ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛИ
Все известные сегодня лекарственные вещества купируют боль на различных уровнях нервной системы: рецепторном, проводниковом, ядерном. До настоящего времени лекарственное обезболивание является наиболее распространенным.
В зависимости от преимущественного уровня воздействия они могут быть разделены следующим образом.
В целях общего обезболивания в современной анестезиологии используются многочисленные средства для ингаляционного (эфир, фторотан, метоксифлуран трихлорэти тен, закись азота, циклопропан) и неингаляционного (гексенал, ти- опентал-натрий, ГОМК, кетамин, мидазолам, сомбревин, ви- андрил, раденаркон) наркоза.
Общим механизмом воздействия этих средств является подавление восходящего активирующего влияния ретикулярной формации на кору головного мозга и снижение тем самым ноцицептивной афферентации.
К группе веществ общего обезболивания, не дающих выключения сознания, относятся анальгетики наркотического (морфин, фентанил, промедол, дипидолор, валорон, го- лифорт, морадол, лексир, фортал, трамал, пропирам, про- фадол, бупреморфин) и ненаркотическо^о действия (анальгин, валорон, бензофурокаин, кетолор).
Наркотические анальгетики оказывают выраженное угнетающее действие на ЦНС (детям они не назначаются). По своему действию, т.е. маркеру связи с опиатными рецепторами среди них выделяют агонисты и частичные агонисты.
Наркотические агонисты. Стимулируют эндогенную (опиатную) систему подавления боли. Типичным представителем является морфин (служи'!’ стандартом, с которым соотносятся действия всех опиатов). Анальгезия под его влиянием обусловлена торможением освобождения медиатора боли — вещества Р. Кроме того, он активирует биосинтез серотонина.
Однако для лечения болевых синдромов морфин используется крайне редко, за исключением неоперабельных онкологических больных Вводится морфин внутривенно (при приеме внутрь он действует слабо). Анальгезирующий эффект дает
омнопон (пантопон), представляющий собой смесь алкалоидов опия.
К наркотическим анальгетикам относятся и промедол, фентанш Промедол слабее морфина по анальгезирующему действию, но вызывает значительно меньше побочных явлений, действует 3—4 часа. Фентанил же, наоборот, в 100—400 раз эффективнее морфина, но действие его ограничено 20—30 минутами. Одно из главных осложнений при приеме наркотиков — развитие толерантности или синдрома зависимости, которые могут проявляться уже в первые дни введения препарата.
В настоящее время синтезированы частичные наркотические агонисты — средства, обладающие смешанным свойством агонистов и антагонистов опиатных рецепторов. Они бывают морфиноподобными и налорфиноподобными:
Ненаркотические (простые) анальгетики. В механизме действия ненаркотических анальгетиков определенную роль играет влияние на таламические центры, которое приводит к торможению проведения болевых импульсов к коре (Машковский М Д., 1993). Кроме противоболевого они обладают также жаропонижающим действием. Среди них эффективны анальгин, аспирин (аспизол), производные пара- аминофенола (парацетамол, парадол, панадол калпол, па- рамол, дигноцетамол, долипран, калпол, парацет, фебри- цет)
Анальгин (производное пиразолона). Выпускается в таблетках по 0,5 и ампулах по 2 мл 50% раствора. Назначается по 1 /2 таблетки 2—3 раза в цень. Сегодня известны комби
нированные препараты, в которых содержится не только анальгин, но и другие лекарственные вещества, резко усиливающие действие анальгина, а также обладающие спазмолитическим действием. Среди них можно назвать баралгин (максиган, спазмалгон, триган), андипал, беналгин, темпал- гин.
Однако в последнее время во многих странах мира, в частности, в США, Канаде, Англии, анальгин запрещен из-за его токсичности (иногда вызывает тяжелое поражение кроветворной системы). Поэтому появились новые комбинированные препараты обезболивающего и спазмолитического действия. Они отличаются тем, что обезболивающим компонентом препарата является не анальгин, а ибупрофен.
Среди них наиболее популярен новиган (Индия). В его состав кроме ибупрофена входят два спазмолитика периферического и центрального действия, сокращенно кетон и амид. Подобная комбинация оказалась очень удачной — усилился обезболивающий эффект препарата, расширился спектр его действия. Новиган принимается короткими курсами.
