подгонка ложки на операции; д, е — заполнение ложки силиконовым оттискным материалом; ж — снятие оттиска; з — обильное орошение раны.
нова (1983), отечественный силиконовый слепочный материал «Сиэласт-03» не оказывает цитотоксического влияния на клетки, токсического местного и общего действия, а также является индифферентным материалом. На производстве слепочный материал стерилизуют. Для снятия частичного оттиска этого достаточно. При снятии оттиска со всей челюсти отмеренное количество следует упаковать в два герметически запаянных полиэтиленовых мешочка. Чтобы избежать прилипания от- тискной массы, во внутренний мешок добавляют каплю глицерина. Стерилизацию проводят 25—30 мин в гамма-камере или с помощью рентгеновского аппарата типа РУМ-7 при мощности дозы 1000 Р/с. После такой стерилизации в течение недели рост микрофлоры не наблюдается. Корригирующая масса для этих целей непригодна из-за сильной текучести и попадания в отверстия костной ткани, из которых она извлекается с большим трудом.
Согласно инструкции, после замешивания основную массу укладывают в ложку. Указательным пальцем создается углубление, что облегчает последующие манипуляции в ране (рис. 9, д, е). Используя пинцет и крючок ложку с эластичной массой вводят в рану, нaдaвли- вают на ручку, а излишки массы поджимают к опорным зубам. После структуирования слепочной массы оттиск извлекают. При неполном проснятии необходимого участка альвеолярного отростка процедуру повторяют. Для облегчения введения ложки один из лоскутов можно поднимать шелковой лигатурой. После снятия оттиска обязательно тщательное промывание раны фура- цилином и изотоническим раствором хлорида натрия Если края оттиска подвижны, то нужно быстротвердеющей пластмассой удлинить края ложки.
На вибростолике из массы «Кристосил-2» или «Сио- лит» отливают огнеупорную модель, а также контрольную гипсовую модель. На огнеупорной модели рисуют конструкцию СИ (местоположение головки, ширина ветвей и топография опорных плечей и фиксирующих приспособлений). Используя заготовку аналога головки имплантата, восковые заготовки из комплекта «Воске- лит-03», зубной техник моделирует конструкцию CИ Согласно нашей рекомендации, следует проверять местоположение головки имплантата. После литья осуществляются рентгенологический контроль и припасовка имплантата на контрольную модель, покрытую «Изоколом» или лаком. Ориентируясь на отметки от копировальной бумаги и на повреждения гипса контрольной модели, добиваются множественного контакта конструкции с поверхностью модели. Затем производят отделку СИ.
Через 1 — 12 дней проводят второй этап имплантации. Разрез, отслаивание слизисто-надкостничного лоскута и введение имплантата надо осуществлять с минимальной травмой ткани. Следует проверять устойчивость конструкции, отношение головки к зубам-антагонистам и параллельность с опорными зубами. При тенденции края лоскута к инвагинации с кромки дополнительно снимают эпителий и особенно тщательно подгоняют лоскут к шейке имплантата. Рану ушивают шелком, но швы не должны располагаться над перекидными элементами конструкции. Назначаются антибиотики. Через неделю швы снимают.
При полной субпериостальной имплантации указанные этапы работы те же (рис. 10). Отличие заключается лишь в величине операционного поля и конструкции имплантата. Имеется тенденция к изготовлению трех частичных СИ и объединению их протезом. Данные предоперационного обследования и жалобы больных должны быть тщательно изучены. Для оценки прикуса необходимо на индивидуальной ложке дополнительно сделать прикусной валик и во время снятия оттиска определить центральную окклюзию. По разработанной методике одновременно с полным СИ изготавливают и каркас протеза. При отслоении, снятии оттиска, планировании конструкции необходимо бережное отношение к нервно-сосудистому пучку, выходящему через подбородочное отверстие. Применение СИ сопряжено с определенным риском, о котором больные должны быть информированы. Важным моментом применения полного СИ является качество работы на всех ее этапах. Допущенные неточности конструкции имплантата невозможно исправить после операции, поэтому остается только корригировать осложнившуюся ситуацию продуманной протезной конструкцией.
Очень важны точность установки полного СИ и его первичная фиксация. Любой перекос конструкции имплантата — это начало развития осложнений. Считается оптимальным моделирование головок в области клыков и вторых моляров. Однако в каждом случае необходимо ориентироваться на углубления челюстной поверхности. Это самые благоприятные места, а перемещение
головки на один зуб не имеет существенного значения Обязательным моментом мы считаем определение первичной фиксации имплантата на первом этапе операции. В дальнейшем это помогает зарисовать наилучший вариант конструкции полного СИ.
