Основными причинами повторного конструирования протезов или вызвавшими удаление имплантатов, являются поломка протезов, недостаточное количество опор в протезе, отсутствие парасагиттальной стабилизации, силовой дисбаланс зубных рядов. Примером этого служит рис. 68, на котором показана поломка шейки титанового имплантата.
Больная О., 30 лет. Три с половиной года назад имплантирован ЭИ III варианта из титана, а затем наложен мостовидный протез. Протез из 4 единиц опирался на 44 зуб и имплантат с металлической жевательной поверхностью. Антагонистами являются естественные зубы. Прикус ортогнатический, тип жевания размалывающий. Повышенная боковая нагрузка вызвала усталостное разрушение металла. Произведена реимплантация с использованием титанового ЭИ III варианта. Пришлифованы бугры антагонистов. В качестве дополнительной опоры включен 43 зуб. За время дальнейшего наблюдения компликации не последовало.
Необходимо учитывать, что после зубной имплантации отсутствует нервно-рецепторый аппарат вокруг имплантата, нарушается нервно-рефлекторная регуляция, а вместе с ней местное кровообращение, устойчивость к функциональным нагрузкам. Это приводит к неадекватным нагрузкам, нарушению артикуляционных движений и остеопластическим процессам. Скорость индивидуальных репаративных процессов имеет большое значение. Условия образования нервно-рефлекторной регуляции при СИ хуже, что является одним из факторов более частого удаления имплантатов этого типа. Функциональная перегрузка ведет к морфологическим изменениям вокруг имплантатов. Появившаяся подвижность протезов на имплантатах усиливает резорбтивные процессы и создается порочный круг. Демонстративным примером значения парасагиттальной стабилизации, особенно после имплантации при пародонтите, является следующее наблюдение.
Больной А. 52 лет. Пять лет назад после лоскутной операции в области нижних фронтальных зубов имплантированы ЭИ I варианта из КХС в области 46 и 36 зубов. Верхний зубной ряд протезирован полным съемным протезом, а нижний — двумя мостовидными протезами с включением в каждый по три естественных зуба. Через 3 года на ортопантотомограмме наблюдается равномерная черная каемка по всему контуру имплантатов. При пальпировании установлена подвижность протезов. Жалоб и воспалительных процессов нет. Гигиена полости рта безупречная. После продолжительной дискуссии от удаления имплантатов было решено отказаться. При помощи скобы объединены мостовидные протезы в области первых резцов. В течение 2 лет подвижности протезов и воспалительных явлений не наблюдается. На дополнительных дентальных рентгенограммах выявляется сужение каемочки вокруг имплантатов.
Стабильное равновесие, достигнутое благодаря парасагиттальной стабилизации в этом и других случаях, указывает на ее исключительное значение.
Ошибкой является недооценка тех упущений, которые имели место при предыдущем протезировании. Важно оценить состояние, форму тканей альвеолярного отростка под промежуточной частью мостовидных протезов. Следует также установить, имеется ли адаптация слизистой оболочки к металлу под воздействием функции языка и пищевого комка или ввиду атрофических процессов сформировался промежуток, где задерживается пища. С вестибулярной стороны неправильная моделировка создает пункты ретенции пищи и условия для формирования налета на протезах соответственно типу жевания. Факт гипо- и гиперпластического состояния

Рис. 69. Перфорация головкой имплантата подъязычных тканей на 2-е сутки после операции. Установлен удлиненный колпачок.
мягких тканей позволяет дать дополнительные указания зубному технику для более точного моделирования промежуточных частей протезов.
Частичное копирование бывшей окклюзионной кривой и наклона жевательной поверхности позволяет изготовить протезы, соответствующие суставному пути нижней челюсти. Это особенно актуально в тех случаях, когда для больного пожилого возраста одновременно изготавливается более 17 зубопротезных единиц.
Иногда с возрастом вследствие атрофии альвеолярного отростка или гипертонуса мышц языка, дна полости рта подъязычные железы как бы нависают над нижней челюстью. В таких случаях после имплантации надо заранее изготовить временные протезы и сразу установить их. В противном случае в течение 2 дней возможна пенетрация головкой имплантата нависающих тканей, что вызывает сильную боль и воспалительный процесс. Примером этого может служить случай, когда на 2-е сутки после ЭИ пришлось поставить на дентин удлиненный колпачок. Глубина раны 5 мм. Воспаление прекратилось без дополнительного лечения (рис. 69).