Парацетамол и указанные выше аналоги обладают аналь- гетическим и слабым противовоспалительным действием. Выпускается (особенно за рубежом) в виде сиропа, микстур, «шипучих» порошков, капсул, свечей и таблеток. Дозы препарата для перорального введения составляют 15 мг/кг, для ректального введения 20 мг/кг через каждые 4 часа. Обычно дозы для взрослых 0,2—0,4 г на прием 2—3 раза в день. Детям в возрасте от 6 до 12 месяцев назначаются по 0,025—0,05 г; 2—5 лет
Имеются различные комбинации парацетамола, в частности в Корее выпускается препарат Кулпан С, в таблетке которого содержится 0,5 г парацетамола и 0,25 г метионина. В настоящее время наиболее популярны за рубежом комбинации обезболивающих средств группы парацетамола и ибупрофена — ибуклин, ибукомб (ибупрофен — 400 мг, парацетамол — 325 мг). Имеются сообщения о благоприят
ном действии солпадеина (комбинация парацетамола и кодеина).
Такие препараты применяются для местного введения или блокады. Местное введение лекарственных препаратов может быть поверхностным (внутрикожным, подкожным, мышечным) и глубоким (проводниковым, плексусным, паравертеб- ральным, суб- и перидуральным, эпидуральным, паранефраль- ным). В качестве местных анестетиков наиболее часто используется 0,25—0,5% новокаин (прокаин) в сочетании с витаминами В12 и гидрокортизоном (новокаиновые блока цы), а также холинолитики и ган^лиоблокаторы.
Не теряет своего значения использование комбинаций анальгетиков и анестетиков в виде мазевых растираний (мази «Феналгон», «Накофлекс», бутадионовая, инцометациновая И др.).
Анальгезия достигаемся комбинированным применением нейролептиков (аминазин,тизерцин,сонапакс), транквилизаторов (седуксен, тазепам, элениум), антидепрессантов (амитриптиллин, мелипрамин), проти- восудорожных (тегретол, финлепсин, суксилеп, дифе нин). В отношении бели эффект этих препаратов неспецифичен: они тормозят отрицательные эмоции, уменьшают напряженность, особенно в период ожидания боли, изменяют психологическое отношение к ней.
Поскольку этот компонент включает в себя избыточное выделение гистамина в тканях, вегето-сосудистые реакции, ирритацию периферических симпатических образований для
его смягчения или полного купирования целесообразно назна чать антигистаминные (димедрол, бронал, кларитин, супрастин, пиполь |)ен, iавегил, гисталонг), вазоактивные средства (папаверин, никотиновая кислота, эуфиллин, препараты спорыньи), вегетативные гормснизаторы (белласпон, беллатаминал), |}-адрено5локаторы (тразикор, анапрнлин), антисеротониновые (сандомигран, ди- васкан), антикининовые (стугерон, циннаризин, про- дектин).
Особое место сегодня отводится нестероидным противовоспалительным препаратам, обладающим анальгетичес- кими свойствами. Механизм их действия связан с подавлением биосинтеза простагландинов, играющих важную роль в развитии воспаления, болей и повышения температуры. К ним можно отнести ибупрофен (бруфен), ортофен (вольтарен, ре- водин, фелоран), индометацин (индоцид, метиндол), напрок- сен (наликсан, напросин, норитис), пироксикам (ремокси- кам, роксикам, хотемин, телдин), кетопрофен (профенид, кетонил, кнавон), сулиндак (клинорил), хлотазол, наклофен (диклонат), сургам
В настоящее время известны комбинированные препараты, содержащие анальгетики различных групп. В эту группу входят реопирин и пирабутол (в 5 мл раствора содержится 0,75 г натриевой соли бутадиона и 0,75 г амидопирина), ибуклин (содержит ибупрофен — 100 мг, парацетамол 125 мг), ибукомб (ибупрофен 400 мг, парацетамол 325 мг).
Кроме того, к анальгетикам добавляются спазмолитики и ганглиоблокаторы, в результате чего у анальгетиков появляется спазмолитические свойства. Среди них можно назвать баралгин (максиган, сп 1змалгин, триган), новиган (в таблетке содержится кетон 5 мг, амид 0,1 мг и ибупрофен 400 мг), андипал.