Рис. 10. Полный нижнечелюстной СИ.
а - оттиск для изготовления имплантата; б — готовый имплантат и каркас Мостовндного протеза; в - рентгенограмма имплантата. установленного на нижнюю челюсть; г — протез, фиксированный на имплантате.
При наличии зубов-антагонистов необходимо вычислить опорную площадь полного СИ. Для этого мы пользуемся курвиметром. При необходимости делаем дополнительные опорные ленты, чтобы сбалансировать ситуацию. На контрольной модели определяем путь введения полного СИ и добиваемся точной его посадки. Края опорных лент, мешающих этому, убираем. Окончательно имплантат фиксируем после установки каркаса протеза, чтобы потом не возникли напряжения в системе Каркас — имплантат — опорная костная ткань.
Одним из путей поиска явилось создание ЭСИ сочетающей положительные и исключающей отрицательные моменты ЭИ и СИ. В конструкциях ЭСИ различают следующие элементы: головку, шейку, субпериостальную часть и эндооссальную часть. В ЭСИ нашей конструкции эндооссальная часть состоит из разного количества ножек неодинаковой длины. Опорная поверхность I варианта ЭСИ нашей конструкции равна 346 мм одной ножки — 108 мм2.
В 1958 г. De Grodi (цит. по Н. Попову, 1973) применил комбинированную конструкцию ЭСИ, состоящую из эндооссальных пластин, которые расположены на расстоянии и имеют стабилизаторы по бокам, и их объединяющих субпериостальных лент (рис. 11, а). Похожие имплантаты описаны другими авторами.
Конструкция ЭСИ, разработанная J. Herskovitz (1974) имеет эндооссальную пластинку и ограниченных размеров субпериостальную пластину с несколькими отверстиями, а также привинчиваемую головку. В дальнейшем автор сделал две тонкие эндооссальные пластинки и две привинчиваемые головки. Конструкция изготавливается из титана (рис. 11,б). Имплантат запатентован в Швейцарии, Великобритании, Японии, США.
Интересное решение проблемы нашел В. Heinric (1974). К концам верхнего края эндооссальной пластинки он пристроил по маленькой пластинке, отгибаемой на кортикальную поверхность альвеолярного отростка, что позволило улучшить стабилизацию имплантат (рис. 11, в).
Другой путь избрал L. Linkow (1980): в конструкции имплантата для верхней челюсти (tuber-blades) имеется тонкая субпериостальная сплошная пластинка которая адаптируется к костной поверхности верхней челюсти после посадки эндооссальной пластинки (рис. 11, г).
Т. Yamane (1974) попытался объединить эндооссальную и субпериостальную методики имплантации. Данный подход значительно усложняет операционную методику и не дает преимуществ по сравнению с субпериостальной имплантацией. По нашему мнению, эта конструкция должна применяться при неудавшейся эндооссальной имплантации (рис. 11, д).
ЭСИ имеют очень сложную геометрию и весьма
Рис. 11. Конструкции ЭСИ.
а — по де Гроди; б - по Гершконичу; в — по Гейнриху; г — по Линкову; д- по Иамане
сложны в изготовлении. Подгибаемые субпериостальные элементы не обеспечивают адаптацию к кости и не могут служить полноценной опорой. Минимальная эндооссальная часть не способствует прочной фиксации имплантата и адекватной передаче жевательной нагрузки. Анализ клинических результатов применения этих имплантатов показал, что эндооссальная часть должна быть максимальной, а субпериостальная как объединяющая и стабилизирующая — минимальной из-за ее вероятного обнажения. С конструкцией имплантата тесно связан способ ее введения и последующего протезирования. Это играет немаловажную роль, обусловливая степень «живучести» предлагаемой методики. Обилие клинических случаев, желание и потребность протезировать несъемными протезами, отвечающими эстетическим нормам, требуют мобильной конструкции имплантата. В клинической практике не представляется возможным все имплантаты моделировать из воска. Рациональным выходом является применение стандартных пластмассовых заготовок. В целом же конструкция ЭСИ должна быть универсальной, технологичной, доступной широкому кругу врачей, максимально щадящей костную ткань
и обеспечивающей длительную стабильную фиксацию имплантата в альвеолярном отростке.
В результате длительных поисков мы разработали собственную конструкцию ЭСИ (авт. свид. № 1524879 По пластмассовым заготовкам ЭСИ нашей конструкции отливают имплантаты из КХС. Технология их отливки освоена во всех зубопротезных лабораториях.
