Изготовление функционально полноценного зубного протеза сопряжено с соблюдением множества
индивидуальных особенностей зубочелюстно-лицевой системы человека. Для работы зубной техник должен иметь определенные ориентиры. От врача он получает оттиски зубных рядов и шаблоны, регистрирующие центральную окклюзию. Каким образом, имея столь скудную информацию, техник может воссоздать индивидуальные особенности зубных рядов с учетом всевозможных движений нижней челюсти? Для этого было изобретено и предложено множество различных аппаратов и приспособлений.
Самым примитивным аппаратом, на сегодняшний день, является окклюдатор, который фиксирует модели в положении центральной окклюзии (рис. 104). Окклюдатор состоит из двух рам (имитирующих верхнюю и нижнюю челюсти) и шарнирного соединения, позволяющего раскрывать их только в вертикальной плоскости.
Окклюдатор – это прибор, позволяющий имитировать вертикальные движения нижней челюсти.
Таким образом, при изготовлении протеза с использованием этого приспособления, зубной техник может учесть окклюзионные контакты только в положении центральной окклюзии.
Для имитации боковых и передних движений нижней челюсти окклюдатор был усовершенствован. Шарнирное соединение трансформировалось в суставной механизм, который приобрел возможность перемещать рамы относительно друг друга. Для этого он снабжен наклонными плоскостями, имитирующими наклон суставного пути. Конечно, это значительно лучше, чем ничего, однако с полостью рта пациента не имеет ничего общего.
Для более точного воспроизведения движений нижней челюсти возникла необходимость в более глубоких усовершенствованиях как суставного механизма, так и рам окклюдатора. В результате был изобретен артикулятор (рис. 105).
Артикулятор – это прибор, позволяющий имитировать всевозможные движения нижней челюсти.
Важной особенностью артикулятора является приближенное к истинному расстояние между суставными головками и длина рамы. Таким образом, соблюдается основополагающий параметр всей биомеханики зубочелюстно-лицевой системы человека – треугольник Бонвилля. Треугольник Бонвилля - это равнобедренный треугольник с основанием между головками височно-нижнечелюстного сустава и вершиной в межрезцовой точке верхней челюсти.
Немаловажным отличием является то, что артику-ляторы учитывают особенности суставного хода. Дело в том, что скат суставного бугорка имеет некоторую выпуклость, что находит отражение в суставных механизмах большинства артикуляторов.
По возможностям настройки на индивидуальные особенности пациента, артикуляторы можно разделить на среднеанатомические, полурегулируемые и полностью регулируемые.
Среднеанатомические артикуляторы имеют настройку углов наклона сагиттального суставного пути, сагиттального резцового пути, углов Беннета, расстояния между головками сустава по среднеанатомическим данным. Фиксация моделей в межрамном пространстве происходит посредством фундаментных весов (балансира), что позволяет соблюсти среднее расстояние от межрезцовой точки до суставного механизма, а также плоскость расположения модели, параллельную раме артикулятора.
На сегодняшний день применяются два принципа расположения моделей в межрамном пространстве артикулятора.
I. Окклюзионная плоскость параллельна линии, проведенной от козелка уха до субназальной точки, которая называется Камперовской горизонталью. Плоскость, проходящая через Камперовскую горизонталь и параллельная окклюзионной плоскости, называется Камперовской плоскостью. Большинство артикуляторов европейского производства сориентированы на эту плоскость. То есть при фиксации моделей зубных рядов окклюзионная плоскость располагается параллельно верхней раме артикулятора (рис. 106).
II. Фиксация моделей по горизонтали, которая параллельна линии, соединяющей козелок уха с нижним краем глазницы, и называется Франкфуртской. В этом случае модель будет располагаться с наклоном переднего участка в 10° относительно рамы (рис. 107).
Полурегулируемые артикуляторы позволяют настроить основные функции на индивидуальные параметры.
Для регистрации индивидуальных параметров зубочелюстно-лицевой системы пациента существует несколько методов. Самым простым из них является метод окклюзионных регистратов, когда помимо центральной окклюзии, фиксируют крайнюю правую, крайнюю левую и переднюю окклюзии. По этим параметрам можно настроить углы Беннета и угол сагиттального суставного пути. После проведения серии экспериментов выяснилось, что угол Беннета справа и слева не симметричны, а угол сагиттального суставного пути часто отличается от среднеанатомического значения в 33°. Как известно, угол наклона суставного бугорка колеблется от 5° до 70°, т. е. бугорок может быть или очень плоским, или очень крутым. Таким образом, во многих случаях возможна ошибка в ту или иную сторону на 20-25°, что обязательно отразится на качестве проведенного ортопедического лечения, понижая функциональную ценность протеза.