Немецкая фирма «Байер» разработала оригинальное болеутоляющие, жаропонижающее, противовоспалительное средство для инъекций под названием аспизол (в одном флаконе содержится 0,5 г ацетилсалициловой и 0,1 г аминоуксусной кислот). Спектр действия аспизола соответствует
спектру действия ацетилсалициловой кислоты. Однако анальгезирующее действие наступает намного быстрее и является более сильным. Более выраженным является также жаропонижающее, противоревматическое и противовоспалительное действие. При внутримышечной и внутривенной инъекции ингибирование агрегации тромбоцитов наступает быстрее (при внутривенном введении примерно через 2 мин). Для детей суточная доза составляет 0,1—0,25 мл/кг готового для инъекций раствора. Эту суточную дозу следует поделить на 2—3 введения. Для взрослых можно вводить одновременно 2 флакона (суточная доза не должна превышать 10 флаконов).
Швейцарская фармацевтическая фирма «Сандоз фарма» выпустила препарат сирдалуд — новое нестероидное противовоспалительное средство. Сирдалуд представляет собой мощный миорелаксант, обладающий спазмолитическими и анальгетическими свойствами (разрывает порочный круг «боль—спазм—боль»), Сирдалуд полезен при болезненных мышечных спазмах (шейный и поясничные мышечные вертебро- генные синдромы, спастичность мышц, обусловленная различными поражениями пирамидного пути). Выпускается в таблетках по 2 и 4 мг. Для снятия болевого мышечного спазма применяют от 2 до 4 мг 3 раза в день.
Хорошим анальгезирующим и одновременно гипотензивным действием обладает клофелин.
По мнению большинства исследователей, бета-эндорфи- ны при введении в мозг в 20 раз активнее морфина. Внутривенные инъекции менее эффективны, чем внутрижелудочко- вые или внутрицистернальные, так как гематоэнцефалический
барьер препятствует проникновению нейропептидов. Особо эффективен киоторфин (этот дипептид выделен учеными Киотского университета и поэтому получил название «киоторфин») — мощный анальгетик, выделенный из головного мозга (сильнее энкефалина).
В зависимости от преимущественного уровня воздействия они могут быть разделены следующим образом.
- Средства общего обезболивания (наркоза или общей анестезии).
В целях общего обезболивания в современной анестезиологии используются многочисленные средства для ингаляционного (эфир, фторотан, метоксифлуран трихлорэти тен, закись азота, циклопропан) и неингаляционного (гексенал, ти- опентал-натрий, ГОМК, кетамин, мидазолам, сомбревин, ви- андрил, раденаркон) наркоза.
Общим механизмом воздействия этих средств является подавление восходящего активирующего влияния ретикулярной формации на кору головного мозга и снижение тем самым ноцицептивной афферентации.
К группе веществ общего обезболивания, не дающих выключения сознания, относятся анальгетики наркотического (морфин, фентанил, промедол, дипидолор, валорон, го- лифорт, морадол, лексир, фортал, трамал, пропирам, про- фадол, бупреморфин) и ненаркотическо^о действия (анальгин, валорон, бензофурокаин, кетолор).
Наркотические анальгетики оказывают выраженное угнетающее действие на ЦНС (детям они не назначаются). По своему действию, т.е. маркеру связи с опиатными рецепторами среди них выделяют агонисты и частичные агонисты.
Наркотические агонисты. Стимулируют эндогенную (опиатную) систему подавления боли. Типичным представителем является морфин (служи'!’ стандартом, с которым соотносятся действия всех опиатов). Анальгезия под его влиянием обусловлена торможением освобождения медиатора боли — вещества Р. Кроме того, он активирует биосинтез серотонина.
Однако для лечения болевых синдромов морфин используется крайне редко, за исключением неоперабельных онкологических больных Вводится морфин внутривенно (при приеме внутрь он действует слабо). Анальгезирующий эффект дает
омнопон (пантопон), представляющий собой смесь алкалоидов опия.
К наркотическим анальгетикам относятся и промедол, фентанш Промедол слабее морфина по анальгезирующему действию, но вызывает значительно меньше побочных явлений, действует 3—4 часа. Фентанил же, наоборот, в 100—400 раз эффективнее морфина, но действие его ограничено 20—30 минутами. Одно из главных осложнений при приеме наркотиков — развитие толерантности или синдрома зависимости, которые могут проявляться уже в первые дни введения препарата.
В настоящее время синтезированы частичные наркотические агонисты — средства, обладающие смешанным свойством агонистов и антагонистов опиатных рецепторов. Они бывают морфиноподобными и налорфиноподобными:
- морфиноподобные пропирам, профадол и беп- ренофин (норфин) — вводятся парентерально и внутрь, действуют сильнее морфина, толерантность и привыкание к ним очень низкие;
- налорфиноподобные агонисты — пентазоцин (лексир, фортрал), нальбуфин (нубаин), буторфанол (мора- дол) — действуют положительно, побочные эффекты выражены меньше. Реже вызывают физическую зависимость (ненаркотические анальгетики).