ЭСИ имеет головку, шейку, субпериостальную пластинку и эндооссальные ножки. По всей длине ножек расположены шаровидные утолщения и сужения, что обеспечивает гибкость при введении. Длина головки ножек зависит от объема опорной кости, а угол между головкой и субпериостальной пластинкой — от прикуса и степени атрофии альвеолярного отростка.
По рентгенограммам и контрольным моделям можно легко сконструировать нужный вариант имплантата, применяя стандартные пластмассовые заготовки ЭСИ Их соединяют дихлорэтановым клеем или мономером метилметакрилата. Микродефекты склейки поправляют воском. Дальнейшее изготовление выполняют по устоявшейся методике.
Разработано 10 вариантов указанной конструкции (рис. 12, 13), но наиболее широко используются II
III, IV, VII, VIII варианты ЭСИ. Применение имплантата показано во фронтальной части верхней и нижней челюстей в отсутствие одного или нескольких зубов, а также на беззубых челюстях. При необходимости ЭСИ можно легко модифицировать и применять так же, как ЭИ.
При высоком и узком альвеолярном отростке мы применяем и ротационный (рис. 14) способ введения имплантата. Это позволяет сохранить высоту отростка и сделать эстетические протезы, что особенно актуально при широкой улыбке. Необходимо заранее учитывать будущее соотношение протезной и эндооссальной частей. Минимальным является соотношение 1:1,5. Особенности операции, выполняемой ротационным способом, ясны из рис. 14. Нужно применить дисковую фрезу из KXC. Она входит в набор пластмассовых заготовок для стоматологической имплантации. При выраженной атрофии, связанной с преклонным возрастом, мы с успехом применяем супрапериостальный способ введения ЭСИ V и X вариантов. В таких случаях имплантаты вводят без отслоения слизисто-надкостничного лоскута. Субпериостальную часть конструкции располагают на
Рис. 12. Основные варианты конструкции ЭСИ.
Рис. 13. Набор пластмассовых заготовок для стоматологической имплантации.
1 —ЭИ; 2 — аналог головки имплантата; 3— аттачмен матрикс-Э-система; 4 — аттачмен матрикс-Э-система; 5 — заготовка Бруклин; 6 — имплантат Сурова; 7 — аттачмен матрикс-Ж-система; 8 — аттачмен матрикс-Ж-система; 9 — дискофреза; 10 —аналог головки имплантата; 11 — ИИ; 12 — винтовой имплантат; 13 — культевая вкладка.
слизистой оболочке. Фиксацию съемных протезов к имплантатам осуществляют с помощью эластичных аттач- менов или постоянных магнитов. Для этого имплантаты V варианта применяют в области 32, 42, 38 и
48 зубов.
Операцию имплантации с отслаиванием слизистонадкостничного лоскута производят после традиционной
премедикации и обезболивания (рис. 16). Например, для введения ЭСИ IX варианта между клыками нижней челюсти разрез слизисто-надкостничного лоскута ведут по вершине альвеолярного гребня. Затем осторожно отслаивают лоскут больше с вестибулярной и минимально с лингвальной стороны. Если вершина альвеолярного гребня достаточно широкая, то формировать площадку для субпериостальной пластинки нет необходимости. В других случаях с помощью твердосплавного бора создают небольшую площадку. Аналогом ЭСИ отмечают участки расположения вертикальных каналов. При обильном орошении охлажденным изотоническим
Рис. 15. Восстановление величины зубной дуги при введении конструкции ЭСИ.
Рис. 16. Этапы операции по имплантированию ЭСИ. а — разрез слизисто-надкостннчного лоскута: б — сглаживание неровностей вершины альвеолярного отростка: в — отметка точек для подготовки каналов: г — подготовка и измерение глубины каналов; д — введение ЭСИ; е — ушивание раны.
раствором хлорида натрия сверлом диаметром 1 мм проходят челюсть до кортикального слоя. Затем сверлом Диаметром 1,7 мм расширяют каналы. Определяют соответствие глубины подготовленных каналов длине ножек ЭСИ. Каналы должны быть на 0,5 мм длиннее ножек имплантата. Устья каналов расширяют твердосплавным цилиндрическим бором № 7 на глубину 2 мм. После промывания каналов ЭСИ устанавливают на место. Подгоняют лоскут к шейке конструкции и ушивают шелком. Рану смазывают водным раствором бриллиантового зеленого.