Рис. 71. Поломка протеза.
а — при обращении к врачу; б — результат импластрукции:              в — после снятия
протеза. Воспалительных явлений в десне нет.
Больная П.,              51 года. На верхней челюсти зубы полностью
отсутствуют, на нижней сохранены 44 и 34 зубы. Решено изготовить новый съемный протез на верхнюю челюсть и имплантировать ЭСИ III варианта на месте 42 и 32 зубов. На место моляров с обеих сторон введен ЭИ III варианта. Зубной ряд восстановлен мостовидными протезами, фиксированными на 46, 44, 42, 32, 34 и 36 зубах.
Через 3 нед появились боли и подвижность протеза на месте имплантации справа. Незначительная припухлость, покраснение десны,

чувствительность при перкуссии указывали на недостаточную устойчивость 46 и 44 зубов. Другой протез и имплантаты не вызвали каких-либо осложнений. Подвижный протез был снят, а консоль на месте 43 зуба сошлифована под трехчетвертную коронку (рис. 70,              а). Назначены
антибиотики, 10 % раствор хлорида кальция и УВЧ-терапия. Поскольку обострение уже стихло, в течение недели изготовлен и фиксирован на цемент новый мостовидный протез. Таким образом, благодаря литой трехчетвертной коронке (рис. 70,б) эти два протеза были объединены. Своевременно принятыми мерами осложнение удалось купировать. В течение 5 лет наблюдения жалоб не было.
В данном случае надо было более внимательно оценить опорные возможности оставшихся зубов. Во время операции имплантации вокруг этих зубов были удалены грануляции из костных карманов. При возникновении сомнений всегда следует решать вопрос о способе соединения протезов либо изготовлении подковообразных мостов. Объединение можно сделать скобой, аттачменом Бос, трехчетвертной коронкой.
Больная Т.,31 года. Концевые дефекты на нижней челюсти (III — IV тип по Эльбрехту). Пять лет назад сделаны СИ и ЭИ с протезированием мостовидными протезами (рис. 71,а,б). В комбинированной коронке облицовка откололась 6 мес назад. Только тогда, когда больной было направлено приглашение на профилактический осмотр, она явилась для изготовления протеза. Протез был снят. Как видно на рис. 71,в, слизистая оболочка без признаков воспаления. При снятии протеза частично разрезаны и головки имплантатов, поскольку при узком разрезе трудно определить, полностью ли разрезаны стенки коронки. При повторном протезировании на 43 зуб была сделана комбинированная коронка типа Мате.
Подобные поломки мы наблюдали в начале внедрения импластрукции, когда применяли паяные протезы. После внедрения беспаечной технологии по Бусыгину поломки протезов стали реже. Как видно из табл. 12,8 из 311 СИ были удалены в связи с поломкой протезов и несвоевременным обращением больных к врачу. Необходимо подчеркнуть, что при СИ имеется большая промежуточная протезная высота и как следствие сильное рычагообразное плечо. Любые нарушения в АПИК-системе быстро приводят к ее разрушению, поэтому применение окклюзинных накладок надо считать обязательным. Необходимо также ориентироваться на изготовление цельнолитых коронок типа Мате или Реброва с лазерной сваркой. Откладывание протезирования также следует признать ошибкой.
При импластрукции, как правило, восстанавливаются большое количество зубных единиц и окклюзионная кривая, повышается прикус. Неточности могут вызвать перегрузку окружающей имплантат кости и патологию височно-нижнечелюстного сустава. С* другой стороны, все имплантируемые конструкции действуют в основном по принципу давления на окружающие ткани. Между тем в естественных зубах имеют место фаза давления и фаза растяжения. Отсутствие фазы самостимуляции костной ткани после имплантации ограничивает срок службы таких зубов. Конструкция протеза в АПИК- системе должна обеспечивать максимальный жевательный эффект. В связи с этим большое значение приобретают работы И. С. Рубинова, посвященные физиологическим закономерностям в жевательной системе. Актуальны также клинико-лабораторные исследования И. М. Стрекаловой (1957) по применению зубов «Са- зур», дающих наилучший жевательный эффект.
Решая вопросы моделирования жевательной поверхности протезов, мы убедились, что шаблонный подход неприемлем. АПИК-система является индивидуальной и многофакторной. Отсутствие четкого представления о ее функционировании в меняющейся ситуации может привести к разрушению протезов. Вопрос о том, какой должна быть жевательная поверхность мостовидных протезов, решается индивидуально. Использование мостовидных протезов с жевательной поверхностью типа «Сазур», состоящих из двух материалов с разной степенью твердости, позволяет получить самозатачиваю- щую поверхность. Большая жевательная эффективность
позволяет измельчать пишу при меньших нагрузках имплантатов на окружающую кость и усталости мышц. Другим важным свойством зубов «Сазур» является возможность более легкого саморегулирования жевательной поверхности при изменении ситуации в полости рта. Таким образом, несколько сглаживаются травмирующие моменты и устраняется перегрузка имплантата. По нашему мнению, решение проблем самостимуляции, самозатачивания и саморегулирования в АПИК-системе позволит достичь хороших отдаленных результатов зубного протезирования.