Глава 56. Изготовление бюгельных протезов усложненных конструкций


Усложненные конструкции включают в себя цельнолитой каркас, в котором может быть различное число основных и дополнительных элементов. Существует два метода изготовления цельнолитых каркасов:
  1. отливка каркаса производится с предварительным снятием восковой композиции с модели или освобождением композиции после растворения модели;
  2. восковая композиция моделируется на огнеупорной модели, а воск заменяется на сплав без снятия его с модели.

В последнее время предпочтение отдают второму методу.
После обследования полости рта и диагностики врач получает оттиски.
Техник отливает модель из высокопрочного гипса или делает ее комбинированной.
Усложненные конструкции бюгельных протезов требуют изучения моделей в параллелометре. Параллелометрию должны уметь проводить врач и техник. Она включает в себя определение пути введения протеза в полость рта, определение места расположения дуги и седел, определение расположения частей кламмеров и глубины поднутрений. С помощью параллелометрии на каждом опорном зубе надо найти участки, на которые можно было бы уложить и опорные, и удерживающие части кламмеров.
Существует несколько методик параллелометрии.
По одной из них отлитую модель устанавливают на столике прибора и закрепляют винтами. Перемещая модель горизонтально, подводят к грифелю все опорные зубы начиная с самого трудного. Если в горизонтальном положении модели на опорных зубах не выявляются опорные (над межевой линией) и ретенционные (под межевой линией) участки, модель наклоняют и находят межевые линии в новом положении модели. При этом наклон модели выбирают произвольно (рис. 99).

Рис. 99. Параллелометрия - положение модели для выбора пути наложения протеза: а - вертикальное; б - задний наклон; в - передний наклон; г-левый наклон; д - правый наклон
Новак предлагает целенаправленную, а не произвольную установку модели на столике прибора. По этой методике наносят каплю расплавленного воска на середину окклюзионной поверхности коронки одного опорного зуба и укрепляют в воске проволочку, показывающую продольную ось зуба. Линию длинной оси выносят на боковую поверхность модели. Таким же образом поступают и со вторым опорным зу-
бом. Две вертикальные линии соединяют двумя параллельными горизонтальными и делят последние пополам. Через точки деления проводят среднюю линию на боковой поверхности в мезиодистальном направлении. Затем устанавливают проволочки по осям других опорных зубов, выносят линии вертикальных осей на заднюю поверхность модели, также соединяют параллельными горизонтальными линиями, делят их пополам и получают среднюю опорных зубов в щечноязычном направлении. Согласно двум средним, обозначенным на боковой и задней поверхности фиксируют проволоку в центре модели. Модель приближают к отвесному стержню прибора, добиваясь строгой параллельности проволоки в центре модели стержню прибора. Модель закрепляют винтом, стараясь не сдвинуть. Стержень прибора заменяют на грифель, которым очерчивают наибольшую выпуклость (межевую линию) на каждом опорном зубе.
По методике Центрального научно-исследовательского института стоматологии (ЦНИИС) сначала определяют кламмерную линию. После этого по середине вестибулярной поверхности двух основных опорных зубов отмечают оси зубов, продолжая линии на боковую и заднюю поверхности модели. Устанавливают модель на подставку столика прибора и подводят ее к стержню так, чтобы совместить ось одного из опорных зубов с указательным стержнем параллелометра. Столик перемещают по основанию прибора так, чтобы совместить верхнюю часть отметки второго зуба с указательным стержнем. На боковой поверхности модели делают отметку по стержню, в результате чего образуется угол между продольными осями двух опорных зубов. Угол делят пополам и наклоняют подставку с моделью до совмещения указательного стержня прибора с проведенной биссектрисой. Так определяется средняя ось двух опорных зубов. Сначала зубы изучают в переднезаднем, потом в поперечном направлении. Указательный стержень заменяют графитовым отметчиком, которым расчерчивают на зубах межевые линии.
Перед извлечением модели в цанговый зажим вновь вставляют указательный стержень и, параллельно ему, на боковых сторонах модели проводят 4 контрольных линии, по которым, при необходимости, можно вновь поставить модель на столик с учетом выверенного наклона.
Зарисовывают контуры каркаса. С помощью воска на каждом опорном зубе по нижней границе кламмера создают ложе, куда впоследствии техник безошибочно будет укладывать восковую композицию кламмера.
Приступают к дублированию модели. Гипсом или моль- дином заполняют все поднутрения в области зубов и альвеолярного отростка, добиваясь такого состояния, чтобы все поверхности модели стали параллельными пути введения протеза. Излишки материала удаляются специальным ножом, вставленным в держатель параллелометра. Стенки цоколя модели также делают параллельными основной оси.
Укладывают необходимые прокладки из бюгельного воска. Модель помещают на 10-15 мин. в холодную воду для удаления воздуха из пор, после чего устанавливают и закрепляют на крышке кюветы для дублирования точно по ее центру. Кювету собирают (рис. 100).
Нарезают кусочками дублирующую массу, укладывают в сосуд с крышкой и на водяной бане доводят до кипения. Сняв сосуд, помешивая охлаждают массу до 46-48°С и равномерной струей заливают в то отверстие кюветы, под которым нет воска. Через 10-15 мин. массу можно охладить в холодильнике (30 мин) или под проточной водой, но так, чтобы вода не попала внутрь кюветы.
Снимают основание кюветы, раздвигают края дублирующей массы и осторожно вынимают модель из формы. В самую возвышенную часть эластичной формы устанавливают воронку, которая впоследствии создаст главный литниковый канал и приступают к замешиванию огнеупорной массы, взятой строго по инструкции. Нельзя пользоваться огнеупорной массой, взятой из другого комплекта, по отношению к дублирующей массе. Форму заполняют на вибростолике. Через один час дублирующую массу разрезают и отделяют кусочками от модели. Модель ставят в сушильный шкаф, разогретый до 200°С и сушат 30-40 мин. Теплую модель серовато- красного цвета погружают на 1 минуту в пчелиный воск, па- . гретый до 150°С для закрепления и придания ей гладкости. Модель приобретает коричневый цвет. После ее охлаждения приступают к моделировке каркаса.