Рис. 17. Основные этапы использования элементов ЭСИ при субпериостальной имплантации.
а — оттиск силиконовой массой с аналогами; б —в оттиск вставлены элементы ЭСИ. отлитые из КХС; в — готовый ЭСИ; г — установленный ЭСИ.
При выраженной атрофии альвеолярного отростка нередко происходит резобция гребня в язычном направлении и сужение протезной зубной дуги, что затрудняет адаптацию больных. На рис. 17 видно, что в таких случаях ложе для субпериостальной пластинки необходимо формировать не по гребню, а на вестибулярной
стенке челюсти. Элементы ЭСИ нашей конструкции используются при изготовлении частичных СИ, если возможно оголение медиальной части будущей конструкции в связи с недостаточной толщиной слизисто-надкостничного лоскута или структура кортикального слоя неполноценная. На рисунке показаны этапы изготовления такой конструкции. Во время снятия оттиска в наименее опасном месте фиссурным бором делают 2—3 вертикальных параллельных канала на допустимую глубину. Измеряют и записывают длину каждого канала, вводят
Рис. 18. Схема применения ИИ.
а — подготовка ложа в слизистой оболочке; б — подготовка углублений в съемном протезе; в — взаимоотношения ИИ со слизистой оболочкой после установки протеза.
в их устья аналоги, снимают оттиск. Из оттиска удаляют аналоги и вставляют отлитые из КХС нож ЭСИ, после чего отливают огнеупорную модель. Имплантацию заканчивают как обычно.
Субпериостальная имплантация показана при выраженной атрофии альвеолярного отростка при концевом дефекте зубного ряда и на беззубых челюстях, особенно в тех случаях, когда невозможно изготовить устойчивые протезы или выполнить эндооссальную имплантацию. Показания должны быть обоснованными. Оценивают общий статус, состояние слизисто-надкостничного и кортикального слоя челюсти. В отдельных случаях субпериостальной имплантации предшествует альвеолотомия (за 6 мес до имплантации). Как правило, Субпериостальная имплантация проводится больным, которые, несмотря на усилия врача и неоднократное протезирование, не могут привыкнуть к съемным протезам.
СИ бывают частными и полными. Изготавливаются они способом литья на огнеупорных моделях из КХС. В последнее время в США СИ отливают из титанового сплава. Известны успешные попытки применения СИ с покрытием гидроксилаппатитной керамикой [Goles Т., 1985]. Каждый СИ имеет следующие конструктивные элементы: головку, шейку и опорную часть, состоя
щую из вестибулярной и оральной ветвей, опорных плеч, стабилизирующих балок и фиксирующих приспособлений. Фиксация на месте полного или частичного СИ возможна с помощью винтов, крючков, кнопочных фиксирующих элементов, эндооссальной пластинки или утопленных опорных плеч (см. рис. 7). Головку СИ делают, используя пластмассовую заготовку аналога головки имплантата. Ее размеры соответствуют гильзе, полученной на последнем пуансоне аппарата «Самсон», что упрощает изготовление колпачков. При моделировке необходимо достичь строгой параллельности всех четырех головок полного СИ.
Проблемой частичной субпериостальной имплантации является определение точного местоположения и параллельности головки имплантата. Для упрощения методики мы предложили после препарирования опорных зубов снимать оттиск эластичной массой, используя вместо ложки гильзу с припаянной ортодонтической проволокой (рис. 6). С учетом дефекта и прикуса проволоку подгибают для указывания места, параллельности и высоты будущей головки имплантата.
Шейка СИ имеет диаметр 2,6 мм и высоту 2 мм. Переход между головкой и шейкой служит для защиты
Рис. 6. Установка головки частичного СИ.
края десны от механической травмы после операции. Важно, чтобы головка резко переходила в шейку Металл шеечной части конструкции должен быть хорошо отполирован для предупреждения скопления налета и зубного камня. Переход шейки в опорную часто моделируют с учетом требований протезирования, формы альвеолярного отростка, толщины слизисто-надкостничн- го лоскута и состояния кортикального слоя. Обычно требуется 2—3 опорных плеча на одну головку имплантанта с моделируемой лентой шириной 2 — 2,5 мм толщиной 0,6—0,9 мм (рис. 7). Большое количество металла в шеечной части способствует оголению СИ Вестибулярная и оральная ветви имеют разную форму и длину. L. Linkow рекомендует моделировать вестибулярную ветвь с квадратными отверстиями. По мнению М. Cranin, СИ необходимо изготавливать с тремя головками и балкой для фиксации съемной протезной конструкции. Количество стабилизирующих балок зависит от размеров конструкции и высоты альвеолярного отростка. Как правило, мы стремимся смоделировать их в углублениях, наиболее низких местах горизонтальном или косом направлении. При выраженной атрофии альвеолярного отростка фиксирующие приспособления имеют большое значение. Уже на первом этапе операции необходимо определить способ фик-
Рис. 7. Частичный СИ.
