Ампутация конечности - операция, охарактеризовать которую однозначно невозможно. С одной стороны, это - простая операция. Ее ход не отличается большим количеством сложностей и при первом рассмотрении кажется крайне простым - как писали немецкие хирурги начала XX века: «Где мягко, режь; где кость, пили; а брызнет кровь - перевяжи сосуд». Именно поэтому нередко ампутации поручаются молодым хирургам, а они, выполняя их, соревнуются в скорости выполнения. В то же время каждый этап ампутации имеет большое количество вариантов, тонкостей, ошибка в каждой из которых ставит под сомнение основную цель операции - состоятельность культи и ее пригодность для последующего протезирования. Работа с тканями конечности, так или иначе измененными патологически, требует филигранной хирургической техники, крайпе бережпого отношения к тканям. Во многом именно от качества хирургической техники и соблюдения «мелочей» в ходе операции зависит ее исход, а иногда и жизнь пациента. Все это заставляет нас относиться к ампутации как к операции сложной.
С одной стороны, ампутация является ярким примером операции уносящей. В результате ее человек утрачивает конечность, становится инвалидом. Однако та же ампутация является и пластической операцией, так как в результате ее вместо исчезнувшей конечности появляется новый орган - ампутационная культя, на который будут возложены новые крайне важные задачи.
Ампутация вполне может быть отнесена к общехирургическим операциям. Она не требует особо сложных инструментов или специальных навыков. Большинство ампутаций конечностей выполняется в условиях гнойных хирургических отделений (resp. отделений септической хирургии). В то же время ампутация является операцией ортопедической, в ее ходе формируется костный
опил, он укрывается с привлечением иногда кости, надкостницы, мышц, фасциальных листков. Учитывается тяга мышц, перераспределение тяжести на сегментах конечности. Ампутация может считаться и ангиохирургической операцией, так как в ходе ее приходится работать с крупной артерией и веной. В некоторых случаях ампутация сопровождается тромбинтимэктомией из перевязываемой артерии, что улучшает коллатеральное кровообращение в культе. Наконец, ампутацию можно считать нейрохирургической операцией - ее немаловажным моментом является обработка нервов.
Как следует из перечисления показаний (см. ниже), ампутация чаще всего выполняется по жизненным показаниям. Как писал
В.А. Оппель, «ампутация выполняется как крайняя мера для спасения жизни больного, когда все шансы спасения конечности исчерпаны». Однако этим тезисом иногда прикрывают нежелание бороться за конечность до конца, применять новые, современные способы лечения. К сожалению, в некоторых лечебных учреждениях нередки случаи, когда больному с заболеваниями сосудов и критической ишемией конечности выставляется диагноз «начинающаяся гангрена конечности», сам по себе абсурдный, и больной направляется на ампутацию вместо госпитализации в специализированное ангиохирургическое отделение. Несмотря на известный тезис о необходимости снижении затрат на здравоохранение (госпитализация в ангиохирургическое отделение дороже госпитализации в общехирургическое примерно в три раза, в три раза дольше и пребывание больного на койке), в данном случае экономия денежных средств происходит за счет жизни больного и ее качества. По данным ВОЗ порядка 30-50% ампутаций, выполняемых во всем мире, можно было не выполнять, если бы больному оказывалось своевременное и полноценное лечение. С другой стороны, известны случаи, когда желание врача сохранить конечность во что бы то ни стало, конечность явно непригодную для последующей жиз-
4
ни, приводило к тому, что конечность оставалась при больном, но погибшем, либо она оставалась при живом больном источником непрекращающихся страданий.
Ампутация нередко действительно спасает жизнь. Но она сама по себе является операцией очень тяжёлой для больного. После ампутации изменяется системная гемодинамика. Сердце, ранее осуществлявшее перфузию четырех конечностей, теперь вынуждено направлять кровь в препятствие - перевязанный сосуд. Резко увеличивая постнагрузку на сердце, ампутация нередко становится фактором развития сердечных осложнений. После ампутации меняется и физика человеческого тела. Исчезает конечность, меняется расположение центра тяжести тела, исчезают точки прикрепления ряда мышц. Любое перемещение тела в пространстве становится для больного намного тяжелее физически. С уходящей конечностей больной теряет до 500-1000 мл крови, белок, железо, гемоглобин. Поэтому, ампутация - операция, приносящая помимо пользы всегда значительный вред больному.
Двойственность, неопределенность характеристик ампутаций заставляет нас относиться к ней крайне внимательно, скрупулезно. Это - одна из операций, где задача врача ощутить тонкую грань между вредом и пользой, необходимым и желаемым и, балансируя на ней, выработать единственно точную тактику, которая максимально обеспечит и безопасность больного и максимально сохранит качество его жизни после операции. Впрочем, именпо в этом и состоит основная задача нашей врачебной профессии.