Рис. 100. Дублирование модели
Моделировку производят вплотную к модели, т.к. все изоляционные прокладки были сделаны перед дублированием. Восковую композицию можно создать нанесением расплавленного воска на модель, сборкой восковых заготовок и изготовлением заготовок с помощью восковой матрицы "Формо- дент" с последующим монтажом их на модели. При моделировке на месте перехода дуги в седловидные части создают ровные выступы-ограничители, на уровне которых должна заканчиваться пластмасса седел. После сборки тщательно проклеивают места соединения, проверяют восковую композицию на рельефность и приступают к созданию литниковой системы.
Дальнейшую работу по замене воска на металлический сплав проводят по технологии цельнолитых протезов из КХС.
После потемнения сплава, но в горячем состоянии, отливку отделяют от формовочных масс. Остатки облицовки удаляют, отпиливают литники. Каркас обрабатывают. Для этого используют приспособления с рабочей поверхностью повышенной твердости. Обрабатывая каркас, необходимо помнить, что пациент лучше привыкает к рельефному каркасу, нежели к гладкой, однообразной поверхности.
Шлифовку протеза проводят резиновыми эластичными кругами. Протезы из КХС, как уже говорилось, труднее поддаются механической обработке. Лучшие результаты получаются при полировке электролитическим способом.
Отполированный каркас промывают, проверяют его конструкцию в полости рта, снимают оттиск и на гипсовой модели поэтапно заканчивают изготовление протеза.
Отмеченная методика является далеко не единственной. В практике изготовления бюгельных протезов многое зависит от материалов, из которых делается каркас, а также от свойств, состава формовочных масс, привычек специалиста.
Например, использование в качестве формовочных масс комплектов "Силамин" или "Кристосил-2" упрощает методику получения огнеупорной модели и огнеупорной формы: применение в качестве конструкционного материала золотоплатинового сплава не требует предварительной облицовки восковой композиции и термостойких формовочных материалов и т.п.
Основой создания съёмных шин различных конструкций для всего зубного ряда стала шина Эльбрехта, представляющая собой соединение многозвеньевых кламмеров с окклюзионными накладками в боковых участках. В настоящее время существует несколько модификаций шины. Их условно можно разделить на три типа:
  1. шина тина непрерывного (опоясывающего по Оксма- ну) кламмера;
  2. шина-каппа;
  3. единая шина для всего зубного ряда (рис. 101)


  4. Рис. 101(1). Съемные шинирующие конструкции


Рис. 101(2). Съемные шинирующие конструкции
Шина типа непрерывного кламмера представляет собой цепь плеч, заключающих зубы в замкнутый блок. С вестибулярной стороны звенья шины располагаются между экватором и шейкой каждого зуба, с оральной - выше зубных бу-
горков. Такое расположение обеспечивает наилучший эстетический эффект, надёжную фиксацию протеза. Звенья могут быть заменены когтевидными отростками, для которых на режущих краях, по контактной поверхности зубов создают ступеньки глубиной 1,0-1,5 мм.
Шпренг превратил узкий непрерывный кламмер в шинирующую полоску, увеличив ширину звеньев. Такая шина перекрывает язычные и режущие поверхности передних зубов и премоляров. Фиксация самой шины обеспечивается с помощью опорно-удерживающих кламмеров. При пользовании такой шиной возможно постепенное выталкивание зубов.
Чтобы этого не происходило Ван-Тиль перевёл часть металлической пластинки с режущей поверхности на вестибулярную, что значительно улучшило фиксацию и предотвратило выталкивание зубов. Но в результате этого потребовалось препарирование части вестибулярной поверхности зубов, а шина стала менее эстетичной.
Количество отдельных элементов, их расположение на зубах, включение в конструкцию дуги, восстановление зубного ряда при его дефектах, вид стабилизации определяются конкретной клинической картиной.
Все съемные шины по причине ажурности отдельных элементов лучше моделировать и отливать на огнеупорных моделях.
Съемные шины можно применять для предупреждения функциональной перегрузки народонта в случаях системного поражения зубов с подвижностью первой степени.
По сравнению с несъемными они меньше нарушают эстетический вид, практически не ухудшают гигиенического состояния полости рта, легко очищаются, но не всегда гарантируют устойчивость зубов, включенных в шину.
В последние годы особенно заметна тенденция сближения частичных съемных протезов с бюгельными конструкциями. Это выражается в увеличении размеров (ширины) дуги, в замене части пластмассового базиса металлом и т.п. Таким образом, многие съемные конструкции, применяемые при частичном отсутствии зубов становится трудно отнести к пластиночным или бюгельным протезам. Особенно это проявляется в зарубежной ортопедической практике.

Источник: Смирнов Б А.. Щербаков А. С., «Зуботехническое дело в стоматологии.» 2002

А так же в разделе «Глава 56. Изготовление бюгельных протезов усложненных конструкций »