Рис. 8. Способы фиксации СИ.
а —с использованием рельефа; б — винтом; в —кнопочным фиксатором Сурова; г — эндооссальной пластинкой; д — элементами ЭСИ; е— утоплением опорных лент.
сации имплантата. На рис. 8 показаны наиболее широко применяемые приспособления. Они несложны в изготовлении и применены в большом числе наблюдений. Простым и эффективным оказался предложенный нами кнопочный фиксатор, который может использоваться при полной и частичной субпериостальной имплантации На первом этапе операции в кортикальном слое обычно на вестибулярной стороне дистально твердосплавным шаровидным бором № 7 делают углубление глубиной 0,5 мм. Кнопочные фиксаторы (1 — 3) располагают по диагонали конструкции, как правило, в вестибулярной ветви или на пружинящем отростке. Это наименее травмирующий вид фиксации. Заслуживает внимания вариант утопления опорных лент (см. рис. 7), особенно для частичного СИ при высоком и узком альвеолярном отростке. Если применение фиксирующих приспособлений неприемлемо, то после операции имплантации используют временные протезы.
Особенности методики частичной субпериостальной имплантации заключаются в следующем. После препарирования опорных зубов снимают оттиск для изготовления коронок и операционной оттискной ложки На гипсовой модели срезают слой толщиной 2—3 мм на участке предполагаемой имплантации. Затем формируют индивидуальную ложку из базисных пластинок АКР-П, для чего пластинку нагревают и обжигают на подготовленной модели (рис. 9). Фрезой укорачивают края ложки до нужной величины и, отступя от края 4 мм, делают отверстия диаметром 3 — 4 мм для удержания эластичной массы. Ручка для ложки может быть сделана из той же пластинки или прикручиваемая.
На скелетированный под местной анестезией альвеолярный отросток, используя фрезу, припасовывают индивидуальную ложку, размягчая ее на спиртовой горелке (рис. 9, в). Если введение ложки затруднено,
то продлевают разрез, чтобы максимально использовать для фиксации частичного СИ особенности рельефа челюстей. Иногда необходимо сделать дистально разрез в форме ласточкина хвоста или отделить слизистонадкостничный лоскут вокруг опорных зубов. Оценив ситуацию, определяют, какие приспособления необходимы для фиксации СИ.
Как показали наши наблюдения, подходящим материалом для снятия оттиска является основная масса из комплекта «Сиэласт-03». По данным В. И. Бессо-
Рис 9. Изготовление ложки и снятие оттиска для частичного СИ. а — размягчение пластинки АКР-П; б —изготовление базиса ложки согласно модели; в — подгонка ложки на операции; д, е — заполнение ложки силиконовым оттискным материалом; ж — снятие оттиска; з — обильное орошение раны.
нова (1983), отечественный силиконовый слепочный материал «Сиэласт-03» не оказывает цитотоксического влияния на клетки, токсического местного и общего действия, а также является индифферентным материалом. На производстве слепочный материал стерилизуют. Для снятия частичного оттиска этого достаточно. При снятии оттиска со всей челюсти отмеренное количество следует упаковать в два герметически запаянных полиэтиленовых мешочка. Чтобы избежать прилипания от- тискной массы, во внутренний мешок добавляют каплю глицерина. Стерилизацию проводят 25—30 мин в гамма-камере или с помощью рентгеновского аппарата типа РУМ-7 при мощности дозы 1000 Р/с. После такой стерилизации в течение недели рост микрофлоры не наблюдается. Корригирующая масса для этих целей непригодна из-за сильной текучести и попадания в отверстия костной ткани, из которых она извлекается с большим трудом.
Согласно инструкции, после замешивания основную массу укладывают в ложку. Указательным пальцем создается углубление, что облегчает последующие манипуляции в ране (рис. 9, д, е). Используя пинцет и крючок ложку с эластичной массой вводят в рану, нaдaвли- вают на ручку, а излишки массы поджимают к опорным зубам. После структуирования слепочной массы оттиск извлекают. При неполном проснятии необходимого участка альвеолярного отростка процедуру повторяют. Для облегчения введения ложки один из лоскутов можно поднимать шелковой лигатурой. После снятия оттиска обязательно тщательное промывание раны фура- цилином и изотоническим раствором хлорида натрия Если края оттиска подвижны, то нужно быстротвердеющей пластмассой удлинить края ложки.