Ненаркотические (простые) анальгетики. В механизме действия ненаркотических анальгетиков определенную роль играет влияние на таламические центры, которое приводит к торможению проведения болевых импульсов к коре (Машковский М Д., 1993). Кроме противоболевого они обладают также жаропонижающим действием. Среди них эффективны анальгин, аспирин (аспизол), производные пара- аминофенола (парацетамол, парадол, панадол калпол, па- рамол, дигноцетамол, долипран, калпол, парацет, фебри- цет)
Анальгин (производное пиразолона). Выпускается в таблетках по 0,5 и ампулах по 2 мл 50% раствора. Назначается по 1 /2 таблетки 2—3 раза в цень. Сегодня известны комби
нированные препараты, в которых содержится не только анальгин, но и другие лекарственные вещества, резко усиливающие действие анальгина, а также обладающие спазмолитическим действием. Среди них можно назвать баралгин (максиган, спазмалгон, триган), андипал, беналгин, темпал- гин.
Однако в последнее время во многих странах мира, в частности, в США, Канаде, Англии, анальгин запрещен из-за его токсичности (иногда вызывает тяжелое поражение кроветворной системы). Поэтому появились новые комбинированные препараты обезболивающего и спазмолитического действия. Они отличаются тем, что обезболивающим компонентом препарата является не анальгин, а ибупрофен.
Среди них наиболее популярен новиган (Индия). В его состав кроме ибупрофена входят два спазмолитика периферического и центрального действия, сокращенно кетон и амид. Подобная комбинация оказалась очень удачной — усилился обезболивающий эффект препарата, расширился спектр его действия. Новиган принимается короткими курсами.
Парацетамол и указанные выше аналоги обладают аналь- гетическим и слабым противовоспалительным действием. Выпускается (особенно за рубежом) в виде сиропа, микстур, «шипучих» порошков, капсул, свечей и таблеток. Дозы препарата для перорального введения составляют 15 мг/кг, для ректального введения 20 мг/кг через каждые 4 часа. Обычно дозы для взрослых 0,2—0,4 г на прием 2—3 раза в день. Детям в возрасте от 6 до 12 месяцев назначаются по 0,025—0,05 г; 2—5 лет
- по 0,1—0,15; 6—12 лет — по 0,15—0,25 г на прием 2—3 разг. в день.
Имеются различные комбинации парацетамола, в частности в Корее выпускается препарат Кулпан С, в таблетке которого содержится 0,5 г парацетамола и 0,25 г метионина. В настоящее время наиболее популярны за рубежом комбинации обезболивающих средств группы парацетамола и ибупрофена — ибуклин, ибукомб (ибупрофен — 400 мг, парацетамол — 325 мг). Имеются сообщения о благоприят
ном действии солпадеина (комбинация парацетамола и кодеина).
- Средства, преимущественно воздействующие на ал- гогенный источник.
Такие препараты применяются для местного введения или блокады. Местное введение лекарственных препаратов может быть поверхностным (внутрикожным, подкожным, мышечным) и глубоким (проводниковым, плексусным, паравертеб- ральным, суб- и перидуральным, эпидуральным, паранефраль- ным). В качестве местных анестетиков наиболее часто используется 0,25—0,5% новокаин (прокаин) в сочетании с витаминами В12 и гидрокортизоном (новокаиновые блока цы), а также холинолитики и ган^лиоблокаторы.
Не теряет своего значения использование комбинаций анальгетиков и анестетиков в виде мазевых растираний (мази «Феналгон», «Накофлекс», бутадионовая, инцометациновая И др.).
- Средства, преимущественно воздействующие на стволово-подкорковый и корковый уровень восприятия, анализа и модуляции боли.
Анальгезия достигаемся комбинированным применением нейролептиков (аминазин,тизерцин,сонапакс), транквилизаторов (седуксен, тазепам, элениум), антидепрессантов (амитриптиллин, мелипрамин), проти- восудорожных (тегретол, финлепсин, суксилеп, дифе нин). В отношении бели эффект этих препаратов неспецифичен: они тормозят отрицательные эмоции, уменьшают напряженность, особенно в период ожидания боли, изменяют психологическое отношение к ней.
- Средства, воздействующие на вазомоторно-биохимический компонент боли.