Для фиксации моделей в межрамном пространстве артикулятора идентично расположению верхней челюсти относительно височно-нижнечелюстного сустава _была сконструирована лицевая дуга.
Лицевая дуга может быть сориентирована на камперовскую (рис. 108) или франкфуртскую (рис. 109) горизонтали. То есть рамка дуги будет параллельна той или иной плоскости. Аппарат фиксируется на лице пациента следующим образом: ушные упоры устанавливаются в слуховой проход, носовой упор плотно прижимается к переносице. Далее на дуге крепится переходное устройство с прикусной вилочкой. Прикусная вилочка плотно прижимается к зубному ряду, и ее положение фиксируется крепежными винтами.
Затем лицевая дуга снимается с пациента и передается в лабораторию. После закрепления всей конструкции в артикуляторе на прикусную вилочку устанавливают гипсовую модель верхнего зубного ряда и фиксируют ее к раме артикулятора (рис. 110).
Таким образом передается истинное положение зубного ряда в пространстве черепа, сохраняя расстояние между резцовой точкой и головками сустава, а также возможные наклоны в ту или иную сторону.
В большинстве случаев зубной ряд располагается не параллельно раме артикулятора. Это лишний раз доказывает необходимость применения регулируемых (настраиваемых) артикуляторов даже при возмещении небольших дефектов зубных рядов.
Полностью регулируемые артикуляторы дают возможность индивидуального воспроизведения всех движений нижней челюсти. Помимо перечисленных выше, настраиваются начальный суставной сдвиг, расстояние между головками сустава, ретрузия (движение челюсти назад), Shift-угол. Для получения всех этих данных используются разные приборы и приспособления: функциограф, аппарат определения центрального соотношения челюстей (АОЦО-1), аксиограф.
Функциограф – устройство графической записи движений нижней челюсти в горизонтальной плоскости.
Состоит из двух металлических пластин и упорного штифта, закрепленного на одной из них. Для плотной фиксации на зубных рядах или беззубых челюстях изготавливаются индивидуальные ложки. В ложку верхней челюсти монтируется пластина с упорным штифтом, в ложку нижней челюсти - ответная гладкая пластина. После фиксации этой системы в полости рта, пациента просят совершить несколько движений вправо, влево, вперед, назад. Место пересечения линий, получившихся на нижней пластине, будет являться положением центрального соотношения челюстей. Положение центральной окклюзии будет находиться на 1 мм дистальнее. На получившемся рисунке достаточно четко виден Готический угол, углы Беннета, длина протрузионного пути (рис. 111). Используя полученные данные, можно настроить артикулятор на индивидуальную функцию (рис. 112). АОЦО-1 – аппарат определения центрального соотношения челюстей устроен по такому же принципу, что и функциограф (рис. 113). Отличие заключается в том, что в упорный штифт вмонтирован датчик давления. После ряда экспериментов выяснилось, что максимальная сила сжатия челюстей развивается только в положении центральной окклюзии. Таким образом, прибор с успехом применяется в случаях потери высоты нижнего отдела лица, то есть при полной адентии и в сложных случаях частичной адентии.
Аксиограф – аппарат графической записи движений нижней челюсти во всех плоскостях.
Аксиограф фиксируется на лице так же как лицевая дуга, а регистрирующий датчик закрепляется на нижней челюсти (рис. 114). Аппарат дает максимально точные данные, которые используются для настройки артикулятора. Безусловно, этот метод настройки артикулятора достаточно трудоемок, однако при соблюдении всей технологической цепочки изготовления протеза, включая клинические и лабораторные этапы, дает хорошие результаты.
Жевательная система вследствие своего сложного трехмерного пространственного движения является самой сложной подвижной системой человеческого тела. При больших дефектах этой системы необходимо функционально ориентированное лечение. Так как предпринимаемые шаги лечения большей частью не могут проводиться в ротовой полости, возникает необходимость симуляции движений нижней челюсти не только в кабинете зубного врача, но и в зуботехнической лаборатории. Артикуляторы и соответствующие измерительные системы - необходимые средства для снятия и передачи анатомических соотношений и размеров. Они являются основой функционального лечения.
Достаточно часто встречаются сложные клинические ситуации, характеризующиеся резкой или полной атрофией альвеолярных отростков, асимметрией строения и функции височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц. В этих случаях, когда сложно получить даже хорошую фиксацию протеза, добиться успеха при протезировании возможно, лишь создавая индивидуальную выраженность окклюзионных кривых, придавая им индивидуальную асимметричность, являющуюся отображением строения жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава. Применение индивидуального артикулятора в совокупности с внутриротовым методом записи индивидуальных окклюзионных кривых позволяет решать эти сложные клинические задачи.