На вибростолике из массы «Кристосил-2» или «Сио- лит» отливают огнеупорную модель, а также контрольную гипсовую модель. На огнеупорной модели рисуют конструкцию СИ (местоположение головки, ширина ветвей и топография опорных плечей и фиксирующих приспособлений). Используя заготовку аналога головки имплантата, восковые заготовки из комплекта «Воске- лит-03», зубной техник моделирует конструкцию CИ Согласно нашей рекомендации, следует проверять местоположение головки имплантата. После литья осуществляются рентгенологический контроль и припасовка имплантата на контрольную модель, покрытую «Изоколом» или лаком. Ориентируясь на отметки от копировальной бумаги и на повреждения гипса контрольной модели, добиваются множественного контакта конструкции с поверхностью модели. Затем производят отделку СИ.
Через 1 — 12 дней проводят второй этап имплантации. Разрез, отслаивание слизисто-надкостничного лоскута и введение имплантата надо осуществлять с минимальной травмой ткани. Следует проверять устойчивость конструкции, отношение головки к зубам-антагонистам и параллельность с опорными зубами. При тенденции края лоскута к инвагинации с кромки дополнительно снимают эпителий и особенно тщательно подгоняют лоскут к шейке имплантата. Рану ушивают шелком, но швы не должны располагаться над перекидными элементами конструкции. Назначаются антибиотики. Через неделю швы снимают.
При полной субпериостальной имплантации указанные этапы работы те же (рис. 10). Отличие заключается лишь в величине операционного поля и конструкции имплантата. Имеется тенденция к изготовлению трех частичных СИ и объединению их протезом. Данные предоперационного обследования и жалобы больных должны быть тщательно изучены. Для оценки прикуса необходимо на индивидуальной ложке дополнительно сделать прикусной валик и во время снятия оттиска определить центральную окклюзию. По разработанной методике одновременно с полным СИ изготавливают и каркас протеза. При отслоении, снятии оттиска, планировании конструкции необходимо бережное отношение к нервно-сосудистому пучку, выходящему через подбородочное отверстие. Применение СИ сопряжено с определенным риском, о котором больные должны быть информированы. Важным моментом применения полного СИ является качество работы на всех ее этапах. Допущенные неточности конструкции имплантата невозможно исправить после операции, поэтому остается только корригировать осложнившуюся ситуацию продуманной протезной конструкцией.
Очень важны точность установки полного СИ и его первичная фиксация. Любой перекос конструкции имплантата — это начало развития осложнений. Считается оптимальным моделирование головок в области клыков и вторых моляров. Однако в каждом случае необходимо ориентироваться на углубления челюстной поверхности. Это самые благоприятные места, а перемещение
головки на один зуб не имеет существенного значения Обязательным моментом мы считаем определение первичной фиксации имплантата на первом этапе операции. В дальнейшем это помогает зарисовать наилучший вариант конструкции полного СИ.
Рис. 10. Полный нижнечелюстной СИ.
а - оттиск для изготовления имплантата; б — готовый имплантат и каркас Мостовндного протеза; в - рентгенограмма имплантата. установленного на нижнюю челюсть; г — протез, фиксированный на имплантате.
При наличии зубов-антагонистов необходимо вычислить опорную площадь полного СИ. Для этого мы пользуемся курвиметром. При необходимости делаем дополнительные опорные ленты, чтобы сбалансировать ситуацию. На контрольной модели определяем путь введения полного СИ и добиваемся точной его посадки. Края опорных лент, мешающих этому, убираем. Окончательно имплантат фиксируем после установки каркаса протеза, чтобы потом не возникли напряжения в системе Каркас — имплантат — опорная костная ткань.
Одним из путей поиска явилось создание ЭСИ сочетающей положительные и исключающей отрицательные моменты ЭИ и СИ. В конструкциях ЭСИ различают следующие элементы: головку, шейку, субпериостальную часть и эндооссальную часть. В ЭСИ нашей конструкции эндооссальная часть состоит из разного количества ножек неодинаковой длины. Опорная поверхность I варианта ЭСИ нашей конструкции равна 346 мм одной ножки — 108 мм2.
В 1958 г. De Grodi (цит. по Н. Попову, 1973) применил комбинированную конструкцию ЭСИ, состоящую из эндооссальных пластин, которые расположены на расстоянии и имеют стабилизаторы по бокам, и их объединяющих субпериостальных лент (рис. 11, а). Похожие имплантаты описаны другими авторами.