Поскольку этот компонент включает в себя избыточное выделение гистамина в тканях, вегето-сосудистые реакции, ирритацию периферических симпатических образований для
его смягчения или полного купирования целесообразно назна чать антигистаминные (димедрол, бронал, кларитин, супрастин, пиполь |)ен, iавегил, гисталонг), вазоактивные средства (папаверин, никотиновая кислота, эуфиллин, препараты спорыньи), вегетативные гормснизаторы (белласпон, беллатаминал), |}-адрено5локаторы (тразикор, анапрнлин), антисеротониновые (сандомигран, ди- васкан), антикининовые (стугерон, циннаризин, про- дектин).
Особое место сегодня отводится нестероидным противовоспалительным препаратам, обладающим анальгетичес- кими свойствами. Механизм их действия связан с подавлением биосинтеза простагландинов, играющих важную роль в развитии воспаления, болей и повышения температуры. К ним можно отнести ибупрофен (бруфен), ортофен (вольтарен, ре- водин, фелоран), индометацин (индоцид, метиндол), напрок- сен (наликсан, напросин, норитис), пироксикам (ремокси- кам, роксикам, хотемин, телдин), кетопрофен (профенид, кетонил, кнавон), сулиндак (клинорил), хлотазол, наклофен (диклонат), сургам
В настоящее время известны комбинированные препараты, содержащие анальгетики различных групп. В эту группу входят реопирин и пирабутол (в 5 мл раствора содержится 0,75 г натриевой соли бутадиона и 0,75 г амидопирина), ибуклин (содержит ибупрофен — 100 мг, парацетамол 125 мг), ибукомб (ибупрофен 400 мг, парацетамол 325 мг).
Кроме того, к анальгетикам добавляются спазмолитики и ганглиоблокаторы, в результате чего у анальгетиков появляется спазмолитические свойства. Среди них можно назвать баралгин (максиган, сп 1змалгин, триган), новиган (в таблетке содержится кетон 5 мг, амид 0,1 мг и ибупрофен 400 мг), андипал.
Немецкая фирма «Байер» разработала оригинальное болеутоляющие, жаропонижающее, противовоспалительное средство для инъекций под названием аспизол (в одном флаконе содержится 0,5 г ацетилсалициловой и 0,1 г аминоуксусной кислот). Спектр действия аспизола соответствует
спектру действия ацетилсалициловой кислоты. Однако анальгезирующее действие наступает намного быстрее и является более сильным. Более выраженным является также жаропонижающее, противоревматическое и противовоспалительное действие. При внутримышечной и внутривенной инъекции ингибирование агрегации тромбоцитов наступает быстрее (при внутривенном введении примерно через 2 мин). Для детей суточная доза составляет 0,1—0,25 мл/кг готового для инъекций раствора. Эту суточную дозу следует поделить на 2—3 введения. Для взрослых можно вводить одновременно 2 флакона (суточная доза не должна превышать 10 флаконов).
Швейцарская фармацевтическая фирма «Сандоз фарма» выпустила препарат сирдалуд — новое нестероидное противовоспалительное средство. Сирдалуд представляет собой мощный миорелаксант, обладающий спазмолитическими и анальгетическими свойствами (разрывает порочный круг «боль—спазм—боль»), Сирдалуд полезен при болезненных мышечных спазмах (шейный и поясничные мышечные вертебро- генные синдромы, спастичность мышц, обусловленная различными поражениями пирамидного пути). Выпускается в таблетках по 2 и 4 мг. Для снятия болевого мышечного спазма применяют от 2 до 4 мг 3 раза в день.
Хорошим анальгезирующим и одновременно гипотензивным действием обладает клофелин.
- Средства, направленные на регуляцию гормональноэндокринных сдвигов и изменений электролитного баланса (например, введение препаратов кальция и выведения калия при гипокальциемии и гиперкалиемии) и стимуляцию опиатоподобной эндорфиновой системы (назначение нейропеп- тидов-регуляторов боли - атьфа- и бета-эндорфины, энке- фалины, киоторфин).
По мнению большинства исследователей, бета-эндорфи- ны при введении в мозг в 20 раз активнее морфина. Внутривенные инъекции менее эффективны, чем внутрижелудочко- вые или внутрицистернальные, так как гематоэнцефалический
барьер препятствует проникновению нейропептидов. Особо эффективен киоторфин (этот дипептид выделен учеными Киотского университета и поэтому получил название «киоторфин») — мощный анальгетик, выделенный из головного мозга (сильнее энкефалина).