Конструкция ЭСИ, разработанная J. Herskovitz (1974) имеет эндооссальную пластинку и ограниченных размеров субпериостальную пластину с несколькими отверстиями, а также привинчиваемую головку. В дальнейшем автор сделал две тонкие эндооссальные пластинки и две привинчиваемые головки. Конструкция изготавливается из титана (рис. 11,б). Имплантат запатентован в Швейцарии, Великобритании, Японии, США.
Интересное решение проблемы нашел В. Heinric (1974). К концам верхнего края эндооссальной пластинки он пристроил по маленькой пластинке, отгибаемой на кортикальную поверхность альвеолярного отростка, что позволило улучшить стабилизацию имплантат (рис. 11, в).
Другой путь избрал L. Linkow (1980): в конструкции имплантата для верхней челюсти (tuber-blades) имеется тонкая субпериостальная сплошная пластинка которая адаптируется к костной поверхности верхней челюсти после посадки эндооссальной пластинки (рис. 11, г).
Т. Yamane (1974) попытался объединить эндооссальную и субпериостальную методики имплантации. Данный подход значительно усложняет операционную методику и не дает преимуществ по сравнению с субпериостальной имплантацией. По нашему мнению, эта конструкция должна применяться при неудавшейся эндооссальной имплантации (рис. 11, д).
ЭСИ имеют очень сложную геометрию и весьма
Рис. 11. Конструкции ЭСИ.
а — по де Гроди; б - по Гершконичу; в — по Гейнриху; г — по Линкову; д- по Иамане
сложны в изготовлении. Подгибаемые субпериостальные элементы не обеспечивают адаптацию к кости и не могут служить полноценной опорой. Минимальная эндооссальная часть не способствует прочной фиксации имплантата и адекватной передаче жевательной нагрузки. Анализ клинических результатов применения этих имплантатов показал, что эндооссальная часть должна быть максимальной, а субпериостальная как объединяющая и стабилизирующая — минимальной из-за ее вероятного обнажения. С конструкцией имплантата тесно связан способ ее введения и последующего протезирования. Это играет немаловажную роль, обусловливая степень «живучести» предлагаемой методики. Обилие клинических случаев, желание и потребность протезировать несъемными протезами, отвечающими эстетическим нормам, требуют мобильной конструкции имплантата. В клинической практике не представляется возможным все имплантаты моделировать из воска. Рациональным выходом является применение стандартных пластмассовых заготовок. В целом же конструкция ЭСИ должна быть универсальной, технологичной, доступной широкому кругу врачей, максимально щадящей костную ткань
и обеспечивающей длительную стабильную фиксацию имплантата в альвеолярном отростке.
В результате длительных поисков мы разработали собственную конструкцию ЭСИ (авт. свид. № 1524879 По пластмассовым заготовкам ЭСИ нашей конструкции отливают имплантаты из КХС. Технология их отливки освоена во всех зубопротезных лабораториях.
ЭСИ имеет головку, шейку, субпериостальную пластинку и эндооссальные ножки. По всей длине ножек расположены шаровидные утолщения и сужения, что обеспечивает гибкость при введении. Длина головки ножек зависит от объема опорной кости, а угол между головкой и субпериостальной пластинкой — от прикуса и степени атрофии альвеолярного отростка.
По рентгенограммам и контрольным моделям можно легко сконструировать нужный вариант имплантата, применяя стандартные пластмассовые заготовки ЭСИ Их соединяют дихлорэтановым клеем или мономером метилметакрилата. Микродефекты склейки поправляют воском. Дальнейшее изготовление выполняют по устоявшейся методике.
Разработано 10 вариантов указанной конструкции (рис. 12, 13), но наиболее широко используются II
III, IV, VII, VIII варианты ЭСИ. Применение имплантата показано во фронтальной части верхней и нижней челюстей в отсутствие одного или нескольких зубов, а также на беззубых челюстях. При необходимости ЭСИ можно легко модифицировать и применять так же, как ЭИ.
При высоком и узком альвеолярном отростке мы применяем и ротационный (рис. 14) способ введения имплантата. Это позволяет сохранить высоту отростка и сделать эстетические протезы, что особенно актуально при широкой улыбке. Необходимо заранее учитывать будущее соотношение протезной и эндооссальной частей. Минимальным является соотношение 1:1,5. Особенности операции, выполняемой ротационным способом, ясны из рис. 14. Нужно применить дисковую фрезу из KXC. Она входит в набор пластмассовых заготовок для стоматологической имплантации. При выраженной атрофии, связанной с преклонным возрастом, мы с успехом применяем супрапериостальный способ введения ЭСИ V и X вариантов. В таких случаях имплантаты вводят без отслоения слизисто-надкостничного лоскута. Субпериостальную часть конструкции располагают на
Рис. 12. Основные варианты конструкции ЭСИ.
Рис. 13. Набор пластмассовых заготовок для стоматологической имплантации.
1 —ЭИ; 2 — аналог головки имплантата; 3— аттачмен матрикс-Э-система; 4 — аттачмен матрикс-Э-система; 5 — заготовка Бруклин; 6 — имплантат Сурова; 7 — аттачмен матрикс-Ж-система; 8 — аттачмен матрикс-Ж-система; 9 — дискофреза; 10 —аналог головки имплантата; 11 — ИИ; 12 — винтовой имплантат; 13 — культевая вкладка.
слизистой оболочке. Фиксацию съемных протезов к имплантатам осуществляют с помощью эластичных аттач- менов или постоянных магнитов. Для этого имплантаты V варианта применяют в области 32, 42, 38 и
48 зубов.
Операцию имплантации с отслаиванием слизистонадкостничного лоскута производят после традиционной
премедикации и обезболивания (рис. 16). Например, для введения ЭСИ IX варианта между клыками нижней челюсти разрез слизисто-надкостничного лоскута ведут по вершине альвеолярного гребня. Затем осторожно отслаивают лоскут больше с вестибулярной и минимально с лингвальной стороны. Если вершина альвеолярного гребня достаточно широкая, то формировать площадку для субпериостальной пластинки нет необходимости. В других случаях с помощью твердосплавного бора создают небольшую площадку. Аналогом ЭСИ отмечают участки расположения вертикальных каналов. При обильном орошении охлажденным изотоническим
Рис. 15. Восстановление величины зубной дуги при введении конструкции ЭСИ.
Рис. 16. Этапы операции по имплантированию ЭСИ. а — разрез слизисто-надкостннчного лоскута: б — сглаживание неровностей вершины альвеолярного отростка: в — отметка точек для подготовки каналов: г — подготовка и измерение глубины каналов; д — введение ЭСИ; е — ушивание раны.
раствором хлорида натрия сверлом диаметром 1 мм проходят челюсть до кортикального слоя. Затем сверлом Диаметром 1,7 мм расширяют каналы. Определяют соответствие глубины подготовленных каналов длине ножек ЭСИ. Каналы должны быть на 0,5 мм длиннее ножек имплантата. Устья каналов расширяют твердосплавным цилиндрическим бором № 7 на глубину 2 мм. После промывания каналов ЭСИ устанавливают на место. Подгоняют лоскут к шейке конструкции и ушивают шелком. Рану смазывают водным раствором бриллиантового зеленого.
Рис. 17. Основные этапы использования элементов ЭСИ при субпериостальной имплантации.
а — оттиск силиконовой массой с аналогами; б —в оттиск вставлены элементы ЭСИ. отлитые из КХС; в — готовый ЭСИ; г — установленный ЭСИ.
При выраженной атрофии альвеолярного отростка нередко происходит резобция гребня в язычном направлении и сужение протезной зубной дуги, что затрудняет адаптацию больных. На рис. 17 видно, что в таких случаях ложе для субпериостальной пластинки необходимо формировать не по гребню, а на вестибулярной
стенке челюсти. Элементы ЭСИ нашей конструкции используются при изготовлении частичных СИ, если возможно оголение медиальной части будущей конструкции в связи с недостаточной толщиной слизисто-надкостничного лоскута или структура кортикального слоя неполноценная. На рисунке показаны этапы изготовления такой конструкции. Во время снятия оттиска в наименее опасном месте фиссурным бором делают 2—3 вертикальных параллельных канала на допустимую глубину. Измеряют и записывают длину каждого канала, вводят
Рис. 18. Схема применения ИИ.
а — подготовка ложа в слизистой оболочке; б — подготовка углублений в съемном протезе; в — взаимоотношения ИИ со слизистой оболочкой после установки протеза.
в их устья аналоги, снимают оттиск. Из оттиска удаляют аналоги и вставляют отлитые из КХС нож ЭСИ, после чего отливают огнеупорную модель. Имплантацию заканчивают как обычно.
Источник: Суров О. Н., «Зубное протезирование на имплантатах» 1993